NRS 2002 u chirurgických pacientů – předoperační příprava

Podvýživa před operací zvyšuje riziko infekčních komplikací, dehiscence anastomózy, prodloužené hospitalizace i pooperační mortality. NRS 2002 byl vyvinut právě s ohledem na pacienty, u nichž nutriční intervence přináší klinický benefit, a velké břišní operace jsou v něm hodnoceny přímo jako faktor zvyšující nutriční nároky. Včasný skrínink v předoperační ambulanci umožňuje nutriční přípravu naplánovat ještě před přijetím.

Zhodnotit NRS 2002 →

Jak se chirurgický výkon promítá do NRS 2002

Pacient plánovaný k velké břišní operaci tak získává 2 body za závažnost onemocnění. K dosažení NRS ≥ 3 stačí mírná porucha výživy (1 bod) nebo věk ≥ 70 let.

Těžké nutriční riziko podle ESPEN

Doporučení ESPEN pro klinickou výživu v chirurgii definuje těžké nutriční riziko přítomností alespoň jednoho z kritérií:

• Úbytek hmotnosti > 10–15 % za 6 měsíců
• BMI < 18,5 kg/m²
• SGA stupeň C nebo NRS 2002 > 5
• Sérový albumin < 30 g/l (bez známek jaterní nebo renální dysfunkce)

U pacientů s těžkým nutričním rizikem doporučuje ESPEN nutriční přípravu po dobu 7–14 dnů, a to i za cenu odložení výkonu, včetně onkologických operací.

Předoperační nutriční opatření

• Perorální nutriční doplňky (ONS) jako první volba, pokud pacient nedosahuje cílového příjmu běžnou stravou
• Enterální výživa při nedostatečném perorálním příjmu; parenterální jen pokud enterální cestou nelze dosáhnout alespoň 50 % potřeby
• Imunomodulační ONS (arginin, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy) lze zvážit u podvyživených pacientů před velkými onkologickými operacemi
• Zkrácení lačnění: tuhá strava do 6 hodin a čiré tekutiny do 2 hodin před úvodem do anestezie
• Sacharidová příprava perorálním nápojem večer před operací a 2 hodiny před výkonem ke snížení pooperační inzulinové rezistence (s opatrností u diabetiků)

Pooperační fáze

• Časné obnovení perorálního příjmu, u většiny pacientů během několika hodin po výkonu
• Enterální výživa do 24 hodin u pacientů, kteří nemohou časně přijímat stravu perorálně, zejména po velkých výkonech pro nádory hlavy a krku nebo GIT a po těžkém traumatu
• Opakování NRS 2002 v průběhu hospitalizace, typicky jednou týdně
• Pokračování nutriční podpory i po propuštění u pacientů s podvýživou

Praktický příklad

Muž, 66 let, plánovaná resekce tlustého střeva pro karcinom. Úbytek hmotnosti 8 % za 2 měsíce, BMI 21 kg/m², albumin 34 g/l:

• Porucha výživy: úbytek > 5 % za 2 měsíce = 2 body
• Závažnost onemocnění: velká břišní operace = 2 body
• Věk < 70 let = 0 bodů
• NRS 2002 = 4 → nutriční riziko

Kritéria těžkého nutričního rizika ESPEN (úbytek > 10–15 %, BMI < 18,5, NRS > 5, albumin < 30 g/l) splněna nejsou. Indikována je perioperační nutriční podpora, typicky ONS před výkonem i po něm, bez nutnosti odkládat operaci. Pokud by úbytek hmotnosti přesáhl 10–15 % nebo albumin klesl pod 30 g/l, bylo by vhodné zvážit nutriční přípravu 7–14 dnů.

Nejčastější dotazy

Odložení onkologické operace kvůli výživě – není to riskantní? ESPEN doporučuje u těžkého nutričního rizika nutriční přípravu 7–14 dnů i před onkologickými výkony. Krátké odložení je zpravidla onkologicky přijatelné a snižuje riziko komplikací.

Kdy provést NRS 2002 u elektivního pacienta? Ideálně při první předoperační konzultaci, aby zbyl čas na nutriční intervenci, a znovu při přijetí k operaci.

Mají dobře živení pacienti dostávat předoperační výživu? Ne rutinně. Přínos je prokázán hlavně u pacientů v nutričním riziku. Standardem pro všechny je však zkrácené lačnění a principy ERAS.

Zhodnotit NRS 2002 →

Zdroje

• Weimann A, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017;36(3):623–650.
• Weimann A, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021;40(7):4745–4761.
• Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415–421.