PESI skóre a reperfuzní léčba při plicní embolii

Reperfuzní léčba (systémová trombolýza, katétrová trombolýza nebo chirurgická embolektomie) je indikována při hemodynamicky závažné PE. PESI skóre pomáhá identifikovat pacienty se středním rizikem, u nichž se diskutuje eskalace léčby, avšak systémová trombolýza při hemodynamicky stabilní PE přináší vyšší riziko krvácení než benefit.

Vypočítat PESI skóre →

Stratifikace rizika před rozhodnutím o reperfuzi

Indikace reperfuzní léčby dle ESC 2019

Vysoké riziko – hemodynamicky nestabilní PE

Kritéria (alespoň jedno):

• Srdeční zástava (PEA nebo asystolie)
• Obstrukční šok (TAS < 90 mmHg nebo potřeba vazopresorů k dosažení TAS ≥ 90 mmHg navzdory adekvátnímu plnění a známky orgánové hypoperfuze)
• Perzistentní hypotenze (TAS < 90 mmHg nebo pokles TAS ≥ 40 mmHg trvající > 15 min, nezpůsobený arytmií, hypovolemií ani sepsí)

Léčba: Systémová trombolýza (altepláza 100 mg i.v. za 2 hod) jako léčba první linie. Chirurgická embolektomie nebo katétrová léčba při absolutní kontraindikaci trombolýzy nebo selhání.

Střední-vysoké riziko – hemodynamicky stabilní, ale dysfunkce PK

Kritéria: PESI III–V nebo sPESI ≥ 1 + echokardiografická nebo CT dysfunkce pravé komory a zároveň elevace troponinu.

Léčba: Antikoagulace (DOAC nebo LMWH); systémová trombolýza nebo katétrová léčba jen při hemodynamickém zhoršení. Zvýšená monitorace (JIP nebo intermediární care).

Nízké a střední-nízké riziko

Nízké riziko: PESI I–II nebo sPESI = 0 bez dysfunkce PK a bez elevace biomarkerů. Střední-nízké riziko: PESI III–V nebo sPESI ≥ 1 s nejvýše jedním pozitivním nálezem (dysfunkce PK nebo troponin); do této skupiny patří i PESI I–II / sPESI 0 s pozitivním nálezem PK nebo biomarkerů.

Léčba: Antikoagulace (DOAC preferovány). Ambulantní léčba při splnění kritérií.

Systémová trombolýza – kontraindikace

Absolutní kontraindikace

• Anamnéza hemoragické CMP nebo CMP nejasné etiologie
• Ischemická CMP v posledních 6 měsících
• Nádor centrálního nervového systému
• Závažné trauma, operace nebo poranění hlavy v posledních 3 týdnech
• Krvácivá diatéza
• Aktivní krvácení

Relativní kontraindikace

• Transitorní ischemická ataka v posledních 6 měsících
• Perorální antikoagulace
• Těhotenství nebo < 1 týden po porodu
• Závažná hypertenze (TAS > 180 nebo TAD > 110 mmHg)
• Aktivní peptický vřed
• Traumatická resuscitace
• Závažné jaterní onemocnění

Katétrová léčba PE (catheter-directed therapy, CDT)

Alternativa systémové trombolýzy při relativních kontraindikacích nebo hemodynamickém zhoršení při středním-vysokém riziku. Zahrnuje:

• Katétrová fragmentace trombu
• Lokální trombolýza nízkou dávkou alteplázy (přes katétr)
• Perkutánní mechanická trombektomie (FlowTriever, Inari Medical)

Výhoda: nižší dávka trombolytika → nižší riziko krvácení. Nevýhoda: dostupnost specializovaných center.

Nejčastější dotazy

Lze trombolyzovat pacienta s PESI třída IV a bez šoku? Systémová trombolýza u hemodynamicky stabilní PE (PESI III–IV, střední riziko) není standardně doporučena pro nepříznivý poměr rizika krvácení a benefit. Studie PEITHO prokázala redukci hemodynamického zhoršení, ale za cenu signifikantně vyššího intrakraniálního krvácení.

Jak antikoagulovat při aktivní trombolýze? Při systémové altepláze: UFH se podává souběžně (nebo bezprostředně po) altepláze. LMWH ani DOAC se nemají podávat během trombolýzy. Po ukončení alteplázy a normalizaci APTT lze přejít na LMWH nebo DOAC.

Závěrečné sdělení

PESI kalkulátor v Mediately pomáhá strukturovat rozhodnutí o intenzitě léčby PE a je přístupný offline na urgentním příjmu nebo jednotce intenzivní péče.

Otevřít PESI kalkulátor →

Zdroje

• Meyer G et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism (PEITHO). N Engl J Med. 2014
• Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020
• Aujesky D et al. PESI derivation. Am J Respir Crit Care Med. 2005