QTc a elektrolyty – hypokalemie, hypomagnezemie a hypokalcemie
Elektrolytová dysbalance je jedním z nejčastějších a přitom nejsnáze ovlivnitelných kofaktorů prodloužení QT intervalu. Hypokalemie a hypomagnezemie zesilují účinek léků blokujících draslíkový kanál IKr a podstatně zvyšují riziko torsade de pointes. Výpočet QTc by proto měl být vždy interpretován spolu s aktuálními hodnotami iontů.
Korigovaný QT interval
Upravuje QT interval pro krajní hodnoty srdeční frekvence
QTc
Jak jednotlivé ionty ovlivňují QT interval
| Porucha | Mechanismus | Typický EKG obraz |
|---|---|---|
| Hypokalemie | Snížení draslíkových repolarizačních proudů, zesílení blokády IKr | Oploštělá vlna T, výrazná vlna U, deprese ST, prodloužení QT (často spíše QU) |
| Hypomagnezemie | Usnadnění časných afterdepolarizací, často provází hypokalemii | Nespecifický, obvykle v kombinaci s obrazem hypokalemie |
| Hypokalcemie | Prodloužení plató fáze akčního potenciálu | Prodloužení úseku ST při normální morfologii vlny T |
| Hyperkalcemie | Zkrácení plató fáze | Zkrácení QT intervalu |
Měření QT při hypokalemii
Při výrazné vlně U je obtížné určit konec vlny T. Doporučuje se měřit QT ve svodu s nejlépe ohraničenou vlnou T a konec vlny T určit metodou tečny (průsečík tečny sestupného ramene vlny T s izoelektrickou linií). Vlnu U oddělenou od vlny T do QT intervalu nezahrnujte. Splývá-li vlna U s vlnou T, uveďte to v popisu EKG, protože QTc může být nadhodnocen i podhodnocen.
Příčiny elektrolytové dysbalance u pacientů s rizikem
- Diuretika (kličková a thiazidová) – nejčastější příčina hypokalemie a hypomagnezemie
- Zvracení, průjem, abúzus laxativ, poruchy příjmu potravy
- Inhibitory protonové pumpy při dlouhodobém užívání (hypomagnezemie)
- Alkoholismus a malnutrice, refeeding syndrom
- Hypoparatyreóza, deficit vitaminu D, akutní pankreatitida (hypokalcemie)
- Léčba inzulinem nebo beta-2 agonisty vedoucí k přesunu draslíku do buněk
Korekce elektrolytů při prodlouženém QTc
- Kalium: u pacientů s prodlouženým QTc nebo užívajících léky prodlužující QT se doporučuje udržovat kalemii v horní části normy. Vědecké stanovisko AHA/ACCF uvádí u pacientů s torsade de pointes cílové hodnoty 4,5–5,0 mmol/l.
- Magnesium: i.v. síran hořečnatý je lékem první volby při torsade de pointes, a to i při normální hladině magnesia. Obvyklá úvodní dávka je 2 g i.v.
- Kalcium: korekce hypokalcemie podle příčiny a závažnosti; současně je vhodné korigovat hypomagnezemii, která hypokalcemii udržuje.
Po korekci iontů je vhodné EKG zopakovat a QTc přepočítat. Normalizace QTc po úpravě elektrolytů podporuje jejich kauzální roli; přetrvávající prodloužení vede k pátrání po dalších příčinách, včetně lékových a vrozených.
Nejčastější dotazy
Proč je hypokalemie tak nebezpečná u pacienta užívajícího léky prodlužující QT? Nízká extracelulární koncentrace draslíku paradoxně snižuje vodivost kanálu IKr a zvyšuje jeho citlivost k blokádě léčivy. Účinky se sčítají, a proto je kombinace hypokalemie s rizikovým lékem jednou z nejčastějších situací předcházejících torsade de pointes.
Mám podat magnesium i při normální magnezemii? Při torsade de pointes ano, protože účinek magnesia nezávisí na jeho sérové hladině. Při samotném prodloužení QTc bez arytmie se suplementace řídí hladinou magnesia a klinickým kontextem.
Za jak dlouho po korekci kalia zopakovat EKG? Obvykle po dosažení cílové kalemie, u hospitalizovaných pacientů často v řádu hodin až dnů. U pacientů s QTc nad 500 ms nebo s arytmií se doporučuje kontinuální monitorace EKG do stabilizace.
Zdroje
- Drew BJ et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the AHA and ACCF. Circulation. 2010;121:1047–1060
- Rautaharju PM et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV. Circulation. 2009;119:e241–e250
- Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med. 2004;350:1013–1022
