Wells skóre a PERC pravidlo – vyloučení PE bez D-dimerů

Na urgentním příjmu je podezření na plicní embolii (PE) velmi časté, ale potvrdí se jen u menšiny pacientů. Stanovení D-dimerů u každého pacienta vede k falešně pozitivním výsledkům a zbytečným CT angiografiím. Pravidlo PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) umožňuje u pacientů s nízkou klinickou pravděpodobností vyloučit PE jen na základě klinických údajů, bez laboratorního vyšetření.

Vypočítat Wells skóre →

Wellsova kritéria pro PE

Wellsova kritéria pro plicní embolii

Nízká klinická pravděpodobnost

Poolovaná prevalence PE v evropských studiích: 15,6 %

Klinické podezření na HŽT

Minimální otok nohy a bolest při palpaci hlubokých žil.

Alternativní diagnóza je méně pravděpodobná než PE

Tachykardie > 100/min

Imobilizace nebo chirurgický zákrok v předchozích čtyřech týdnech.

Předchozí HŽT nebo PE

Hemoptýza

Aktivní nádorové onemocnění

Aktuálně léčený, léčený v předešlých šesti měsících nebo paliativní léčba.

Kdy PERC použít

PERC se používá pouze u pacientů, u kterých lékař klinicky odhaduje nízkou pravděpodobnost PE (obvykle pod 15 %). Wells skóre < 2 (nízká pravděpodobnost) je jedním ze způsobů, jak tuto skupinu objektivně vymezit. U pacientů se střední nebo vysokou pravděpodobností se PERC nepoužívá.

Osm kritérií PERC

PE lze vyloučit bez dalšího testování, pokud jsou splněna všechna kritéria:

Kritérium PERC	Musí platit
Věk	< 50 let
Tepová frekvence	< 100/min
Saturace O₂ (vzduch)	≥ 95 %
Hemoptýza	Ne
Užívání estrogenů (antikoncepce, hormonální terapie)	Ne
Předchozí DVT nebo PE	Ne
Jednostranný otok dolní končetiny	Ne
Operace nebo úraz vyžadující hospitalizaci v posledních 4 týdnech	Ne

Pokud není splněno byť jediné kritérium, pokračuje se standardním algoritmem: D-dimery a při pozitivním výsledku CTPA.

Důkazy: od derivace ke studii PROPER

Derivace (Kline a spol., 2004): pravidlo odvozeno z dat více než 3 000 pacientů urgentních příjmů v USA.
Studie PROPER (Freund a spol., JAMA 2018): klastrově randomizovaná studie ve Francii u pacientů s nízkou klinickou pravděpodobností. Strategie založená na PERC nebyla horší než standardní postup z hlediska tromboembolických příhod během tří měsíců a snížila počet CT angiografií i délku pobytu na urgentním příjmu.

Omezení PERC

Platí jen pro populace s nízkou prevalencí PE, typicky pro urgentní příjem. V Evropě, kde je prevalence mezi vyšetřovanými často vyšší, je nutné pravidlo používat obezřetně.
Nevhodné u hospitalizovaných pacientů, v těhotenství a u pacientů s vysokou klinickou pravděpodobností.
Věková hranice 50 let vylučuje velkou část pacientů.
Doporučení ESC 2019 uvádějí PERC jako možnost u pacientů s nízkou klinickou pravděpodobností na urgentním příjmu, s upozorněním na jeho omezení v populacích s vyšší prevalencí.

Praktický postup

Zhodnotit hemodynamickou stabilitu.
Vypočítat Wells skóre.
Wells < 2 a klinický dojem nízké pravděpodobnosti → aplikovat PERC.
PERC negativní (všech 8 kritérií splněno) → PE vyloučena, další vyšetření na PE není nutné.
PERC pozitivní → D-dimery (případně věkově adjustovaný práh) a dále standardní algoritmus.

Nejčastější dotazy

Mohu PERC použít u pacienta s Wells skóre 3? Ne. PERC je validováno pouze u pacientů s nízkou klinickou pravděpodobností. Při středním Wells skóre se postupuje stanovením D-dimerů.

Proč je hranicí saturace 95 %? Kritéria PERC byla odvozena statisticky tak, aby bylo riziko přehlédnuté PE ve skupině PERC negativních pacientů nižší než riziko spojené s dalším vyšetřováním. Saturace pod 95 % proto znamená, že pravidlo nelze použít.

Je PERC vhodný pro praktického lékaře? PERC byl vyvinut a ověřen na urgentních příjmech. V primární péči chybí dostatek validačních dat, proto je vhodné ho používat jen jako pomůcku v kombinaci s klinickým úsudkem.

Otevřít Wells kalkulátor →