Multaq 400 mg filmom obalené tablety

Multaq je indikovaný na udržanie sínusového rytmu po úspešnej kardioverzii u dospelých, klinicky stabilných pacientov s paroxyzmálnou alebo perzistujúcou atriálnou fibriláciou (AF). Pre svoj bezpečnostný profil (pozri časti 4.3 a 4.4) sa má Multaq predpisovať len po zvážení alternatívnych možností liečby.

Multaq sa nesmie dávať pacientom, ktorí majú prekonané alebo aktuálne prítomné epizódy srdcového zlyhania alebo systolickú dysfunkciu ľavej komory.

Liečba sa musí začať a monitorovať pod dohľadom lekára špecialistu (pozri časť 4.4). Liečbu dronedarónom je možné začať u ambulantných pacientov.

Predtým, ako sa začne liečba dronedarónom, musí sa ukončiť liečba antiarytmikami skupiny I alebo

III (ako sú flekainid, propafenón, chinidín, dizopyramid, dofetilid, sotalol, amiodarón).

O optimálnom čase, kedy zmeniť pacientovi liečbu z amiodarónu na dronedarón, sú len obmedzené informácie. Je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že amiodarón môže mať po ukončení liečby pre svoj dlhý polčas dlhé trvanie účinku. Ak sa počíta s takouto zmenou liečby, musí prebiehať pod dohľadom lekára špecialistu (pozri časti 4.3 a 5.1).

Dávkovanie

Odporúčaná dávka pre dospelých je 400 mg dvakrát denne. Má sa užiť ako:

• jedna tableta pri raňajšom jedle a

• jedna tableta pri večernom jedle.

  S dronedarónom sa nesmie piť grapefruitová šťava (pozri časť 4.5).

  Ak pacient vynechá dávku, nasledujúcu dávku musí užiť tak, ako bola naplánovaná a nesmie užiť

  dvojnásobnú dávku. Osobitné skupiny pacientov

  Starší pacienti

  Bezpečnosť a účinnosť u starších pacientov, ktorí nemajú iné kardiovaskulárne ochorenia a mladších pacientov je porovnateľná. U pacientov vo veku ≥75 rokov, sa majú pravidelne monitorovať klinické prejavy srdcového zlyhania a EKG, ak sú prítomné komorbidity (pozri časti 4.3, 4.4 a 5.1). Hoci vo farmakokinetickej štúdii robenej so staršími jedincami bola u starších žien zvýšená plazmatická expozícia, upravovanie dávky sa nepovažuje za potrebné (pozri časti 5.1 a 5.2).

  Porucha funkcie pečene

  Dronedarón je kontraindikovaný u pacientov so závažnou poruchou funkcie pečene pre chýbajúce údaje (pozri časť 4.3 a 4.4). U pacientov s miernou alebo stredne závažnou poruchou funkcie pečene sa úprava dávok nevyžaduje (pozri časť 5.2).

  Porucha funkcie obličiek

  Dronedarón je kontraindikovaný u pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu (CrCl) <30 ml/min (pozri časť 4.3). U ostatných pacientov s poruchou funkcie obličiek sa úprava dávok nevyžaduje (pozri časti 4.4 a 5.2).

  Pediatrická populácia

  Bezpečnosť a účinnosť Multaqu u detí vo veku do 18 rokov ešte nebola stanovená. K dispozícii nie sú

  žiadne údaje.

  Spôsob podávania

  Na vnútorné použitie.

  Odporúča sa prehltnúť celú tabletu počas jedla a zapiť vodou. Tableta sa nemôže rozdeliť na rovnaké

  dávky.

