DVT diagnostika: Wells skóre, D-dimer a ultrasonografie

Diagnostika hluboké žilní trombózy (DVT) vyžaduje strukturovaný přístup kombinující klinickou pravděpodobnost, biomarker trombózy (D-dimer) a zobrazovací vyšetření. Wells skóre pro DVT tvoří základ tohoto algoritmu a určuje, zda je pro vyloučení DVT postačující D-dimer nebo je nutná ultrasonografie. Kalkulátor Wells v Mediately počítá Wells skóre pro plicní embolii (PE); kritéria Wells skóre pro DVT uvádíme níže.

Vypočítat Wells skóre →

Krok 1: Stanovení klinické pravděpodobnosti

Před objednáním jakéhokoli vyšetření stanovte modifikované Wells skóre pro DVT (Wells 2003) na základě anamnézy a fyzikálního nálezu. Po 1 bodu: aktivní malignita, paralýza/paréza nebo imobilizace končetiny sádrou, upoutání na lůžko ≥ 3 dny nebo velký chirurgický výkon do 12 týdnů, lokální bolestivost podél hlubokých žil, otok celé končetiny, rozdíl obvodu lýtek ≥ 3 cm, vytlačitelný edém symptomatické končetiny, kolaterální povrchové žíly a dříve dokumentovaná DVT; alternativní diagnóza stejně nebo více pravděpodobná −2 body. Skóre ≤ 1 znamená DVT nepravděpodobnou, ≥ 2 pravděpodobnou. Při podezření na PE použijte kalkulátor Wells skóre pro PE (≤ 4 PE nepravděpodobná, > 4 pravděpodobná).

Krok 2: Diagnostický algoritmus dle pravděpodobnosti

DVT nepravděpodobná (Wells DVT ≤ 1)

Postup: D-dimer → pokud negativní, DVT vyloučena bez zobrazení

• Negativní D-dimer (< 500 µg/l nebo věkově adjustovaný): DVT vyloučena, bez nutnosti zobrazení
• Pozitivní D-dimer: indikovat proximální kompresní ultrasonografii (CUS)
• Riziko VTE během 3 měsíců po vyloučení tímto postupem je nízké (< 1 %)

DVT pravděpodobná (Wells DVT ≥ 2)

Postup: Přímá CUS

• Pozitivní CUS: zahájit antikoagulaci
• Negativní CUS: stanovit D-dimer – negativní výsledek DVT vylučuje, pozitivní vede k opakování CUS za 5–7 dní, případně k zobrazení pánevních žil

Původní třístupňová verze Wells skóre pro DVT (1997) dělí pacienty na nízkou (≤ 0), střední (1–2) a vysokou (≥ 3) pravděpodobnost; současná doporučení častěji používají výše uvedené dvoustupňové dělení.

Srovnání s Wells skóre pro PE

Kompresní ultrasonografie (CUS) – co vyšetřit

Minimálně dvoubodové (two-point) vyšetření zahrnující:

1. Společná femorální žíla v třísle
2. Popliteální žíla za kolenem

Celokončetinové vyšetření (whole-leg CUS) zahrnuje navíc bércové žíly, ale jeho klinická přidaná hodnota je diskutována.

Diagnostický nález DVT: Nekompresibilita žíly při přiměřeném tlaku sondy

D-dimer – praktické poznámky

• D-dimer je vhodný pouze k vyloučení DVT, nikoliv k potvrzení
• Senzitivita vysoce citlivých metod (ELISA) > 95 %, specificita pouze ~40–50 %
• Falešně pozitivní výsledky: těhotenství, záněty, trauma, malignity, vyšší věk
• Věkově adjustovaný cut-off: věk (roky) × 10 µg/l pro pacienty > 50 let – zvyšuje specificitu

Nejčastější dotazy

Musím D-dimer stanovovat při každém podezření na DVT? Ne – při pravděpodobné DVT (Wells DVT ≥ 2) se začíná přímo ultrasonografií. D-dimer má význam až při negativní CUS: negativní výsledek pak DVT vylučuje, pozitivní vede k opakování CUS za 5–7 dní.

Co udělat při negativní ultrasonografii a přetrvávajícím podezření? Zvážit opakování CUS za 5–7 dní (senzitivita se zvyšuje při propagaci trombu) nebo zobrazení pánevních žil CT venografií, pokud je klinická pravděpodobnost vysoká.

Závěrečné sdělení

Mediately umožňuje vypočítat Wells skóre pro PE přímo u lůžka pacienta a okamžitě určit optimální diagnostický postup – bez nutnosti paměťového učení algoritmů.

Otevřít Wells kalkulátor →

Zdroje

• Wells PS et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003
• Righini M et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014
• Goodacre S et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis. BMC Med Imaging. 2005;5:6