Metformin Viatris 1000 mg filmom obalené tablety

Liečba diabetes mellitus 2. typu, najmä u pacientov s nadváhou, keď samotné diétne opatrenia a cvičenie nevedú k adekvátnej kontrole glykémie.

• U dospelých sa môže Metformin Viatris použiť v monoterapii alebo v kombinácii s inými perorálnymi antidiabetickými liečivami alebo s inzulínom.

• U detí nad 10 rokov a dospievajúcich sa môže Metformin Viatris použiť v monoterapii alebo v kombinácii s inzulínom.

  U dospelých pacientov s nadváhou s diabetes mellitus 2. typu liečených metformínom ako liekom prvej voľby po zlyhaní diétnych opatrení sa preukázalo zníženie výskytu diabetických komplikácií (pozri časť 5.1).

Dávkovanie

Dospelí s normálnou funkciou obličiek (GFR ≥ 90 ml/min):

Monoterapia a kombinácia s inými perorálnymi antidiabetickými liečivami:

• Zvyčajná začiatočná dávka je jedna tableta s obsahom 500 mg alebo 850 mg

  metformíniumchloridu dvakrát alebo trikrát denne podávaná počas jedla alebo po jedle.

  Po 10. až 15. dňoch sa má dávkovanie upraviť podľa výsledkov meraní glykémie. Postupné zvyšovanie dávky môže zlepšiť gastrointestinálnu toleranciu.

  U pacientov, ktorí užívajú vysoké dávky metformínu (2 až 3 gramy denne) je možné nahradiť dve filmom obalené tablety Metforminu Viatris 500 mg jednou filmom obalenou tabletou Metformin Viatris 1 000 mg.

  Maximálna odporúčaná dávka metformínium-chloridu sú 3 g denne, rozdelené do troch dávok.

  Ak sa určí prechod z iného perorálneho antidiabetického liečiva: ukončite liečbu týmto liečivom

  a začnite liečbu metformínom vo vyššie uvedenej dávke.

  Kombinácia s inzulínom:

  Metformín a inzulín sa môžu použiť v kombinovanej liečbe na dosiahnutie lepšej kontroly hladiny glukózy v krvi. Metformín sa podáva vo zvyčajnej začiatočnej dávke 500 mg alebo 850 mg dvakrát alebo trikrát denne, pričom dávkovanie inzulínu sa upravuje podľa výsledkov meraní hladiny glukózy v krvi.

  Porucha funkcie obličiek:

  Pred začatím liečby metformínom a minimálne raz ročne po jej začatí je potrebné vyhodnotiť GFR. U pacientov so zvýšeným rizikom ďalšej progresie poruchy funkcie obličiek a u starších osôb je potrebné funkciu obličiek hodnotiť častejšie, napr. každé 3-6 mesiacov.

  GFRml/min	Celková maximálna denná dávka (rozdelená na 2 - 3 denné dávky)	Ďalšie uváženie
  60 - 89	3 000 mg	Je možné zvážiť zníženie dávky vzhľadom na pokles funkcie obličiek.
  45 - 59	2 000 mg	Pred zvážením zahájenia liečby metformínom je potrebné posúdiť faktory, ktoré by mohli zvyšovať riziko laktátovej acidózy (pozričasť 4.4).Úvodná dávka je nanajvýš polovica z maximálnej dávky.
  30 - 44	1 000 mg
  < 30	-	Metformín je kontraindikovaný.

  Starší pacienti:

  Vzhľadom na to, že u starších pacientov je možná zhoršená funkcia obličiek, dávkovanie metformínu sa má upraviť podľa funkcie obličiek. Pravidelné hodnotenie renálnej funkcie je nevyhnutné (pozri časť 4.4).

  Pediatrická populácia:

  Monoterapia a kombinácia s inzulínom

• Metformin Viatris sa môže používať u detí od 10 rokov a u dospievajúcich.

• Zvyčajná začiatočná dávka je 500 mg alebo 850 mg metformínium-chloridu jedenkrát denne,

  podaná počas alebo po jedle.