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1

• Atrioventrikulárna blokáda druhého alebo tretieho stupňa, úplná ramienková blokáda, distálny blok, dysfunkcia sínusového uzla, poruchy atriálneho vedenia, alebo syndróm chorého sínusového uzla (okrem prípadov, keď sa používa kardiostimulátor)

• Bradykardia <50 úderov za minútu

• Permanentná AF s trvaním AF ≥ 6 mesiacov (alebo ak je trvanie AF neznáme ) a lekár už nemá

  v úmysle sa pokúsiť o obnovenie sínusového rytmu

• Pacienti v nestabilnom hemodynamickom stave

• Pacienti, ktorí majú prekonané alebo aktuálne prítomné srdcové zlyhanie alebo systolickú

  dysfunkciu ľavej komory

• Pacienti s pečeňovou alebo pľúcnou toxicitou súvisiacou s predchádzajúcim užívaním amiodarónu

• Súbežné podávanie so silnými inhibítormi cytochrómu P 450 (CYP) 3A4 ako je ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, telitromycín, klaritromycín, nefazodón a ritonavir (pozri časť 4.5)

• Lieky indukujúce torsades de pointes ako sú fenotiazíny, cisaprid, bepridil, tricyklické

  antidepresíva, terfenadín a niektoré perorálne makrolidy (ako je erytromycín), antiarytmiká

  skupiny I a III) (pozri časť 4.5)

• QTc interval podľa Bazettovho vzorca ≥500 milisekúnd

• Závažná porucha funkcie pečene

• Závažná porucha funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30ml/min)

• Súbežné podávanie s dabigatránom

Počas liečby dronedarónom sa odporúča dôkladné monitorovanie s pravidelným vyhodnocovaním funkcie srdca, pečene a pľúc (pozri nižšie). Ak sa opäť objaví AF, je potrebné zvážiť ukončenie liečby dronedarónom.

Ak sa u pacienta vyskytne akékoľvek ochorenie, ktoré by viedlo k niektorej z kontraindikácií uvedených v časti 4.3, liečba dronedarónom sa musí ukončiť. Je nutné monitorovať súbežné podávanie liekov ako sú digoxín a antikoagulanciá.

Pacienti, u ktorých sa počas liečby rozvinie permanentná AF

Klinická štúdia u pacientov s permanentnou AF (AF trvala najmenej 6 mesiacov) a kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi bola predčasne zastavená pre zvýšený výskyt kardiovaskulárnych úmrtí, mozgových príhod a srdcového zlyhania u pacientov dostávajúcich dronedarón (pozri časť 5.1). Odporúča sa pravidelne robiť EKG, najmenej každých 6 mesiacov. Ak sa u pacientov liečených dronedarónom vyskytne permanentná AF, liečba dronedarónom sa musí ukončiť.

Pacienti, ktorí majú v anamnéze alebo aktuálne prítomné srdcové zlyhanie alebo systolickú dysfunkciu

ľavej komory

Dronedarón je kontraindikovaný u pacientov v nestabilnom hemodynamickom stave, u pacientov, ktorí majú v anamnéze alebo aktuálne prítomné srdcové zlyhanie alebo systolickú dysfunkciu ľavej komory (pozri časť 4.3).

Pacientov je potrebné dôkladne sledovať, či nemajú príznaky kongestívneho srdcového zlyhania. Počas liečby dronedarónom boli spontánne hlásené udalosti nového alebo zhoršeného srdcového zlyhania. Pacientov treba poučiť, aby sa poradili s lekárom v prípade, že sa u nich rozvinú alebo ak pocítia prejavy alebo príznaky srdcového zlyhania, ako napríklad prírastok hmotnosti, ortostatický edém alebo zvýšené dyspnoe. Ak sa vyskytne srdcové zlyhanie liečbu dronedarónom je nutné ukončiť. Pacientov treba vyšetrovať, či sa u nich počas liečby neobjaví systolická dysfunkcia ľavej komory. Ak sa objaví systolická dysfunkcia ľavej komory, liečba dronedarónom sa musí ukončiť.

Pacienti s ischemickou chorobou srdca

U pacientov s ischemickou chorobou srdca sa majú pravidelne monitorovať klinické prejavy

srdcového zlyhania a EKG, aby sa odhalili skoré prejavy srdcového zlyhania.. Podľa ESC

a ACC/AHA/HRS odporúčaní patrí dronedarón do skupiny IA u pacientov s paroxyzmálnou/perzistujúcou AF a ischemickou chorobou srdca.

