QTc v onkologii – monitorování při protinádorové léčbě
Řada moderních protinádorových léčiv, zejména některé inhibitory tyrozinkináz a CDK4/6, může prodlužovat QT interval. Onkologičtí pacienti mají navíc časté kofaktory: zvracení a průjem s elektrolytovou dysbalancí, podpůrnou léčbu antiemetiky, antibiotiky a azoly. Kardioonkologická doporučení ESC z roku 2022 proto zařazují výpočet QTc do vstupního i průběžného hodnocení.
Korigovaný QT interval
Upravuje QT interval pro krajní hodnoty srdeční frekvence
QTc
Proč Fridericia, a ne Bazett
Doporučení ESC 2022 pro kardioonkologii preferují u onkologických pacientů Fridericiovu korekci (QTcF = QT/∛RR, RR v sekundách). Onkologičtí pacienti bývají často tachykardičtí (anémie, infekce, dehydratace, bolest) a Bazettova korekce (QT/√RR) by při vyšší tepové frekvenci QTc nadhodnocovala. To by mohlo vést ke zbytečnému přerušení účinné protinádorové léčby.
Protinádorová léčiva s rizikem prodloužení QT
| Skupina | Příklady |
|---|---|
| Arsenové sloučeniny | oxid arsenitý |
| Inhibitory tyrozinkináz | vandetanib, nilotinib, některé další TKI |
| Inhibitory CDK4/6 | ribociklib |
| Jiné | některé inhibitory histondeacetyláz, podpůrná léčba (ondansetron, azoly, fluorochinolony) |
U ribociklibu SmPC vyžaduje EKG před zahájením léčby a opakovaně v prvních týdnech léčby. Rozsah a frekvenci monitorace je vždy nutné ověřit v SmPC konkrétního přípravku.
Interpretace QTcF během protinádorové léčby
| QTcF | Doporučený postup (podle ESC 2022) |
|---|---|
| Normální hodnoty (< 450 ms muži, < 460 ms ženy) | Pokračovat v léčbě, monitorace dle SmPC |
| 450/460–480 ms | Mírné prodloužení: pokračovat, korigovat kofaktory, kontrolní EKG |
| 480–500 ms | Korekce elektrolytů, omezení dalších léků prodlužujících QT, častější kontroly EKG |
| ≥ 500 ms | Dočasně přerušit lék prodlužující QT, korigovat příčiny, konzultovat kardioonkologa; opětovné zahájení (případně ve snížené dávce) až po poklesu QTcF |
| Torsade de pointes, komorová tachykardie nebo synkopa | Trvalé ukončení rizikového léku bývá nutné, akutní léčba arytmie |
Nárůst QTcF o více než 60 ms oproti vstupní hodnotě je signálem ke zvýšené obezřetnosti, sám o sobě však při QTcF pod 500 ms nemusí znamenat přerušení léčby.
Vstupní hodnocení před zahájením léčby
- 12svodové EKG s výpočtem QTcF
- Kalium, magnesium a kalcium, případně jejich korekce
- Revize všech současně užívaných léků včetně podpůrné léčby
- Anamnéza synkop, strukturálního onemocnění srdce a vrozeného syndromu dlouhého QT
- Zhodnocení rizika zvracení a průjmů během léčby
Nejčastější dotazy
Znamená prodloužení QTc automaticky ukončení onkologické léčby? Ne. Doporučení ESC 2022 zdůrazňují, že neindikované přerušení účinné protinádorové léčby může pacienta poškodit víc než samotné prodloužení QT. Při QTcF pod 500 ms se obvykle pokračuje s korekcí kofaktorů a častějším EKG; o přerušení se rozhoduje při QTcF ≥ 500 ms nebo při arytmii.
Je nutné vysadit ondansetron u pacienta s hraničním QTc? Ondansetron má dávkově závislý vliv na QT. U pacientů s prodlouženým QTc je vhodné zvážit nižší dávku, perorální podání nebo antiemetikum s nižším rizikem a vždy korigovat elektrolyty.
Kdo má monitoraci QTc provádět – onkolog, nebo kardiolog? Vstupní a kontrolní EKG obvykle zajišťuje onkologické pracoviště. Při QTcF nad 480 ms, symptomech nebo rozhodování o přerušení léčby je vhodná konzultace kardiologa nebo kardioonkologické ambulance.