  Po 10. až 15. dňoch sa má dávkovanie upraviť podľa výsledkov meraní hladiny glukózy v krvi. Pomalé zvyšovanie dávky môže zlepšiť gastrointestinálnu toleranciu. Maximálna odporúčaná dávka metformínium-chloridu je 2 g denne, rozdelená do 2 alebo 3 dávok.

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Akýkoľvek typ akútnej metabolickej acidózy (ako napríklad laktátová acidóza, diabetická ketoacidóza).

• Diabetická pre-kóma.

• Závažné zlyhanie obličiek (GFR < 30 ml/min)

• Akútne stavy s možným ovplyvnením renálnych funkcií ako je:

  • dehydratácia

  • závažné infekcie

  • šok

• Akútne alebo chronické ochorenie, ktoré môže spôsobiť tkanivovú hypoxiu ako je:

  • kardiálne alebo respiračné zlyhanie

  • nedávny infarkt myokardu

  • šok

• Hepatálna insuficiencia, akútna intoxikácia alkoholom, alkoholizmus.

Laktátová acidóza

Laktátová acidóza, veľmi zriedkavá, ale závažná metabolická komplikácia, ktorá sa najčastejšie vyskytuje pri akútnom zhoršení funkcie obličiek alebo pri kardiorespiračnom ochorení či sepse. Akumulácia metformínu sa objavuje pri akútnom zhoršení funkcie obličiek a zvyšuje riziko laktátovej acidózy.

V prípade dehydratácie (závažná hnačka alebo vracanie, horúčka alebo znížený príjem tekutín) je potrebné dočasne prerušiť podávanie metformínu a odporúča sa kontaktovať zdravotníckeho pracovníka.

Lieky, ktoré môžu akútne narušiť funkciu obličiek (ako napríklad antihypertenzíva, diuretiká

a NSAID) sa majú u pacientov liečených metformínom začať podávať s opatrnosťou. Ďalšie rizikové faktory laktátovej acidózy sú nadmerné požívanie alkoholu, hepatálna insuficiencia, nedostatočne kontrolovaný diabetes mellitus, ketóza, dlhotrvajúce hladovanie a akékoľvek stavy spojené

s hypoxiou, ako aj súbežné používanie liekov, ktoré môžu spôsobiť laktátovú acidózu (pozri časti 4.3 a 4.5).

Pacienti a/alebo ošetrovatelia musia byť informovaní o riziku laktátovej acidózy. Laktátová acidóza je charakterizovaná acidotickým dyspnoe, bolesťou brucha, svalovými kŕčmi, asténiou a hypotermiou, po ktorých nasleduje kóma. V prípade podozrenia na výskyt príznakov musí pacient prestať užívať metformín a vyhľadať okamžité lekárske ošetrenie. Diagnostickými laboratórnymi nálezmi sú znížená hodnota pH krvi (< 7,35), zvýšené plazmatické hladiny laktátu (>5 mmol/l) a zvýšená aniónová medzera a pomer laktátu/pyruvátu.

Pri podozrení na metabolickú acidózu má byť metformín vysadený a pacient okamžite hospitalizovaný (pozri časť 4.9).

Pacienti so známymi mitochondriálnymi ochoreniami alebo s podozrením na ne:

U pacientov so známymi mitochondriálnymi ochoreniami, ako je syndróm mitochondriálnej encefalopatie s laktátovou acidózou a stroke-like epizódami (Mitochondrial Encephalopathy with Lactic Acidosis and Stroke-like episodes,MELAS), a maternálne dedičným diabetom a hluchotou (Maternal inherited diabetes and deafness, MIDD) sa metformín neodporúča kvôli riziku exacerbácie laktátovej acidózy a neurologickým komplikáciám, ktoré môžu viesť k zhoršeniu ochorenia.

V prípade prejavov a príznakov naznačujúcich syndróm MELAS alebo MIDD po užití metformínu sa má liečba metformínom ihneď ukončiť a má sa vykonať okamžité diagnostické vyhodnotenie.