Starší pacienti

U starších pacientov vo veku ≥ 75 rokov s viacerými komorbiditami sa majú pravidelne monitorovať

klinické prejavy srdcového zlyhania a EKG (pozri časti 4.2 a 5.1). Ženy vo fertilnom veku a gravidita

Liečba dronedarónom sa neodporúča počas gravidity a u žien vo fertilnom veku, ktoré nepoužívajú antikoncepciu. Ženy vo fertilnom veku majú počas liečby dronedarónom a 7 dní po poslednej dávke používať účinné metódy antikoncepcie. Predpisujúci lekár má pred začatím liečby dronedarónom

u žien vo fertilnom veku vylúčiť graviditu (pozri časť 4.6).

Poškodenie pečene

Po uvedení lieku na trh boli hlásené prípady hepatocelulárneho poškodenia pečene vrátane život ohrozujúceho zlyhávania pečene u pacientov užívajúcich dronedarón. Pred začatím liečby dronedarónom, potom po jednom týždni po začatí liečby a po jednom mesiaci po začatí liečby sa majú

urobiť pečeňové testy, ktoré treba opakovať každý mesiac počas 6 mesiacov, potom v 9. a 12. mesiaci

a ďalej periodicky.

Ak je hladina ALT zvýšená na ≥3-násobok hornej hranice referenčného rozpätia (upper limit of normal, ULN), stanovenie hladiny je potrebné zopakovať v priebehu 48 až 72 hodín. Ak sa potvrdí, že hladina ALT je ≥3-násobok ULN, liečba dronedarónom sa má ukončiť. Primerané vyšetrenia a dôkladné pozorovanie pacientov má pokračovať až dovtedy, kým hladina ALT nie je v referenčných hodnotách.

Pacienti majú okamžite nahlásiť svojmu lekárovi akékoľvek príznaky možného poškodenia pečene (ako pretrvávajúca novovzniknutá bolesť brucha, anorexia, nevoľnosť, vracanie, horúčka, malátnosť, únava, žltačka, tmavý moč alebo svrbenie).

Liečba pri zvýšenej plazmatickej hladine kreatinínu

Pri dávke 400 mg dronedarónu dvakrát denne bolo u zdravých subjektov a u pacientov pozorované zvýšenie plazmatického kreatinínu (priemerný nárast 10 μmol/l). U väčšiny pacientov sa toto zvýšenie objavuje skoro po začatí liečby a rovnovážny stav sa dosahuje po 7 dňoch. Odporúča sa merať hodnoty plazmatického kreatinínu pred začatím liečby a na siedmy deň po začatí liečby dronedarónom. Ak sa zistí vzostup kreatinémie, sérový kreatinín sa musí opäť zmerať po ďalších siedmych dňoch. Ak sa nezistí ďalšie zvýšenie kreatinémie, táto hodnota sa musí použiť ako nový referenčný východiskový bod berúc do úvahy, že pri dronedaróne to možno očakávať. Ak zvyšovanie sérového kreatinínu ďalej pokračuje, treba zvážiť ďalšie vyšetrenia a ukončenie liečby.

Vzostup kreatinémie nemusí nevyhnutne viesť k ukončeniu liečby ACE-inhibítormi alebo antagonistami receptorov angiotenzínu II (ARBs).

Po uvedení lieku na trh sa zaznamenali prípady s väčším nárastom kreatinínu po začatí liečby dronedarónom. V niektorých prípadoch bolo hlásené zvýšenie dusíka močoviny v krvi možno kvôli hypoperfúzii, z ktorej sa sekundárne vyvinie kongestívne zlyhanie srdca CHF (pre-renálna azotémia). V takých prípadoch sa má liečba dronedarónom ukončiť (pozri časti 4.3 a 4.4). Odporúča sa periodické monitorovanie funkcie obličiek a v prípade potreby zvážiť ďalšie vyšetrenia.

