Antikoagulace po stratifikaci sPESI – volba léku a délka léčby PE
Stratifikace rizika plicní embolie (PE) pomocí sPESI, hodnocení pravé komory a troponinu neurčuje jen místo léčby, ale také volbu úvodního antikoagulancia. U vysoce rizikových pacientů, kteří mohou potřebovat reperfuzi, se postupuje jinak než u stabilních pacientů s nízkým rizikem. Délka léčby se pak odvíjí především od přítomnosti a povahy rizikových faktorů PE.
sPESI (Simplified PESI)
Predikuje 30denní mortalitu pacientů s plicní embolií pomocí 6 klinických kritérií
Úvodní antikoagulace podle rizikové kategorie
| Kategorie rizika (ESC 2019) | Úvodní antikoagulace | Poznámka |
|---|---|---|
| Vysoké (hemodynamická nestabilita) | Nefrakcionovaný heparin (UFH) i.v. | Krátký poločas a možnost rychlého přerušení při reperfuzní léčbě |
| Středně vysoké | Obvykle LMWH nebo fondaparinux | Monitorace; UFH u pacientů s možnou potřebou záchranné reperfuze nebo s těžkou renální insuficiencí |
| Středně nízké | LMWH, fondaparinux nebo přímo DOAC | Převedení na perorální léčbu po stabilizaci |
| Nízké (sPESI 0, bez dysfunkce PK) | DOAC | Kandidát ambulantní léčby nebo časného propuštění |
Pokud je klinická pravděpodobnost PE vysoká nebo střední, doporučení ESC 2019 uvádějí zahájení antikoagulace již během diagnostického procesu.
Perorální antikoagulace
ESC 2019 doporučuje u pacientů vhodných k perorální léčbě dávat přednost DOAC před antagonisty vitaminu K.
| Lék | Úvodní fáze | Udržovací dávka |
|---|---|---|
| Apixaban | 10 mg 2× denně 7 dní | 5 mg 2× denně |
| Rivaroxaban | 15 mg 2× denně 21 dní | 20 mg 1× denně s jídlem |
| Dabigatran | Nejméně 5 dní parenterální antikoagulace | 150 mg 2× denně |
| Edoxaban | Nejméně 5 dní parenterální antikoagulace | 60 mg 1× denně |
Dávkování a úpravy dávek podle renálních funkcí, hmotnosti a lékových interakcí je nutné ověřit v aktuálním SmPC. DOAC se nedoporučují u pacientů s těžkou renální insuficiencí, v těhotenství a při kojení a u pacientů s antifosfolipidovým syndromem.
Délka antikoagulační léčby
| Situace | Doporučení ESC 2019 |
|---|---|
| První PE vyvolaná závažným přechodným nebo reverzibilním rizikovým faktorem | Terapeutická antikoagulace 3 měsíce |
| Recidivující žilní tromboembolie bez vazby na závažný přechodný faktor | Antikoagulace na neurčito |
| Antifosfolipidový syndrom | Antikoagulace na neurčito, antagonista vitaminu K |
| První PE bez identifikovatelného rizikového faktoru | Zvážit prodlouženou antikoagulaci na neurčito |
| PE s perzistujícím rizikovým faktorem (jiným než APS) | Zvážit prodlouženou antikoagulaci na neurčito |
| Nádorové onemocnění | Zvážit pokračování i po 6 měsících, na neurčito nebo do vyléčení nádoru |
U pacientů s prodlouženou léčbou po 6 měsících lze podle ESC 2019 zvážit sníženou dávku apixabanu 2,5 mg 2× denně nebo rivaroxabanu 10 mg 1× denně. Poměr přínosu a rizika krvácení se přehodnocuje pravidelně.
Nejčastější dotazy
Mohu u pacienta se sPESI 0 začít rovnou DOAC? Ano. U hemodynamicky stabilních pacientů s nízkým rizikem lze léčbu zahájit přímo apixabanem nebo rivaroxabanem v úvodní dávce, bez předchozí parenterální antikoagulace. Dabigatran a edoxaban vyžadují úvodní parenterální fázi.
Proč se u vysoce rizikové PE dává přednost nefrakcionovanému heparinu? UFH má krátký poločas, jeho účinek lze rychle zastavit a lze jej podávat i během trombolýzy nebo před chirurgickou či katetrizační léčbou. U ostatních pacientů se pro jednodušší podávání a nižší riziko heparinem indukované trombocytopenie preferují LMWH nebo fondaparinux.
Ovlivňuje výsledek sPESI délku antikoagulace? Ne přímo. sPESI odhaduje krátkodobou mortalitu a pomáhá určit místo a intenzitu úvodní léčby. Délka antikoagulace se řídí příčinou PE, rizikem recidivy a rizikem krvácení.
Zdroje
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41:543–603
- Jiménez D et al. Simplification of the Pulmonary Embolism Severity Index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170:1383–1389
