PESI v algoritmu ESC 2019 pro plicní embolii
Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2019 pro akutní plicní embolii rozdělují pacienty do čtyř kategorií časného rizika úmrtí. Rozhodovací schéma kombinuje hemodynamický stav, klinické skóre PESI nebo sPESI, zobrazení pravé komory a srdeční troponin. PESI v něm slouží k identifikaci hemodynamicky stabilních pacientů s nízkým rizikem.
PESI (Index závažnosti plicní embolie)
Predikuje 30denní mortalitu pacientů s plicní embolií
Demografické charakteristiky
Komorbidity
Klinické nálezy
Čtyři kategorie časného rizika dle ESC 2019
| Riziko | Hemodynamická nestabilita | PESI III–V nebo sPESI ≥ 1 | Dysfunkce PK (TTE/CTPA) | Zvýšený troponin |
|---|---|---|---|---|
| Vysoké | ano | (+) | + | (+) |
| Středně-vysoké | ne | ano | ano | ano |
| Středně-nízké | ne | ano | jedno nebo žádné pozitivní | jedno nebo žádné pozitivní |
| Nízké | ne | ne | volitelné; pokud vyšetřeno, negativní | volitelné; pokud vyšetřeno, negativní |
Důležitá poznámka ESC: pacienti s PESI I–II nebo sPESI 0, kteří mají zvýšené srdeční biomarkery nebo známky dysfunkce pravé komory, se řadí do kategorie středně-nízkého rizika.
Hemodynamická nestabilita (vysoké riziko)
Za vysoce rizikovou se považuje PE s jedním z následujících projevů:
- Srdeční zástava vyžadující kardiopulmonální resuscitaci
- Obstrukční šok: systolický TK < 90 mmHg nebo nutnost vazopresorů k dosažení TK ≥ 90 mmHg navzdory adekvátní náplni, spolu se známkami orgánové hypoperfuze
- Perzistentní hypotenze: systolický TK < 90 mmHg nebo pokles o ≥ 40 mmHg trvající déle než 15 minut, nezpůsobený jinou příčinou (arytmie, hypovolémie, sepse)
U těchto pacientů se PESI k rozhodování nepoužívá – indikována je okamžitá reperfuzní léčba.
Léčba podle kategorie rizika
| Riziko | Doporučený postup |
|---|---|
| Vysoké | UFH, systémová trombolýza; při kontraindikaci nebo selhání chirurgická embolektomie nebo katetrizační léčba |
| Středně-vysoké | antikoagulace (LMWH), monitorace 2–3 dny; záchranná reperfuze při hemodynamickém zhoršení; rutinní primární trombolýza se nedoporučuje |
| Středně-nízké | antikoagulace, hospitalizace, DOAC preferovány |
| Nízké | antikoagulace DOAC, zvážit časné propuštění a ambulantní léčbu |
Praktický příklad
Muž, 72 let, chronické srdeční selhání, tep 112/min, TK 125/80 mmHg, SpO₂ 93 %, bez dalších rizikových nálezů: PESI = 72 (věk) + 10 (muž) + 10 (srdeční selhání) + 20 (tep ≥ 110/min) = 112 bodů → třída IV. Pacient je hemodynamicky stabilní, ale PESI ≥ III jej řadí do středního rizika. Na CTPA je poměr PK/LK 1,2 a troponin je zvýšený → středně-vysoké riziko: hospitalizace s monitorací, parenterální antikoagulace a připravenost k záchranné reperfuzi.
Nejčastější dotazy
Musím u pacienta s PESI I–II vyšetřovat troponin a echokardiografii? Podle ESC 2019 je vyšetření u nízkého klinického rizika volitelné. Pokud je provedeno a je pozitivní, pacient patří do středně-nízkého rizika a ambulantní léčba se obvykle nevolí.
Lze místo PESI použít sPESI? Ano. ESC 2019 považuje PESI třídy III–V a sPESI ≥ 1 za ekvivalentní kritérium středního rizika; sPESI je rychlejší, PESI jemněji rozlišuje uvnitř nízkého rizika.
Může se kategorie rizika během hospitalizace změnit? Ano. Zejména u středně-vysokého rizika je nutné monitorovat známky hemodynamické dekompenzace, které vyžadují záchrannou reperfuzi.
Zdroje
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Aujesky D, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041–1046.
- Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402–1411.