Nerovnováha elektrolytov

Keďže u pacientov s hypokaliémiou môžu byť antiarytmiká neúčinné alebo arytmogénne, akýkoľvek deficit draslíka alebo horčíka sa musí pred začatím liečby dronedarónom a počas nej upraviť.

Predĺženie QT

Farmakologický účinok dronedarónu môže vyvolať stredne veľké predĺženie QTc podľa Bazettovho vzorca (približne 10 milisekúnd) v súvislosti s predĺženou repolarizáciou. Tieto zmeny súvisia s terapeutickým účinkom dronedarónu a nevyjadrujú toxicitu. Počas liečby sa odporúča sledovanie vrátane sledovania EKG (elektrokardiogram). Ak je QTc interval podľa Bazettovho vzorca

≥500 milisekúnd, liečbu dronedarónom je potrebné ukončiť (pozri časť 4.3).

Na základe klinickej skúsenosti má dronedarón nízky proarytmický účinok a preukázal pokles arytmickej smrti v štúdii ATHENA (pozri časť 5.1).

V špeciálnych situáciách, ako je napríklad súčasné používanie liekov podporujúcich arytmiu a/alebo poruchy elektrolytov (pozri časti 4.4 a 4.5) sa však proarytmické účinky môžu vyskytnúť.

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína

Po uvedení lieku na trh boli hlásené prípady intersticiálneho ochorenia pľúc vrátane pneumonitídy a pľúcnej fibrózy. Nástup dyspnoe alebo neproduktívneho kašľa môže byť spojený s pľúcnou toxicitou a pacientov je potrebné dôkladne klinicky vyšetriť. Ak sa pľúcna toxicita potvrdí, liečba sa musí ukončiť.

Interakcie (pozri časť 4.5)

Digoxín

Podávanie dronedarónu pacientom užívajúcim digoxín spôsobuje zvýšenie plazmatickej koncentrácie digoxínu a teda zvýrazní príznaky a prejavy spojené s toxicitou digoxínu. Odporúča sa klinické sledovanie, EKG a biologické sledovanie a dávka digoxínu sa musí znížiť na polovicu. Taktiež je možný synergický účinok na tepovú frekvenciu srdca a atrioventrikulárne vedenie.

Betablokátorv a antagonisty kalcia

Súbežné podávanie betablokátorov alebo antagonistov kalcia s depresívnym účinkom na sinusový a atrioventrikulárny uzol je potrebné robiť s opatrnosťou. Liečba týmito liekmi sa má začínať s nízkymi dávkami a titrácia na vyššie dávky sa musí robiť len po vyhodnotení EKG. U pacientov, ktorí v čase začatia liečby dronedarónom už užívajú antagonisty kalcia alebo betablokátory, sa musí urobiť EKG a v prípade potreby dávku upraviť.

Antagonisty vitamínu K

Pacientov je potrebné liečiť vhodnou antikoagulačnou liečbou v súlade s klinickými AF odporúčaniami. Po začatí liečby dronedarónom u pacientov užívajúcich antagonisty vitamínu K v súlade s ich SPC je nutné dôkladne sledovať medzinárodný normalizovaný pomer (International Normalised Ratio, INR).

Silné induktory CYP3A4

Silné induktory CYP3A4 ako je rifampicín, fenobarbital, karbamazepín, fenytoín alebo ľubovník bodkovaný sa neodporúčajú.

Statíny

Pri statínoch je potrebná opatrnosť. Musí sa zvážiť nižšia úvodná dávka a udržiavacie dávky statínov a musia sa monitorovať klinické prejavy muskulárnej toxicity.

Grapefruitová šťava

Pacienti musia byť upozornení na to, aby počas liečby dronedarónom nekonzumovali nápoje obsahujúce grapefruitovú šťavu.

Laktóza

Tento liek obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémy galaktózovej intolerancie,

celkovým deficitom laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.

