NRS 2002 na JIP – nutriční riziko u kriticky nemocných
U kriticky nemocných vede katabolismus k rychlé ztrátě svalové hmoty, která se promítá do delší ventilace, pomalejší rehabilitace a vyšší mortality. NRS 2002 lze na JIP použít, jeho interpretace se však liší od standardního oddělení: každý pacient na JIP s APACHE II > 10 získává 3 body za závažnost onemocnění, a proto téměř všichni pacienti dosáhnou hodnoty NRS ≥ 3. Pro rozlišení skutečně vysokého rizika se používá vyšší práh.
Nutriční rizikový screeningový systém NRS-2002
Detekuje přítomnost a rizika vzniku podvýživy v nemocničním prostředí
Vstupní screening
Interpretace NRS 2002 u kriticky nemocných
| NRS 2002 | Interpretace na JIP |
|---|---|
| 3–4 | nutriční riziko (u většiny pacientů na JIP očekávané) |
| ≥ 5 | vysoké nutriční riziko – prioritní časná a cílená nutriční terapie |
Hranici NRS 2002 ≥ 5 pro vysoké nutriční riziko používají doporučení ASPEN/SCCM z roku 2016, a to jako alternativu k NUTRIC skóre ≥ 5 (verze bez IL-6).
NRS 2002 versus NUTRIC skóre
| Charakteristika | NRS 2002 | NUTRIC (modifikovaný) |
|---|---|---|
| Cílová populace | hospitalizovaní dospělí | kriticky nemocní |
| Nutriční parametry | BMI, úbytek hmotnosti, příjem stravy | žádné přímé nutriční parametry |
| Parametry závažnosti | kategorie onemocnění, APACHE II > 10 | věk, APACHE II, SOFA, počet komorbidit, dny v nemocnici před přijetím na JIP |
| Práh vysokého rizika | ≥ 5 | ≥ 5 |
Doporučení ESPEN pro JIP (2019, aktualizace 2023) konkrétní skríninkový nástroj nepředepisuje. Za rizikové považuje zejména pacienty s pobytem na JIP delším než 48 hodin a pacienty s podvýživou; k hodnocení lze použít NRS 2002, NUTRIC nebo GLIM.
Nutriční terapie podle ESPEN pro JIP
- Perorální příjem, pokud je možný; jinak časná enterální výživa do 48 hodin od přijetí, pokud nejsou kontraindikace
- Odložit enterální výživu při nekontrolovaném šoku, nekontrolované hypoxémii a acidóze, nekontrolovaném krvácení z horní části GIT, střevní ischemii a gastrickém residuu > 500 ml/6 h
- Energie: v časné akutní fázi hypokalorická výživa nepřesahující 70 % energetického výdeje, po 3. dni postupné navýšení na 80–100 % měřeného výdeje
- Nepřímá kalorimetrie k určení energetického výdeje, je-li dostupná
- Bílkoviny: postupně 1,3 g/kg/den
- Parenterální výživa: u pacientů s těžkou podvýživou nebo vysokým rizikem, kde enterální výživa není možná, časně a postupně; doplňková parenterální výživa se zvažuje individuálně při nedostatečné toleranci enterální výživy
Praktický příklad
Muž, 68 let, přijat na JIP pro septický šok, APACHE II 18. BMI 18,0 kg/m², od rodiny zjištěn dlouhodobě špatný celkový stav:
- Porucha výživy: BMI < 18,5 + zhoršený celkový stav = 3 body
- Závažnost onemocnění: JIP, APACHE II > 10 = 3 body
- Věk < 70 let = 0 bodů
- NRS 2002 = 6 → vysoké nutriční riziko
Po stabilizaci oběhu zahájit enterální výživu v nízké dávce, postupně navyšovat a monitorovat fosfáty, draslík a hořčík kvůli riziku refeeding syndromu.
Nejčastější dotazy
Proč nestačí na JIP práh NRS ≥ 3? Protože pacient na JIP s APACHE II > 10 má 3 body již za závažnost onemocnění. Práh ≥ 3 by tak neodlišil pacienty, kteří z intenzivní nutriční terapie profitují nejvíce.
Jak hodnotit příjem stravy u intubovaného pacienta? Údaje o hmotnosti a příjmu před přijetím se získávají od rodiny nebo ze zdravotnické dokumentace. Pokud nejsou dostupné, je hodnocení poruchy výživy méně přesné.
Mám pacientovi s NRS ≥ 5 hned podat plnou dávku výživy? Ne. V časné akutní fázi ESPEN doporučuje postupné navyšování a vyhnout se překrmení. U podvyživených pacientů je navíc nutné myslet na refeeding syndrom.
Zdroje
- Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48–79.
- Singer P, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671–1689.
- McClave SA, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159–211.
