PESI a antikoagulace u plicní embolie
Antikoagulace je základem léčby všech pacientů s akutní plicní embolií (PE). PESI skóre neurčuje volbu antikoagulancia ani délku léčby, ale ovlivňuje místo a intenzitu úvodní fáze: pacienti s nízkým rizikem (PESI I–II) mohou zahájit perorální léčbu ambulantně, zatímco pacienti se středním a vysokým rizikem vyžadují hospitalizaci a často parenterální úvod.
PESI (Index závažnosti plicní embolie)
Predikuje 30denní mortalitu pacientů s plicní embolií
Demografické charakteristiky
Komorbidity
Klinické nálezy
Tři fáze antikoagulační léčby
| Fáze | Trvání | Cíl |
|---|---|---|
| Úvodní | prvních 5–21 dní | zastavení progrese trombu, prevence časné recidivy |
| Hlavní | do 3 měsíců | léčba akutní epizody |
| Prodloužená | po 3 měsících, i neomezeně | sekundární prevence u vyššího rizika recidivy |
Dávkování DOAC u plicní embolie
| Lék | Úvodní fáze | Udržovací dávka |
|---|---|---|
| Apixaban | 10 mg 2× denně 7 dní | 5 mg 2× denně |
| Rivaroxaban | 15 mg 2× denně 21 dní (s jídlem) | 20 mg 1× denně (s jídlem) |
| Edoxaban | nejprve ≥ 5 dní parenterální antikoagulace | 60 mg 1× denně (30 mg při CrCl 30–50 ml/min, hmotnosti ≤ 60 kg nebo souběžném užívání některých inhibitorů P-gp) |
| Dabigatran | nejprve ≥ 5 dní parenterální antikoagulace | 150 mg 2× denně (110 mg 2× denně u vybraných pacientů dle SPC) |
ESC 2019 doporučuje DOAC přednostně před antagonisty vitaminu K u pacientů, kteří jsou k léčbě DOAC vhodní.
Kdy DOAC nevolit
- Těžká renální insuficience (limity dle SPC konkrétního přípravku, obvykle CrCl < 15–30 ml/min)
- Těhotenství a kojení – léčbou volby je LMWH
- Antifosfolipidový syndrom, zejména triple pozitivní – preferován warfarin
- Mechanická srdeční chlopeň
- Významné lékové interakce (silné inhibitory nebo induktory CYP3A4 a P-gp)
- Hemodynamicky nestabilní PE s plánovanou reperfuzí – úvodní antikoagulace UFH
Délka antikoagulace podle ESC 2019
| Situace | Doporučení |
|---|---|
| Všichni pacienti | terapeutická antikoagulace ≥ 3 měsíce |
| První PE s hlavním přechodným rizikovým faktorem (velká operace, trauma) | ukončit po 3 měsících |
| Recidivující VTE bez hlavního přechodného faktoru | neomezeně |
| Antifosfolipidový syndrom | neomezeně (antagonista vitaminu K) |
| První PE bez identifikovatelného rizikového faktoru | zvážit prodlouženou léčbu |
| Perzistentní rizikový faktor (jiný než APS) nebo vedlejší přechodný faktor | zvážit prodlouženou léčbu |
| Aktivní nádorové onemocnění | zvážit prodlouženou léčbu, dokud nádor není vyléčen |
Při prodloužené léčbě lze po 6 měsících zvážit sníženou dávku apixabanu 2,5 mg 2× denně nebo rivaroxabanu 10 mg 1× denně. Rozhodnutí o prodloužení vyžaduje pravidelné přehodnocení rizika krvácení, adherence a preferencí pacienta.
Praktický příklad
Žena, 58 let, první neprovokovaná PE, TK 130/80 mmHg, tep 95/min, SpO₂ 95 %, bez komorbidit: PESI = 58 bodů → třída I. Bez dysfunkce pravé komory a s negativním troponinem jde o nízké riziko. Vhodná je ambulantní léčba apixabanem 10 mg 2× denně 7 dní, poté 5 mg 2× denně. Po 3 měsících – vzhledem k absenci rizikového faktoru – zvážit prodlouženou antikoagulaci, případně ve snížené dávce po 6 měsících.
Nejčastější dotazy
Mění se délka antikoagulace podle PESI třídy? Ne. Délka léčby se řídí rizikem recidivy (provokovaná vs. neprovokovaná PE, perzistentní rizikové faktory) a rizikem krvácení, nikoli prognostickou třídou PESI.
Je nutný parenterální úvod u všech pacientů? Ne. Apixaban a rivaroxaban lze zahájit přímo v navýšené úvodní dávce. Edoxaban a dabigatran vyžadují nejméně 5 dní parenterální antikoagulace.
Kdy pacienta po PE znovu posoudit? ESC 2019 doporučuje rutinní klinické zhodnocení 3–6 měsíců po akutní PE, včetně rozhodnutí o délce antikoagulace a pátrání po přetrvávající dušnosti či známkách chronické tromboembolické plicní hypertenze.
Zdroje
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Aujesky D, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041–1046.
- Agnelli G, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369(9):799–808.
- EINSTEIN-PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366(14):1287–1297.
