QTc interval a riziko torsade de pointes na EKG

Torsade de pointes (TdP) je polymorfní komorová tachykardie vznikající na podkladě prodloužené komorové repolarizace. QTc interval na EKG je klíčovým kvantitativním markerem rizika TdP. Výpočet QTc je proto součástí rutinního hodnocení bezpečnosti farmakoterapie.

Posoudit riziko TdP →

Co je torsade de pointes

Torsade de pointes (francouzsky: „otáčení špiček") je charakterizována:

• Polymorfními QRS komplexy rotujícími kolem izoelektrické linie
• Srdeční frekvencí přibližně 160–250 tepů/min
• Epizodami typicky 5–20 sekund, někdy spontánně ukončenými, jindy přecházejícími do komorové fibrilace
• Typickým výskytem po pauze (pause-dependent TdP) nebo při bradykardii

Prodloužený QTc jako rizikový marker

Riziko TdP stoupá s délkou QTc:

• QTc ≥ 450 ms (muži) / ≥ 460 ms (ženy) až 500 ms: prodloužený QTc, zvýšená pozornost při rizikových lécích
• QTc nad 500 ms nebo nárůst o více než 60 ms oproti výchozí hodnotě: významně zvýšené riziko TdP
• QTc nad 550 ms: velmi vysoké riziko TdP, urgentní přehodnocení medikace

Patofyziologie: Proč QT prodloužení vede k TdP

Prodloužení QT intervalu odráží prodlouženou komorovou repolarizaci, která zvyšuje disperzi repolarizace mezi různými vrstvami myokardu. Tato disperze vytváří podmínky pro triggering (časné afterdepolarizace, EAD) a reentry mechanismus, který zahajuje TdP.

Mechanismus polékového TdP: Většina léků prodlužujících QT interval blokuje IKr kanál (hERG kanál), který je zodpovědný za rychlou složku repolarizačního draslíkového proudu. Blokáda IKr zpomaluje repolarizaci a prodlužuje akční potenciál komorových myocytů.

Kombinované rizikové faktory TdP

Riziko TdP je aditivní při kombinaci:

• QT-prodlužující lék + elektrolytová dysbalance (hypokalemie)
• QT-prodlužující lék + bradykardie nebo AV blok
• Kombinace dvou nebo více QT-prodlužujících léků
• Vrozená predispozice (latentní syndrom dlouhého QT)
• Ženské pohlaví (výrazně vyšší prevalence polékového TdP)

Klinické příznaky a diagnostika TdP

Pacienty s prodlouženým QTc je vhodné edukovat o příznacích:

• Palpitace nebo „flutter" v hrudi
• Přechodná slabost nebo závratě
• Synkopa nebo presynkopa
• V závažných případech: resuscitovaná náhlá srdeční zástava

Nejčastější dotazy

Co je diferenciální diagnóza TdP? TdP je nutno odlišit od ostatních polymorfních komorových tachykardií (PM-VT), zejména komorové fibrilace nebo katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie (CPVT), kde QTc je normální.

Jak se léčí TdP? Akutní epizody TdP: intravenózní síran hořečnatý (MgSO4), korekce hypokalemie, dočasná kardiostimulace při bradykardii. Kauzální léčba: vysazení QT-prodlužujícího léku.

Platí pravidlo „čím delší QTc, tím vyšší riziko" absolutně? Vztah není lineární. Pacienti s vrozeným syndromem dlouhého QT mohou mít TdP i při QTc 470–490 ms. Pacienti s polékovou expozicí mohou tolerovat QTc 520–530 ms bez příhody. Klinický kontext rozhoduje.

Závěrečné sdělení

Kalkulátor QTc v Mediately umožňuje rychlé posouzení rizika TdP přímo při preskripci nebo výdeji léků s potenciálem prodloužení QT intervalu.

Otevřít QTc kalkulátor →

Zdroje

• Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med. 2004
• CredibleMeds QTDrugs List (AZCERT)
• Drew BJ et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the AHA and ACCF. Circulation. 2010;121:1047–1060. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704