Funkcia obličiek

GFR je potrebné vyhodnotiť pred začiatkom liečby a pravidelne po ňom, pozri časť 4.2. Metformín je

kontraindikovaný u pacientov s GFR < 30 ml/min a v prípade výskytu stavov, pri ktorých dochádza

k zmene funkcie obličiek, je potrebné ho dočasne prestať podávať, pozri časť 4.3.

Znížená funkcia obličiek je u starších jedincov častá a asymptomatická. Osobitná pozornosť sa má venovať pacientom, ktorým hrozí porucha renálnej funkcie, napríklad na začiatku antihypertenzívnej alebo diuretickej liečby alebo na začiatku liečby nesteroidnými protizápalovými liekmi.

Srdcové funkcie

U pacientov so srdcovým zlyhaním je väčšie riziko hypoxie a renálnej insuficiencie. Pacienti so stabilným chronickým srdcovým zlyhaním môžu užívať metformín iba vtedy, ak sa pravidelne monitorujú ich srdcové a renálne funkcie.

U pacientov s akútnym a nestabilným srdcovým zlyhaním je metformím kontraindikovaný (pozri časť

4.3).

Podanie jódovej kontrastnej látky

Intravaskulárne podávanie jódových kontrastných látok môže viesť k nefropatii vyvolanej kontrastnou látkou, čo spôsobuje akumuláciu metformínu a zvýšené riziko laktátovej acidózy. Pred alebo v čase postupu zobrazovania je potrebné prerušiť podávanie metformínu a v podávaní pokračujte nie skôr ako po uplynutí najmenej 48 hodín, za predpokladu, že funkcia obličiek bola opätovne posúdená

a považovaná za stabilnú, pozrite časti 4.2 a 4.5.

Chirurgický zákrok

Metformín sa musí vysadiť v čase chirurgického zákroku s celkovou, spinálnou alebo epidurálnou anestéziou. Liečba sa nesmie opätovne nasadiť skôr ako 48 hodín po chirurgickom zákroku alebo po obnovení perorálnej výživy a za predpokladu, že došlo k opätovnému vyhodnoteniu funkcie obličiek a pri zistení, že je stabilná.

Pediatrická populácia

Diagnóza diabetes mellitus 2. typu musí byť potvrdená skôr, ako sa začne liečba metformínom.

Počas kontrolovaných klinických štúdií trvajúcich jeden rok sa nezistil žiaden vplyv metformínu

na rast a pubertu, ale nie sú k dispozícii žiadne dlhodobé údaje o týchto špecifických ukazovateľoch. Z tohto dôvodu sa u detí liečených metformínom, najmä u predpubertálnych detí, odporúča pozorné sledovanie vplyvu metformínu na tieto parametre.

Deti vo veku 10 až 12 rokov

Iba 15 detí vo veku 10 až 12 rokov bolo zahrnutých do kontrolovaných klinických štúdií s deťmi a dospievajúcimi. Špeciálna pozornosť sa má venovať predpisovaniu metformínu deťom vo veku od 10 do 12 rokov, hoci účinnosť a bezpečnosť metformínu sa u týchto detí nelíšila od účinnosti a bezpečnosti u starších detí a dospievajúcich.

Ďalšie upozornenia

• Všetci pacienti majú naďalej pokračovať v diéte s rovnomerne rozloženým prísunom sacharidov počas dňa. Pacienti s nadváhou majú pokračovať v redukčnej diéte.

• Zvyčajné laboratórne vyšetrenia na sledovanie diabetu sa majú vykonávať pravidelne.

• Metformín môže znižovať sérové hladiny vitamínu B12.Riziko nízkych hladín vitamínu B12 sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou metformínu, dobou liečby a /alebo u pacientov s rizikovými faktormi, kde je známe, že spôsobujú nedostatok vitamínu B12. V prípade podozrenia na nedostatok vitamínu B12 (ako je anémia alebo neuropatia) je potrebné sledovať sérové hladiny vitamínu B12. U pacientov s rizikovými faktormi spôsobujúcimi nedostatok vitamínu B12 je nutné pravidelné sledovanie vitamínu B12. Liečba metformínom má pokračovať tak dlho, kým je tolerovaná a nie je kontraindikovaná, a má byť poskytnutá vhodná doplnková liečba nedostatku vitamínu B12 v súlade s aktuálnymi klinickými odporúčaniami.

