QTc a antibiotika – makrolidy, fluorochinolony a azoly
Antiinfektiva jsou častou a snadno přehlédnutelnou příčinou polékového prodloužení QT intervalu, protože bývají předepisována krátkodobě a často pacientům, kteří již užívají jiné rizikové léky. Riziko torsade de pointes je v absolutních číslech nízké, ale u rizikových pacientů klinicky významné. Výpočet QTc před zahájením léčby pomáhá zvolit bezpečnější antibiotikum.
Korigovaný QT interval
Upravuje QT interval pro krajní hodnoty srdeční frekvence
QTc
Která antiinfektiva prodlužují QT
| Skupina | Příklady | Poznámka |
|---|---|---|
| Makrolidy | azithromycin, klarithromycin, erythromycin | Klarithromycin a erythromycin navíc inhibují CYP3A4 |
| Fluorochinolony | moxifloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin | Mezi fluorochinolony má největší vliv na QT moxifloxacin |
| Azolová antimykotika | flukonazol, vorikonazol, posakonazol | Přímý účinek na QT i inhibice metabolismu jiných léků |
| Jiná | hydroxychlorochin, pentamidin, bedachilin | Obvykle vyžadují EKG monitoraci |
Kohortová studie Raye a spol. (NEJM 2012) zaznamenala během pětidenní léčby azithromycinem malý, ale statisticky významný vzestup kardiovaskulární mortality ve srovnání s amoxicilinem; absolutní riziko bylo nejvyšší u pacientů s vysokým výchozím kardiovaskulárním rizikem.
Nebezpečné lékové kombinace
- Klarithromycin nebo erythromycin + substráty CYP3A4 prodlužující QT (např. některá antipsychotika, amiodaron, domperidon)
- Flukonazol nebo vorikonazol + methadon, citalopram či haloperidol
- Fluorochinolon + antiarytmikum třídy IA nebo III
- Jakékoli antibiotikum prodlužující QT + diuretikum způsobující hypokalemii
Interakce lze ověřit v modulu lékových interakcí a v SmPC jednotlivých přípravků.
Specifika výpočtu QTc u infekce
Pacienti s infekcí jsou často febrilní a tachykardičtí. Bazettova korekce při vyšší tepové frekvenci QTc nadhodnocuje, Fridericiova korekce je stabilnější.
Příklad: naměřený QT interval 400 ms, tepová frekvence 110/min (RR = 60/110 ≈ 0,545 s):
- Bazett: QTc = 400 / √0,545 ≈ 542 ms
- Fridericia: QTc = 400 / ∛0,545 ≈ 490 ms
Rozdíl přes 50 ms může změnit klinické rozhodnutí. Při výrazné tachykardii je vhodné QTc přepočítat po poklesu teploty a tepové frekvence nebo vycházet z Fridericiovy korekce.
Praktický postup před předepsáním
- Zhodnotit rizikové faktory: ženské pohlaví, vyšší věk, srdeční selhání, bradykardie, hypokalemie, hypomagnezemie, vrozený syndrom dlouhého QT.
- Zkontrolovat současnou medikaci s ohledem na další léky prodlužující QT a inhibitory CYP3A4.
- U rizikových pacientů zajistit vstupní EKG a vypočítat QTc.
- Při QTc nad 500 ms volit antibiotikum bez vlivu na QT (např. betalaktam, pokud to indikace dovoluje).
- Při nutnosti podat rizikové antibiotikum korigovat elektrolyty a zopakovat EKG po několika dnech léčby.
Nejčastější dotazy
Je azithromycin bezpečnější než klarithromycin? Azithromycin prakticky neinhibuje CYP3A4, a proto je zatížen menším počtem farmakokinetických interakcí. Přímý účinek na QT však mají oba makrolidy a u rizikových pacientů je nutná stejná obezřetnost.
Který fluorochinolon zvolit u pacienta s hraničním QTc? Ciprofloxacin má mezi fluorochinolony nejmenší vliv na QT, moxifloxacin největší. Volba však musí vycházet především z mikrobiologické indikace; u pacientů s QTc nad 500 ms je vhodné zvážit antibiotikum z jiné skupiny.
Je nutné EKG před každou léčbou makrolidem? U mladých pacientů bez rizikových faktorů a bez další rizikové medikace se rutinní EKG obvykle neprovádí. U starších, polymorbidních a polymedikovaných pacientů je vstupní EKG s výpočtem QTc vhodné.
