Wells skóre pro PE – jak správně hodnotit kritéria
Wells skóre pro plicní embolii (PE) má jen sedm položek, přesto se v praxi při jeho výpočtu často chybuje. Největší variabilitu přináší subjektivní posouzení alternativní diagnózy a nejednotný výklad pojmů jako imobilizace nebo aktivní nádor. Tento přehled vysvětluje jednotlivá kritéria a ukazuje výpočet na modelových situacích.
Wellsova kritéria pro PE
Wellsova kritéria pro plicní embolii
Výklad jednotlivých kritérií
| Kritérium | Body | Na co myslet |
|---|---|---|
| Klinické známky DVT | 3 | Minimálně otok dolní končetiny a bolest při palpaci hlubokých žil; nestačí anamnéza bolesti lýtka |
| Alternativní diagnóza méně pravděpodobná než PE | 3 | Hodnotí se po anamnéze, fyzikálním vyšetření, RTG hrudníku a EKG, nikoliv podle D-dimerů |
| Tepová frekvence > 100/min | 1,5 | Aktuálně naměřená hodnota; tepová frekvence přesně 100/min se nezapočítává |
| Imobilizace ≥ 3 dny nebo operace v posledních 4 týdnech | 1,5 | Upoutání na lůžko (s výjimkou chůze na toaletu); operace v posledních 4 týdnech |
| Předchozí DVT nebo PE | 1,5 | Objektivně diagnostikovaná epizoda |
| Hemoptýza | 1 | Příměs krve ve sputu |
| Aktivní nádorové onemocnění | 1 | Léčba v posledních 6 měsících nebo paliativní péče |
Interpretace
| Tříúrovňový model | Body | Dvouúrovňový model | Body |
|---|---|---|---|
| Nízká pravděpodobnost | < 2 | PE nepravděpodobná | ≤ 4 |
| Střední pravděpodobnost | 2–6 | PE pravděpodobná | > 4 |
| Vysoká pravděpodobnost | > 6 |
Protože se skóre sčítá po 0,5 bodu, hodnota 1,5 bodu patří ještě do nízké pravděpodobnosti.
Modelové situace
Situace 1: Žena, 34 let, pleuritická bolest na hrudi, TF 88/min, bez známek DVT, užívá hormonální antikoncepci, jiná diagnóza (např. muskuloskeletální bolest) je stejně pravděpodobná jako PE.
- Skóre: 0 bodů → nízká pravděpodobnost, PE nepravděpodobná. Hormonální antikoncepce není položkou Wells skóre. Dalším krokem jsou D-dimery.
Situace 2: Muž, 58 let, 10 dní po artroskopii kolena, dušnost, TF 108/min, bez známek DVT, jiná diagnóza méně pravděpodobná než PE.
- Operace 1,5 + TF > 100/min 1,5 + alternativní diagnóza 3 = 6 bodů → střední pravděpodobnost (tříúrovňově), PE pravděpodobná (dvouúrovňově). Podle dvouúrovňového modelu je indikována přímo CTPA.
Situace 3: Žena, 67 let, chemoterapie pro karcinom prsu, otok a palpační bolestivost levého lýtka, TF 112/min, PE nejpravděpodobnější diagnózou.
- Známky DVT 3 + alternativní diagnóza 3 + TF 1,5 + nádor 1 = 8,5 bodu → vysoká pravděpodobnost. D-dimery se nestanovují, indikována je CTPA; při klinických známkách DVT lze nejprve provést kompresní ultrasonografii.
Časté chyby
- Započítání položek, které Wells skóre neobsahuje – věk, hormonální antikoncepce, obezita, kouření nebo těhotenství nejsou položkami skóre.
- Posouzení alternativní diagnózy až po výsledku D-dimerů – kritérium se hodnotí na základě klinického obrazu a základních vyšetření.
- Záměna Wells skóre pro PE a pro DVT – jde o dva odlišné nástroje s jinými položkami a prahovými hodnotami.
- Použití u hemodynamicky nestabilního pacienta – při šoku nebo hypotenzi se postupuje přímo k echokardiografii nebo CTPA.
Nejčastější dotazy
Jak hodnotit tachykardii u pacienta s horečkou? Wells skóre hodnotí aktuálně naměřenou tepovou frekvenci bez korekce na teplotu. Horečka však může podpořit alternativní diagnózu, například pneumonii, což ovlivňuje hodnocení kritéria alternativní diagnózy.
Počítá se imobilizace při dlouhém letu? Dlouhá cesta není samostatnou položkou Wells skóre. Imobilizací se rozumí upoutání na lůžko po dobu nejméně 3 dnů. Cestování lze zohlednit v celkovém klinickém úsudku.
Který model zvolit – tříúrovňový, nebo dvouúrovňový? Oba jsou validované. Dvouúrovňový model (≤ 4 / > 4) je jednodušší a používá se ve většině současných algoritmů s D-dimery, tříúrovňový model je základem například strategie PEGeD.
Zdroje
- Wells PS et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83:416–420
- van Belle A et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006;295:172–179
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41:543–603
