Podezření na plicní embolii v těhotenství – Wells, YEARS a Ženeva
Dušnost, tachykardie a otoky dolních končetin jsou v těhotenství časté i bez plicní embolie (PE), a klinické hodnocení je proto obtížné. D-dimery během těhotenství fyziologicky stoupají a těhotné ženy byly z derivačních studií Wells skóre vyloučeny. Pro těhotné pacientky byly proto prospektivně ověřeny upravené diagnostické strategie, které umožňují bezpečně snížit počet zobrazovacích vyšetření s ionizujícím zářením.
Wellsova kritéria pro PE
Wellsova kritéria pro plicní embolii
Proč Wells skóre v těhotenství nestačí
- Těhotné ženy nebyly součástí derivačních a hlavních validačních kohort Wells skóre.
- Tepová frekvence fyziologicky stoupá, což ovlivňuje položku tachykardie.
- Otoky dolních končetin jsou častým fyziologickým nálezem.
- Hodnota D-dimerů roste s délkou těhotenství, takže standardní hranice 500 µg/l je ve 3. trimestru často překročena.
Wells skóre lze použít orientačně, rozhodování by však mělo vycházet ze strategií ověřených přímo u těhotných.
Algoritmus YEARS upravený pro těhotenství (studie Artemis)
- Při klinických známkách DVT nejprve kompresní ultrasonografie dolních končetin; potvrzená DVT znamená zahájení léčby bez dalšího zobrazení plic.
- Zhodnocení tří položek YEARS: klinické známky DVT, hemoptýza, PE jako nejpravděpodobnější diagnóza.
- Žádná položka a D-dimery < 1 000 ng/ml → PE vyloučena.
- Jedna a více položek a D-dimery < 500 ng/ml → PE vyloučena.
- Ostatní pacientky → CT plicní angiografie.
Ve studii Artemis (van der Pol a spol., NEJM 2019) byl tento postup bezpečný ve všech trimestrech a umožnil vyhnout se CTPA přibližně u 39 % pacientek; největší přínos byl v 1. trimestru.
Strategie s revidovaným Ženevským skóre (CT-PE-Pregnancy)
Studie Righini a spol. (Ann Intern Med 2018) použila kombinaci revidovaného Ženevského skóre, vysoce senzitivních D-dimerů se standardní hranicí, kompresní ultrasonografie obou dolních končetin a CTPA. Postup byl rovněž bezpečný. Doporučení ESC 2019 uvádějí, že u těhotných je třeba zvážit hodnocení klinické pravděpodobnosti a D-dimerů podle ověřených postupů.
Volba zobrazovacího vyšetření
| Metoda | Poznámka |
|---|---|
| Kompresní ultrasonografie | Bez záření, vhodná jako první krok při příznacích DVT |
| Perfuzní scintigrafie | Nízká dávka pro plod, vhodná zejména při normálním RTG hrudníku |
| CT plicní angiografie | Vyšší dávka pro prsní tkáň matky, rychlá dostupnost, alternativní diagnózy |
Radiační dávka pro plod je u obou metod hluboko pod hranicí spojovanou s poškozením plodu. Riziko nediagnostikované PE je pro matku i plod výrazně vyšší než riziko vyšetření.
Nejčastější dotazy
Mohu u těhotné pacientky vyloučit PE jen na základě Wells skóre a D-dimerů? Kombinace Wells skóre s D-dimery nebyla u těhotných prospektivně ověřena. Bezpečné vyloučení PE umožňují strategie validované přímo v těhotenství, například algoritmus YEARS upravený pro těhotenství.
Je u těhotné nutné stanovovat D-dimery, když jsou fyziologicky zvýšené? Ano. Negativní výsledek D-dimerů zůstává v rámci validovaných strategií užitečný pro vyloučení PE, i když je s postupujícím těhotenstvím méně častý. Při použití strategie YEARS se navíc hranice přizpůsobuje klinickému obrazu, takže podíl využitelných negativních výsledků je vyšší.
Mám zahájit antikoagulaci ještě před zobrazením? Při vysokém klinickém podezření a nutnosti čekat na zobrazení se obvykle zahajuje LMWH v terapeutické dávce podle hmotnosti, pokud neexistuje kontraindikace.
Zdroje
- van der Pol LM et al. Pregnancy-adapted YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2019;380:1139–1149
- Righini M et al. Diagnosis of pulmonary embolism during pregnancy: a multicenter prospective management outcome study. Ann Intern Med. 2018;169:766–773
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41:543–603