• Metformín samotný nespôsobuje hypoglykémiu, ale opatrnosť sa odporúča pri jeho používaní v kombinácii s inzulínom alebo inými perorálnymi antidiabetikami (napr. deriváty sulfonylurey alebo meglitinidy).

Lekári majú upozorniť pacienta o riziku a o príznakoch laktátovej acidózy.

Súbežné používanie, ktoré sa neodporúča

Alkohol

Intoxikácia alkoholom je spojená so zvýšeným rizikom laktátovej acidózy najmä v prípadoch hladovania, nedostatočnej výživy alebo poruchy funkcie pečene.

Vyvarujte sa požívaniu alkoholu alebo liekov, ktoré obsahujú alkohol.

Jódové kontrastné látky

Intravaskulárne podanie jódových kontrastných látok môže spôsobiť renálne zlyhanie a následné hromadenie metformínu a zvýšené riziko laktátovej acidózy.

Pred zobrazovacím vyšetrením alebo v čase zobrazovacieho vyšetrenia sa metformín musí vysadiť a nesmie sa opätovne nasadiť, kým neuplynie minimálne 48 hodín potom, za predpokladu, že došlo k opätovnému vyhodnoteniu funkcie obličiek a zistilo sa, že je stabilná, pozri časti 4.2 a 4.4.

Kombinácia, pri ktorej sa vyžaduje opatrnosť pri používaní

Niektoré lieky môžu nežiaduco ovplyvňovať funkciu obličiek, čo môže zvýšiť riziko laktátovej acidózy, napr. NSAID vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy II (COX), inhibítorov ACE, antagonistov receptora angiotenzínu II a diuretík, obzvlášť kľučkových diuretík. Ak sa začína používať alebo používa takýto liek v kombinácii s metformínom, je potrebné dôkladné monitorovanie funkcie obličiek.

Lieky s vnútornou hyperglykemickou aktivitou (napr. glukokortikoidy (podávané systémovo a lokálne),

a sympatomimetiká)

Môže byť potrebné vykonávať častejšie glykemické kontroly, najmä na začiatku liečby. Ak je to potrebné, upravte dávkovanie metformínu počas liečby uvedenými liekmi a po jej skončení.

Transportéry pre organické katióny (OCT, organic cation transporters)

Metformín je substrátom pre oba transportéry OCT1 a OCT2.

Súbežné podávanie metformínu s

• inhibítormi OCT1 (ako je verapamil) môže znížiť účinnosť metformínu.

• induktormi OCT1 (ako je rifampicín) môže zvýšiť gastrointestinálnu absorpciu a účinnosť metformínu.

• inhibítormi OCT2 (ako je cimetidín, dolutegravir, ranolazín, trimetoprim, vandetanib, isavukonazol) môže znížiť renálne vylučovanie metformínu, čo vedie k zvýšenej koncentrácii metformínu v plazme.

• inhibítormi oboch OCT1 a OCT2 (ako krizotinib, olaparib) môže ovplyvniť účinnosť

a renálnu elimináciu metformínu.

Opatrnosť sa preto odporúča, a to najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek, keď sa tieto lieky

podávajú súbežne s metformínom, pretože koncentrácia metformínu v plazme sa môže zvýšiť.

Ak je to potrebné, môže sa zvážiť úprava dávky metformínu, nakoľko inhibítory/induktory OCT môžu mať vplyv na účinnosť metformínu.