Dronedarón sa primárne metabolizuje CYP 3A4 (pozri časť 5.2). Preto majú inhibítory a induktory CYP 3A4 potenciál interakcií s dronedarónom. Dronedarón je stredne silný inhibítor CYP 3A4, mierny inhibítor CYP 2D6 a silný inhibítor P-glykoproteínov (P-gp). Z toho dôvodu má dronedarón potenciál interakcií s liekmi, ktoré sú substrátmi P-glykoproteínov, CYP 3A4 alebo CYP 2D6.

Preukázalo sa, že dronedarón a/alebo jeho metabolity inhibujú aj transport proteínov skupín organického aniónového transportéru (OAT), organického anión transportujúceho polypeptidu (OATP) a organického katiónového transportéru (OCT) in vitro. Dronedarón nemá významný potenciál inhibície CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2C8 a CYP 2B6.

Potenciálne farmakodynamické interakcie možno tiež očakávať s betablokátormi, antagonistami kalcia

a digitálisom.

Lieky indukujúce torsades de pointes

Lieky indukujúce torsades de pointes ako napríklad fenotiazíny, cisaprid, bepridil, tricyklické antidepresíva, niektoré perorálne makrolidy (ako je erytromycín), terfenadín a antiarytmiká skupiny I a III, sú kontraindikované pre potenciálne riziko proarytmie (pozri časť 4.3). U pacientov, ktorí v čase začatia liečby dronedarónom už užívajú betablokátory, sa musí urobiť EKG, a ak je to potrebné, dávka betablokátora sa má upraviť (pozri časť 4.4).

Odporúča sa klinické sledovanie, EKG a biologické sledovanie, a dávka digoxínu sa musí znížiť na polovicu (pozri časť 4.4).

Účinok iných liekov na dronedarón

Silné inhibítory CYP 3A4

Opakované dávky 200 mg ketokonazolu denne mali za následok 17-násobný vzostup expozície dronedarónu. Preto je súčasné užívanie ketokonazolu ako aj ďalších silných inhibítorov CYP 3A4, ako je itrakonazol, vorikonazol, pozakonazol, ritonavir, telitromycín, klaritromycín alebo nefazodón, kontraindikované (pozri časť 4.3).

Stredne silné/slabé inhibítory CYP 3A4 Erytromycín

Erytromycín ako perorálny makrolid môže indukovať torsades de pointes, a preto je kontraindikovaný

(pozri časť 4.3). Opakované dávky erytromycínu (500 mg trikrát denne počas 10 dní) mali za následok zvýšenie expozície dronedarónom v rovnovážnom stave o 3,8-násobok.

Antagonisty kalcia

Antagonisty kalcia, diltiazem a verapamil, sú substráty a/alebo stredne silné inhibítory CYP 3A4. Okrem toho verapamil a diltiazém majú pre svoju schopnosť znižovať tepovú frekvenciu srdca potenciál interakcie s dronedarónom z farmakodynamického hľadiska.

Opakované dávky diltiazemu (240 mg dvakrát denne) mali za následok vzostup expozície dronedarónu o 1,7-násobok, verapamilu (240 mg jedenkrát denne) o 1,4-násobok a nifedipínu (20 mg dvakrát denne) 1,2-násobok. Expozícia antagonistov kalcia bola taktiež zvýšená dronedarónom

(400 mg dvakrát denne) (verapamil o 1,4- násobok a nizoldipín o 1,5-násobok). V klinických štúdiách dostávalo 13 % pacientov liečbu antagonistami kalcia súčasne s dronedarónom. Nezaznamenalo sa žiadne zvýšené riziko hypotenzie, bradykardie ani srdcového zlyhania.

