Wells skóre a D-dimery u PE – věkově adjustovaný cut-off a PEGeD
D-dimery mají vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu, a jejich hodnota roste s věkem, v těhotenství, u nádorů a při zánětu. Při použití jednotného prahu 500 µg/l proto u starších pacientů vychází většina výsledků pozitivně a vede ke zbytečným CT angiografiím. Kombinace Wells skóre s věkově adjustovaným nebo pravděpodobnostně adjustovaným prahem D-dimerů umožňuje bezpečně vyloučit plicní embolii (PE) u většího podílu pacientů.
Wellsova kritéria pro PE
Wellsova kritéria pro plicní embolii
Základní algoritmus podle ESC 2019
- Zhodnotit hemodynamickou stabilitu; nestabilní pacient nepatří do tohoto algoritmu.
- Stanovit klinickou pravděpodobnost PE (Wells skóre).
- Nízká nebo střední pravděpodobnost (Wells < 2, resp. 2–6 v tříúrovňovém hodnocení), případně PE nepravděpodobná (Wells ≤ 4 v dvouúrovňovém hodnocení): vysoce senzitivní D-dimery; negativní výsledek PE vylučuje.
- Vysoká pravděpodobnost (Wells > 6), případně PE pravděpodobná (Wells > 4): D-dimery se nestanovují, indikována je CT plicní angiografie (CTPA).
Věkově adjustovaný cut-off (ADJUST-PE)
U pacientů starších 50 let se místo 500 µg/l použije hranice věk × 10 µg/l (FEU). Studie ADJUST-PE (Righini a spol., JAMA 2014) prospektivně ověřila tento postup u 3 346 pacientů s nízkou nebo střední klinickou pravděpodobností (případně s PE nepravděpodobnou). Počet pacientů, u nichž bylo možné PE vyloučit bez zobrazení, se zvýšil, zejména u osob ve věku 75 let a více, při velmi nízkém výskytu tromboembolických příhod během sledování.
| Věk pacienta | Hranice D-dimerů |
|---|---|
| ≤ 50 let | 500 µg/l |
| 65 let | 650 µg/l |
| 75 let | 750 µg/l |
| 85 let | 850 µg/l |
Doporučení ESC 2019 uvádějí, že místo pevné hranice je třeba zvážit použití věkově adjustovaného cut-off nebo hranice přizpůsobené klinické pravděpodobnosti.
Strategie PEGeD – práh podle klinické pravděpodobnosti
Studie PEGeD (Kearon a spol., NEJM 2019) rozdělila pacienty podle Wells skóre do tří skupin a použila různé prahy D-dimerů:
| Klinická pravděpodobnost (Wells) | Práh D-dimerů pro vyloučení PE |
|---|---|
| Nízká (0–4) | < 1 000 ng/ml |
| Střední (4,5–6) | < 500 ng/ml |
| Vysoká (> 6) | D-dimery nerozhodují, indikováno zobrazení |
Tento postup vedl k výraznému snížení počtu CT vyšetření při nízkém výskytu přehlédnutých PE v tříměsíčním sledování.
Strategie YEARS
Algoritmus YEARS hodnotí tři položky: klinické známky DVT, hemoptýzu a PE jako nejpravděpodobnější diagnózu. Bez přítomnosti položek je PE vyloučena při D-dimerech < 1 000 ng/ml, při jedné a více položkách při D-dimerech < 500 ng/ml. YEARS není odvozen od Wells skóre, používá však tři jeho položky.
Nejčastější dotazy
Lze kombinovat věkově adjustovaný práh s PEGeD? Studie PEGeD věkovou adjustaci nepoužila a kombinace obou přístupů nebyla prospektivně validována. V praxi je vhodné zvolit jednu ověřenou strategii a uplatňovat ji v rámci pracoviště konzistentně.
Platí věkově adjustovaný cut-off i pro všechny metody stanovení D-dimerů? Validace proběhla s vysoce senzitivními metodami vyjádřenými ve FEU. U jiných metod nebo jednotek (DDU) je nutné ověřit přepočet a doporučení laboratoře.
Mám stanovit D-dimery u pacienta s Wells > 6? Ne. U vysoké klinické pravděpodobnosti negativní D-dimery PE spolehlivě nevylučují a indikována je přímo CTPA.
Zdroje
- Righini M et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311:1117–1124
- Kearon C et al. Diagnosis of pulmonary embolism with D-dimer adjusted to clinical probability. N Engl J Med. 2019;381:2125–2134
- van der Hulle T et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study). Lancet. 2017;390:289–297
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41:543–603