Gravidita

Nekontrolovaná hyperglykémia v perikoncepčnej fáze a počas gravidity je spojená so zvýšeným rizikom kongenitálnych abnormalít, potratom, hypertenziou navodenou graviditou, preeklampsiou

a perinatálnou mortalitou. Počas tehotenstva je dôležité udržiavať hladiny glukózy v krvi čo najbližšie k normálnej hladine, aby sa znížilo riziko nežiaducich následkov súvisiacich s hyperglykémiou pre matku a jej dieťa.

Metformín prechádza placentou a dosahuje hladiny, ktoré môžu byť také vysoké ako sú koncentrácie

u matky.

Veľké množstvo údajov u tehotných žien (viac ako 1 000 výsledkov expozície) z kohortovej štúdie založenej na registri a z publikovaných údajov (metaanalýzy, klinické štúdie a registre) nenaznačuje žiadne zvýšené riziko vrodených abnormalít ani fetálnej/neonatálnej toxicity po expozícii metformínom v perikoncepčnej fáze a/alebo počas tehotenstva.

Existujú obmedzené a nepresvedčivé dôkazy o účinku metformínu počas gravidity na dlhodobý výsledok telesnej hmotnosti detí. Zdá sa, že metformín neovlyvňuje motorický a sociálny vývoj do 4 rokov u detí exponovaných počas tehotenstva, hoci údaje o dlhodobých výsledkoch sú obmedzené.

Ak je to klinicky potrebné, môže sa zvážiť použitie metformínu počas gravidity a v perikoncepčnej fáze ako pridanie alebo alternatíva k inzulínu.

Dojčenie

Metformín sa vylučuje do ľudského materského mlieka. U dojčených novorodencov/dojčiat sa nepozorovali žiadne nežiaduce účinky. Avšak nakoľko sú k dispozícii len obmedzené údaje, počas liečby metformínom sa neodporúča dojčiť. Pri rozhodnutí, či prerušiť dojčenie, je potrebné zohľadniť prospech dojčenia a možné riziko nežiaducich účinkov pre dieťa.

Fertilita

Metformín nemal vplyv na fertilitu u samcov a samíc potkanov, aj keď bol podávaný v dávkach až do výšky 600 mg/kg/deň, čo predstavuje, na základe porovnania plochy tela, približne trojnásobok maximálnej odporúčanej dávky u ľudí.

Metformín v monoterapii nespôsobuje hypoglykémiu, a preto neovplyvňuje schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.

Avšak, pacienti užívajúci metformín v kombinácii s inými antidiabetikami (deriváty sulfonylurey, inzulín alebo meglitinidy) majú byť upozornení na riziko hypoglykémie.

Na začiatku liečby sú najčastejšie nežiaduce reakcie nevoľnosť, vracanie, hnačka, bolesť brucha

a strata chuti do jedla, ktoré spontánne vymiznú vo väčšine prípadov. Na ich prevenciu sa odporúča užívať metformín v 2 až 3 denných dávkach a zvyšovanie dávky má byť postupné.

Nasledovné nežiaduce reakcie sa môžu vyskytnúť počas liečby metformínom. Frekvencie sú definované nasledovne:

veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé

(≥ 1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

*Dlhodobá liečba metformínom bola spojená so znížením absorpcie vitamínu B12, čo môže veľmi zriedkavo viesť ku klinicky významnému nedostatku vitamínu B12 (napr. megaloblastická anémia) (pozri časť 4.4).

Pediatrická populácia

V publikovaných údajoch, v údajoch získaných po uvedení lieku na trh a v kontrolovaných klinických skúšaniach sa nežiaduce účinky, v obmedzenej detskej populácii vo veku 10 až 16 rokov liečenej počas jedného roka, povahou a závažnosťou podobali nežiaducim účinkom hláseným u dospelých.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Pri dávkach do 85 g metformíniumchloridu sa hypoglykémia nepozorovala, aj keď laktátová acidóza sa za takýchto okolností vyskytla. Vysoké predávkovanie metformínom alebo súbežné riziká môžu viesť k laktátovej acidóze. Laktátová acidóza je závažný stav, ktorý sa musí liečiť v nemocnici.

Najúčinnejšou metódou na odstránenie laktátu a metformínu je hemodialýza.