sPESI, dysfunkce pravé komory a troponin – střední riziko PE

Skóre sPESI samo o sobě dělí hemodynamicky stabilní pacienty s plicní embolií pouze na nízké riziko (skóre 0) a „ne nízké“ riziko (skóre ≥ 1). Doporučení ESC 2019 proto u pacientů se skóre ≥ 1 doplňují hodnocení pravé komory a srdečních biomarkerů. Teprve kombinace těchto údajů umožňuje rozlišit středně nízké a středně vysoké riziko, které se liší intenzitou monitorace.

Vypočítat sPESI →

sPESI (Simplified PESI)

Predikuje 30denní mortalitu pacientů s plicní embolií pomocí 6 klinických kritérií

Nízké riziko

Riziko 30denní mortality: 1,1 %

Věk > 80 let

Anamnéza malignity

Anamnéza srdečního selhání nebo plicní choroby

Tepová frekvence ≥ 110/min

Systolický krevní tlak < 100 mmHg

Saturace arteriální krve kyslíkem < 90 %

S a bez podávání doplňkového kyslíku

Stratifikace rizika podle ESC 2019

Kategorie rizika	Hemodynamická nestabilita	sPESI ≥ 1 (nebo PESI III–V)	Dysfunkce PK (echo nebo CT)	Zvýšený troponin
Vysoké	Ano	(+)	+	(+)
Středně vysoké	Ne	Ano	Ano	Ano
Středně nízké	Ne	Ano	Jedno nebo žádné z obou pozitivní
Nízké	Ne	Ne	Nevyšetřeno, nebo negativní	Nevyšetřeno, nebo negativní

Pacient se sPESI 0, u kterého je přesto zjištěna dysfunkce pravé komory nebo zvýšený troponin, má být podle ESC 2019 zařazen do kategorie středního rizika.

Známky dysfunkce pravé komory

CT plicní angiografie:

Poměr průměru pravé a levé komory (RV/LV) ≥ 1,0

Transtorakální echokardiografie:

Dilatace pravé komory (RV/LV ≥ 1,0 v apikální projekci)
Snížená systolická funkce pravé komory, např. TAPSE < 16 mm
Paradoxní pohyb septa, dilatace dolní duté žíly se sníženou respirační variabilitou
Znak 60/60 nebo McConnellův znak
Trombus v pravém srdci

Biomarkery:

Zvýšený troponin T nebo I (hs-troponin podle hranic laboratoře)
Zvýšený BNP nebo NT-proBNP (prognostický význam, do definice středně vysokého rizika však nevstupuje)

Důsledky pro léčbu

Středně nízké riziko: antikoagulace, hospitalizace obvykle na standardním lůžku, u vybraných pacientů časné propuštění.
Středně vysoké riziko: antikoagulace a monitorace v prvních hodinách až dnech (např. jednotka intermediární nebo intenzivní péče), protože hrozí hemodynamická dekompenzace. Rutinní primární systémová trombolýza se nedoporučuje. Při zhoršení je indikována záchranná reperfuzní léčba (trombolýza, případně chirurgická embolektomie nebo katetrizační léčba).
Vysoké riziko: okamžitá systémová trombolýza, při kontraindikaci chirurgická embolektomie nebo katetrizační léčba; nefrakcionovaný heparin jako úvodní antikoagulace.

U hemodynamicky stabilních pacientů se v úvodu dává přednost LMWH nebo fondaparinuxu před nefrakcionovaným heparinem, pokud není plánována reperfuze.

Proč se nespoléhat jen na sPESI

Studie PEITHO ukázala, že u pacientů se středně vysokým rizikem trombolýza tenekteplázou snížila výskyt hemodynamické dekompenzace, ale za cenu vyššího výskytu závažného a intrakraniálního krvácení. Proto je klíčové tyto pacienty spolehlivě identifikovat a pečlivě monitorovat, a ne je všechny rutinně trombolyzovat.

Nejčastější dotazy

Musí mít každý pacient se sPESI ≥ 1 echokardiografii? Doporučení ESC 2019 u pacientů se sPESI ≥ 1 doporučují hodnocení pravé komory (echokardiografií nebo CT) a stanovení troponinu, aby bylo možné rozlišit středně nízké a středně vysoké riziko. Nález RV/LV ≥ 1,0 na diagnostickém CT lze přitom využít.

Znamená středně vysoké riziko automaticky trombolýzu? Ne. U hemodynamicky stabilních pacientů se středně vysokým rizikem se trombolýza podává až při známkách hemodynamického zhoršení (záchranná reperfuze). Primárně se zahajuje antikoagulace a monitorace.

Jak dlouho monitorovat pacienta se středně vysokým rizikem? Obvykle během prvních hodin až dnů, kdy je riziko dekompenzace nejvyšší. Délka monitorace závisí na klinickém vývoji, tepové frekvenci, krevním tlaku, saturaci a známkách hypoperfuze.

Otevřít sPESI kalkulátor →