Wells skóre a antikoagulace při žilní tromboembolii
Wells skóre neznamená jen diagnostiku – výsledek klinické pravděpodobnosti přímo ovlivňuje načasování zahájení antikoagulační léčby. Při vysoké klinické pravděpodobnosti (Wells skóre pro DVT ≥ 2 nebo Wells skóre pro PE > 4; kalkulátor Mediately počítá Wells skóre pro PE) se doporučuje zvážit empirickou antikoagulaci ještě před výsledkem zobrazovacího vyšetření.
Wellsova kritéria pro PE
Wellsova kritéria pro plicní embolii
Kdy zahájit antikoagulaci empiricky
Při čekání na výsledky CUS nebo CTPA lze u pacientů s vysokou klinickou pravděpodobností a bez absolutních kontraindikací antikoagulace zahájit léčbu nízkomolekulárním heparinem (LMWH) v terapeutické dávce.
Absolutní kontraindikace empirické antikoagulace:
- Aktivní klinicky závažné krvácení
- Suspektní intrakraniální krvácení
- Těžká trombocytopenie (< 50 × 10⁹/l)
Výběr antikoagulancia po potvrzení DVT nebo PE
DOAC (přímá perorální antikoagulancia) – preferovaná volba
Rivaroxaban:
- DVT/PE: 15 mg 2× denně po dobu 21 dní → 20 mg 1× denně s jídlem
- Výhoda: jednoduché dávkování, bez nutnosti úvodní parenterální antikoagulace
Apixaban:
- DVT/PE: 10 mg 2× denně po dobu 7 dní → 5 mg 2× denně
- Výhoda: nižší výskyt závažného krvácení než konvenční léčba (studie AMPLIFY)
Dabigatran / Edoxaban:
- Vyžadují 5–10denní úvodní parenterální antikoagulaci (LMWH nebo UFH)
LMWH → warfarin (alternativa)
Vhodné při kontraindikaci DOAC (závažná renální insuficience, antifosfolipidový syndrom). V těhotenství se používá samotný LMWH, warfarin je kontraindikován.
Délka antikoagulační léčby
| Klinická situace | Doporučená délka |
|---|---|
| Provokovaná DVT/PE (chirurgický výkon, trauma) | 3 měsíce |
| Provokovaná DVT/PE (přechodný rizikový faktor – např. hospitalizace) | Minimálně 3 měsíce, zvážit prodloužení |
| Neprovokovaná DVT/PE – první epizoda | Minimálně 3 měsíce, posoudit prodloužení |
| Recidivující DVT/PE nebo aktivní malignita | Dlouhodobá (≥ 6 měsíců, přehodnotit průběžně) |
Riziko recidivy po ukončení léčby
- Roční riziko recidivy DVT/PE po první epizodě: 5–10 %
- Kumulativní riziko za 5 let: 20–30 % (neprovokovaná forma)
- Pro rozhodnutí o prodloužené léčbě používat skórovací systémy (DASH, Vienna prediction model, HER-DOO2)
Nejčastější dotazy
Lze DOAC použít při aktivní malignitě? Apixaban a rivaroxaban jsou preferovány před LMWH u většiny onkologických pacientů (studie ADAM VTE, Caravaggio, SELECT-D). LMWH zůstává alternativou u gastrointestinálních nebo urogenitálních malignit s vyšším rizikem krvácení.
Jak antikoagulovat pacienty s těžkou renální insuficiencí (eGFR < 30)? DOAC jsou při eGFR < 15–30 ml/min kontraindikovány nebo nevhodné. Preferovat UFH, případně LMWH s úpravou dávky a monitorováním anti-Xa. Warfarin je alternativou s pravidelnou kontrolou INR.
Závěrečné sdělení
Mediately propojuje Wells kalkulátor s databází léčiv, kde lze ověřit dávkování antikoagulancií s ohledem na renální funkce a hmotnost pacienta.