Celkovo vzhľadom na farmakokinetické interakcie a možné farmakodynamické interakcie sa majú antagonisty kalcia s depresívnym účinkom na sínusový a atrioventrikulárny uzol, ako je napríklad verapamil a diltiazem v spojení s dronedarónom užívať s opatrnosťou. Liečba týmito liekmi sa musí začať s nízkou dávkou a titráciu dávky je potrebné robiť až po vyhodnotení EKG. U pacientov, ktorí v čase začatia liečby dronedarónom sa už liečia antagonistami kalcia, sa musí urobiť EKG a v prípade potreby upraviť ich dávka. (pozri časť 4.4).

Ďalšie stredne silné/slabé inhibítory CYP 3A4

Je pravdepodobné, že iné stredne silné inhibítory CYP3A4 zvyšujú expozíciu dronedarónu.

Induktory CYP 3A4

Rifampicín (600 mg jedenkrát denne) znižoval expozíciu dronedarónu o 80 % pričom expozícia jeho aktívneho metabolitu sa významne nemenila. Súčasné podávanie rifampicínu a ďalších silných induktorov CYP 3A4, ako je napríklad fenobarbital, karbamazepín, fenytoín alebo ľubovník bodkovaný sa neodporúča, keďže znižujú expozíciu dronedarónu.

Inhibítory MAO

V štúdii in vitro MAO prispievali k metabolizmu aktívneho metabolitu dronedarónu. Klinická

relevancia tohto pozorovania nie je známa (pozri časti 4.4 a 5.2). Účinok dronedarónu na iné lieky

Interakcia s liekmi metabolizovanými prostredníctvom CYP 3A4

Dabigatrán

Keď sa podával dabigatrán etexilát 150 mg jedenkrát denne súbežne s dronedarónom 400 mg dvakrát denne, zvýšila sa u dabigatránu AUC0-24 o 100 % a Cmax o 70 %, v uvedenom poradí. K dispozícii nie sú žiadne údaje o súbežnom podávaní týchto liekov pacientom s AF. Ich súbežné podávanie je kontraindikované (pozri časť 4.3).

Statíny

Dronedarón môže zvýšiť expozíciu statínov, ktoré sú substrátmi CYP 3A4 a/alebo P-glykoproteínov. Dronedarón (400 mg dvakrát denne) zvyšuje expozíciu simvastatínu o 4-násobok a kyseliny simvastatínovej o 2-násobok. Predpokladá sa, že dronedarón môže taktiež zvyšovať expozíciu lovastatínu v rovnakom rozsahu ako u kyseliny simvastatínovej. Slabá interakcia bola medzi dronedarónom a atorvastatínom (mala za následok v priemere 1,7-násobné zvýšenie expozície atorvastatínom). Slabá interakcia bola medzi dronedarónom a statínmi transportovanými OATP, ako je rosuvastatín (mala za následok v priemere 1,4-násobné zvýšenie expozície rosuvastatínom).

V klinických štúdiách, kde bol dronedarón podávaný súčasne so statínmi metabolizujúcimi sa CYP 3A4, neboli preukázané žiadne problémy súvisiace s bezpečnosťou. Napriek tomu sa zaznamenali spontánne hlásenia prípadov rabdomyolýzy pri podávaní dronedarónu v kombinácii so statínom (najmä simvastatínom). Pri súbežnom užívaní dronedarónu so statínmi je preto potrebná opatrnosť. Najnižšia úvodná dávka a udržiavacie dávky statínov sa majú zvážiť podľa odporúčaní uvedených v informácii o konkrétnom statíne a pacienti majú byť monitorovaní pre klinické príznaky muskulárnej toxicity (pozri časť 4.4).

Antagonisty kalcia

Pôsobenie dronedarónu na antagonistov kalcia je uvedené vyššie (pozri časť 4.4).

Imunosupresíva

Dronedarón môže zvýšiť plazmatické koncentrácie imunosupresív (takrolimus, sirolimus, everolimus a cyklosporín). V prípade súčasnej liečby spolu s dronedarónom sa odporúča monitorovanie ich plazmatických koncentrácií a vhodná úprava dávok.

