PESI u seniorů s plicní embolií
Výskyt plicní embolie strmě stoupá s věkem a senioři mají vyšší časnou mortalitu i vyšší riziko krvácení při antikoagulaci. V PESI vstupuje věk přímo jako počet bodů rovný věku v letech, a proto je u starších pacientů výsledek z velké části určen samotným věkem. Pochopení této vlastnosti je důležité pro správnou interpretaci skóre a rozhodnutí o místě léčby.
PESI (Index závažnosti plicní embolie)
Predikuje 30denní mortalitu pacientů s plicní embolií
Demografické charakteristiky
Komorbidity
Klinické nálezy
Věk jako dominantní složka PESI
| Věk | Body za věk | Nejnižší možná třída (bez dalších nálezů, žena) |
|---|---|---|
| ≤ 65 | ≤ 65 | I |
| 66–85 | 66–85 | II |
| 86–105 | 86–105 | III |
Důsledky:
- Pacient ve věku 86 let a více nemůže mít PESI nižší než třídu III, ani když je klinicky zcela stabilní
- U mužů se přičítá dalších 10 bodů, takže muž ve věku 76 let a více je bez jakéhokoli dalšího nálezu již ve třídě III
- Kombinace vyššího věku a jedné komorbidity (např. chronické srdeční selhání +10) snadno posune pacienta do třídy IV
PESI versus sPESI u seniorů
V sPESI dostává pacient 1 bod za věk nad 80 let. Pacient starší 80 let je tedy podle sPESI automaticky v kategorii ≥ 1 (středního rizika), zatímco pacient ve věku 70–80 let bez dalších nálezů má sPESI 0. Obě skóre tak u velmi starých pacientů spolehlivě vylučují kategorii nízkého rizika, ale PESI jemněji odlišuje rozsah přidaných rizikových faktorů.
Klinické příklady
| Pacient | Nálezy | Výpočet PESI | Třída |
|---|---|---|---|
| A | žena 88 let, bez komorbidit, stabilní vitální funkce | 88 | III |
| B | muž 72 let, chronické srdeční selhání, tep 112/min | 72 + 10 + 10 + 20 = 112 | IV |
| C | žena 67 let, aktivní nádor, SpO₂ 88 % | 67 + 30 + 20 = 117 | IV |
| D | muž 81 let, CHOPN, tep 115/min, TK 95/60 mmHg, porucha vědomí | 81 + 10 + 10 + 20 + 30 + 60 = 211 | V |
Pacientka A je příkladem, kdy třída III vyplývá pouze z věku. Podle ESC 2019 následuje hodnocení pravé komory a troponinu; při negativním nálezu jde o středně-nízké riziko s krátkou hospitalizací a zahájením DOAC.
Pacient D splňuje hned několik kritérií vysokého rizika v PESI; při systolickém TK ≥ 90 mmHg není splněna definice hemodynamické nestability, ale pacient vyžaduje intenzivní monitoraci a stratifikaci středně-vysokého rizika.
Specifika antikoagulace u seniorů
- Funkce ledvin: dávkování DOAC podle clearance kreatininu dle Cockcrofta-Gaulta; u seniorů s nízkou hmotností bývá výrazně nižší než eGFR
- Hmotnost a lékové interakce: polyfarmakoterapie zvyšuje riziko interakcí (amiodaron, verapamil, některá antimykotika)
- Riziko pádů samo o sobě není kontraindikací antikoagulace, ale vyžaduje individuální posouzení
- Kognitivní funkce a sociální zázemí jsou klíčové pro bezpečnou ambulantní léčbu
- Redukce dávky apixabanu 2,5 mg 2× denně je u PE určena pro prodlouženou léčbu po 6 měsících, nikoli pro úvodní léčbu – kritéria redukce dávky u fibrilace síní se na léčbu VTE nevztahují
Nejčastější dotazy
Znamená třída III u 88leté pacientky, že musí být hospitalizována? Podle ESC 2019 ano – PESI III a vyšší není kategorií nízkého rizika. Délka hospitalizace však může být krátká, pokud je pacientka stabilní a nemá dysfunkci pravé komory ani zvýšený troponin.
Nepřeceňuje PESI riziko u velmi zdatných seniorů? Věk v PESI odráží vyšší průměrnou 30denní mortalitu starších pacientů. U individuálního zdatného seniora může skóre riziko nadhodnotit; rozhodnutí je vždy nutné doplnit klinickým úsudkem.
Je u seniorů bezpečnější LMWH než DOAC? Obecně ne. DOAC mají ve studiích u starších pacientů srovnatelnou účinnost a nižší nebo srovnatelné riziko velkého krvácení ve srovnání se standardní léčbou. Klíčové je správné dávkování podle funkce ledvin.
Zdroje
- Aujesky D, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041–1046.
- Jiménez D, et al. Simplification of the Pulmonary Embolism Severity Index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383–1389.
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
