sPESI a plicní embolie v těhotenství – limity a postup
Plicní embolie (PE) patří k hlavním příčinám mateřské morbidity a mortality ve vyspělých zemích. Prognostické skóre sPESI však bylo vyvinuto a validováno v obecné populaci pacientů s PE, ve které byly těhotné ženy zastoupeny jen minimálně. U těhotných je proto nutné výsledek interpretovat s vědomím jeho omezení a řídit se především hemodynamickým stavem a zobrazovacími nálezy.
sPESI (Simplified PESI)
Predikuje 30denní mortalitu pacientů s plicní embolií pomocí 6 klinických kritérií
Proč je sPESI v těhotenství omezeně použitelné
| Položka sPESI | Vliv těhotenství |
|---|---|
| Věk > 80 let | U těhotných prakticky nikdy pozitivní |
| Nádorové onemocnění | Vzácné |
| Chronické kardiopulmonální onemocnění | Méně časté |
| Tepová frekvence ≥ 110/min | Fyziologický vzestup tepové frekvence v těhotenství může zkreslit hodnocení |
| Systolický TK < 100 mmHg | Fyziologický pokles tlaku ve 2. trimestru; aortokavální komprese vleže na zádech |
| Saturace O₂ < 90 % | Relevantní, ale ovlivněná polohou a hyperventilací |
Většina těhotných s PE má kvůli mladému věku a nízké komorbiditě sPESI 0. Nízké skóre však u nich neznamená automatickou vhodnost k ambulantní léčbě. Těhotenství je mimo jiné jedním z vylučovacích kritérií Hestia pro domácí léčbu.
Stratifikace rizika u těhotné pacientky
- Hemodynamická nestabilita (šok, trvalá hypotenze) znamená vysoké riziko bez ohledu na skóre.
- Echokardiografie je v těhotenství bezpečná a pomáhá odhalit dysfunkci pravé komory.
- Troponin lze využít stejně jako mimo těhotenství.
- Rozhodnutí o místě léčby by mělo být multidisciplinární (porodník, kardiolog nebo internista, anesteziolog).
Léčba plicní embolie v těhotenství
- LMWH v terapeutické dávce podle hmotnosti je podle ESC 2019 doporučenou léčbou u většiny těhotných bez hemodynamické nestability.
- Přímá perorální antikoagulancia (DOAC) se v těhotenství ani při kojení nedoporučují.
- Warfarin přechází placentou a v těhotenství se nepoužívá; po porodu jej lze podávat i při kojení.
- Vysoce riziková PE v těhotenství: lze zvážit trombolýzu nebo chirurgickou embolektomii; rozhodnutí je individuální s ohledem na riziko krvácení.
Peripartální období a délka léčby
- Porod by měl být plánovaný, s předem domluveným postupem pro antikoagulaci.
- Neuraxiální anestezii lze podle ESC 2019 provést nejdříve 24 hodin po poslední terapeutické dávce LMWH.
- Antikoagulace pokračuje nejméně 6 týdnů po porodu, s celkovou délkou léčby nejméně 3 měsíce.
Nejčastější dotazy
Může být těhotná pacientka se sPESI 0 léčena doma? Nízké skóre neznamená automatickou vhodnost k ambulantní léčbě. Těhotenství je v Hestia kritériích důvodem k hospitalizaci a o případném časném propuštění by mělo rozhodnout multidisciplinární konzilium po zhodnocení pravé komory, biomarkerů a sociálního zázemí.
Jak diagnostikovat PE v těhotenství, když Wells skóre není validováno? Pro diagnostiku byly v těhotenství ověřeny zejména algoritmus YEARS upravený pro těhotenství (studie Artemis) a strategie založená na revidovaném Ženevském skóre, D-dimerech a kompresní ultrasonografii. Při podezření na DVT se začíná ultrasonografií dolních končetin.
Je nutné během léčby LMWH monitorovat anti-Xa aktivitu? Rutinní monitorace anti-Xa se u většiny těhotných nedoporučuje. Lze ji zvážit ve specifických situacích, například u extrémní hmotnosti nebo renální insuficience.
Zdroje
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41:543–603
- van der Pol LM et al. Pregnancy-adapted YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2019;380:1139–1149
- Zondag W et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost. 2011;9:1500–1507