Perorálne kontraceptíva

U zdravých jedincov, ktorí užívali dronedarón (800 mg dvakrát denne) súčasne s perorálnymi kontraceptívami, sa nepozoroval žiadny pokles etinylestradiolu a levonorgestrelu.

Interakcia s liekmi metabolizovanými prostredníctvom CYP 2D6 Betablokátory

Pred začatím liečby dronedarónom sa musí ukončiť podávanie sotalolu (pozri časti 4.2 a 4.3).

Betablokátory, ktoré sa metabolizujú CYP 2D6, môžu mať expozíciu zvýšenú vplyvom dronedarónu. Okrem toho majú betablokátory potenciál interakcie s dronedarónom aj z farmakodynamického hľadiska. Dronedarón 800 mg denne zvyšoval expozíciu metoprololu o 1,6- násobok a propanololu o 1,3-násobok (t.j. oveľa menej ako je 6-násobný rozdiel pozorovaný medzi slabými a silnými metabolizérmi CYP 2D6). V klinických štúdiách, kde sa dronedarón podával v kombinácii s betablokátormi, sa častejšie pozorovala bradykardia.

Pri súčasnom užívaní betablokátorov s dronedarónom je potrebná opatrnosť kvôli farmakokinetickým interakciám a možným farmakodynamickým interakciám. Liečba týmito liekmi sa musí začať s nízkou dávkou a titráciu dávky je potrebné robiť až po vyhodnotení EKG. U pacientov, ktorí v čase začatia liečby dronedarónom už užívajú betablokátory, sa musí urobiť EKG a v prípade potreby sa musí ich dávka upraviť (pozri časť 4.4).

Antidepresíva

Keďže je dronedarón slabý inhibítor CYP 2D6 u ľudí, predpokladá sa, že jeho pôsobenie na

antidepresíva metabolizované prostredníctvom CYP 2D6 je obmedzené.

Interakcia s P-gp substrátom

Digoxín

Dronedarón (400 mg dvakrát denne) zvyšoval expozíciu digoxínu o 2,5-násobok inhibíciou transportéru P-gp. Digitális má potenciál interakcie s dronedarónom aj z farmakodynamického hľadiska. Je možný synergický účinok na tepovú frekvenciu srdca a atrioventrikulárne vedenie. V klinických štúdiách, kde bol dronedarón súčasne podávaný s digitálisom, bola pozorovaná zvýšená hladina digitálisu a/alebo gastrointestinálne poruchy indikujúce digitálisovú toxicitu.

Dávka digoxínu sa musí zredukovať približne o 50%, sérová hladina digoxínu sa musí dôkladne monitorovať a odporúča sa klinické sledovanie a monitorovanie EKG.

Interakcia s liekmi metabolizovanými prostredníctvom CYP 3A4 a P-gp Rivaroxabán

Dronedarón pravdepodobne zvyšuje expozíciu rivaroxabánu (CYP 3A4 a P-gp substrát) a súbežné

užívanie tak môže zvýšiť riziko krvácania. Súbežné užívanie rivaroxabánu a dronedarónu sa

neodporúča.

Apixabán

Dronedarón môže zvýšiť expozíciu apixabánu (CYP 3A4 a P-gp substrát). Pri súbežnom užívaní s látkami, ktoré nie sú silnými inhibítormi CYP 3A4 a P-gp, ako je dronedarón, sa úprava dávky apixabánu nevyžaduje.

Edoxabán

V štúdiách in vivo sa pri podávaní s dronedarónom zvýšila expozícia edoxabánu (CYP 3A4 a P-gp substrát). Dávka edoxabánu sa má znížiť v súlade s odporúčaniami schválenými pre edoxabán.

Interakcia s warfarínom a losartanom (substráty CYP 2C9) Warfarín a iné antagonisty vitamínu K

Dronedarón (600 mg dvakrát denne) zvyšoval S-warfarín o 1,2-násobok bez zmeny u R-warfarínu a

iba s 1,07-násobným nárastom International Normalised Ratio (INR).

