LDL cholesterol po infarktu myokardu: cíle sekundární prevence
Pacient po akutním koronárním syndromu (AKS) patří do kategorie velmi vysokého kardiovaskulárního rizika. Snížení LDL-C je jedním z nejúčinnějších opatření sekundární prevence: platí, že čím nižší dosažený LDL-C, tím nižší riziko recidivy, bez zjištěné dolní hranice přínosu.
Výpočet LDL cholesterolu a non-HDL cholesterolu
Vypočítat hladinu LDL cholesterolu na základě celkového cholesterolu, HDL cholesterolu a triglyceridů
LDL cholesterol
Non-HDL cholesterol
Cílové hodnoty LDL-C po AKS
| Situace | Cíl LDL-C | Síla doporučení (ESC/EAS 2019) |
|---|---|---|
| Po AKS (velmi vysoké riziko) | < 1,4 mmol/l a pokles ≥ 50 % od výchozí hodnoty | I |
| Druhá cévní příhoda do 2 let při maximálně tolerovaném statinu | < 1,0 mmol/l (zvážit) | IIb |
Oba požadavky, absolutní cíl i relativní pokles, musí být splněny současně.
Příklad: Výchozí LDL-C 3,6 mmol/l. Pokles o 50 % znamená hodnotu 1,8 mmol/l, ale cíl je < 1,4 mmol/l. Potřebné snížení je tedy přibližně 61 %, čehož samotný statin obvykle nedosáhne.
Postup léčby krok za krokem
- Během hospitalizace: co nejdříve zahájit vysoce intenzivní statin (atorvastatin 40–80 mg nebo rosuvastatin 20–40 mg) bez ohledu na výchozí LDL-C.
- Kontrola za 4–6 týdnů: stanovit LDL-C; pokud není v cíli, přidat ezetimib 10 mg.
- Další kontrola za 4–6 týdnů: při přetrvávajícím nedosažení cíle zvážit PCSK9 inhibitor (evolokumab, alirokumab) podle úhradových kritérií.
- U pacientů, kteří statin užívali již před AKS: doporučení ESC 2023 připouštějí zvážit rovnou kombinaci statinu s ezetimibem již během hospitalizace.
Očekávaný pokles LDL-C podle léčby
| Léčba | Přibližný pokles LDL-C |
|---|---|
| Vysoce intenzivní statin | ~50 % |
| Vysoce intenzivní statin + ezetimib | ~65 % |
| Vysoce intenzivní statin + PCSK9 inhibitor | ~75 % |
| Vysoce intenzivní statin + ezetimib + PCSK9 inhibitor | ~85 % |
Hodnoty vycházejí z ESC/EAS 2019; individuální odpověď se výrazně liší.
Důkazy z klinických studií
- IMPROVE-IT: přidání ezetimibu k simvastatinu po AKS dále snížilo výskyt kardiovaskulárních příhod.
- FOURIER (evolokumab) a ODYSSEY OUTCOMES (alirokumab): PCSK9 inhibitory snížily riziko kardiovaskulárních příhod u pacientů s aterosklerotickým onemocněním, resp. po AKS.
Tyto studie podporují koncept „čím níže, tím lépe" i pod hodnotou 1,8 mmol/l.
Proč je u AKS důležitý přesný LDL-C
Při velmi nízkých hodnotách LDL-C (pod 1,8 mmol/l) Friedewaldův vzorec často podhodnocuje, zejména u pacientů se zvýšenými triglyceridy. Kalkulátor umožňuje ověřit hodnotu a v nejasných případech je vhodné doplnit non-HDL-C (cíl < 2,2 mmol/l) nebo apoB (cíl < 65 mg/dl).
Nejčastější dotazy
Kdy odebrat lipidogram po infarktu? Vstupní hodnotu je vhodné zjistit co nejdříve při přijetí. LDL-C v prvních dnech AKS může být přechodně snížen, proto se efekt léčby hodnotí až při kontrole za 4–6 týdnů.
Je LDL-C 0,8 mmol/l na kombinované léčbě bezpečný? Studie s PCSK9 inhibitory neprokázaly zvýšení nežádoucích účinků ani při velmi nízkých hodnotách LDL-C. Léčbu není důvod redukovat jen kvůli nízké hodnotě.
Zdroje
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188.
- Byrne RA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826.
- Cannon CP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387–2397.
- Schwartz GG, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097–2107.