Avšak u pacientov užívajúcich perorálne antikoagulanciá bolo hlásené klinicky významné zvýšenie INR (≥5) obvykle v priebehu 1 týždňa po začatí liečby dronedarónom. Preto je nutné po začatí liečby dronedarónom u pacientov užívajúcich antagonisty vitamínu K podľa ich označenia dôkladne sledovať INR.

Losartan a iné antagonisty receptoru pre angiotenzín II (ARBs)

Medzi dronedarónom a losartanom sa nepozorovali žiadne interakcie a interakcie medzi dronedarónom a inými ARBs sa neočakávajú.

Interakcia s teofylínom (substrát CYP 1A2)

Dronedarón 400 mg dvakrát denne nezvyšuje rovnovážny stav expozície teofylínu.

Interakcia s metformínom (substráty OCT1 a OCT2)

Medzi dronedarónom a metformínom (substráty OCT1 a OCT2) sa nepozorovala žiadna interakcia.

Interakcia s omeprazolom (substrát CYP 2C19)

Dronedarón nemá vplyv na farmakokinetiku omeprazolu, substrát CYP 2C19.

Interakcia s klopidogrelom

Dronedarón nemá vplyv na farmakokinetiku klopidogrelu a jeho aktívny metabolit.

Ďalšie informácie

Pantoprazol (40 mg jedenkrát denne), liek zvyšujúci žalúdočné pH bez akéhokoľvek účinku na

cytochróm P450, nemal na farmakokinetiku dronedarónu významný vplyv.

Grapefruitová šťava (inhibítor CYP 3A4)

Opakované dávky 300 ml grapefruitovej šťavy trikrát denne mali za následok trojnásobné zvýšenie expozície dronedarónu. Preto pacienti musia byť upozornení, aby počas liečby dronedarónom vylúčili konzumáciu nápojov obsahujúcich grapefruitovú šťavu (pozri časť 4.4).

Ženy vo fertilnom veku a gravidita

Liečba Multaqom sa neodporúča počas gravidity a u žien vo fertilnom veku, ktoré nepoužívajú antikoncepciu. K dispozícii nie sú žiadne údaje alebo je len obmedzené údaje o použití dronedarónu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3).

Ženy vo fertilnom veku majú počas liečby Multaqom a 7 dní po poslednej dávke používať účinné

metódy antikoncepcie.

Predpisujúci lekár má pred začatím liečby Multaqom u žien vo fertilnom veku vylúčiť graviditu.

Dojčenie

Nie je známe, či dronedarón a jeho metabolity prechádzajú do materského mlieka. Dostupné farmakodynamické/toxikologické údaje preukázali vylučovanie dronedarónu a jeho metabolitov do mlieka. Nemožno vylúčiť riziko pre novorodencov/dojčatá. Ženám sa má odporučiť, aby počas liečby Multaqom a 7 dní (približne 5 polčasov) po poslednej dávke nedojčili.

Je potrebné prijať rozhodnutie, či ukončiť dojčenie alebo ukončiť liečbu Multaqom, pričom treba zvažovať prínos dojčenia pre dieťa a prínos liečby pre ženu.

Fertilita

V štúdiách na zvieratách sa nepreukázalo, že by dronedarón zhoršoval fertilitu.

Multaq nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje môžu však ovplyvniť nežiaduce reakcie ako napríklad únava.

Súhrn bezpečnostného profilu

Vyhodnotenie vplyvu prirodzených faktorov ako je pohlavie alebo vek na výskyt akýchkoľvek nežiaducich účinkov súvisiacich s liečbou preukázalo vplyv pohlavia (pacienti ženského pohlavia) na výskyt všetkých nežiaducich účinkov a na závažné nežiaduce účinky.

V klinických štúdiách sa zaznamenalo predčasné ukončenie liečby kvôli nežiaducim účinkom

v 11,8 % u pacientov liečených dronedarónom a v 7,7 % v skupine s placebom. Najčastejším dôvodom pre ukončenie liečby dronedarónom boli gastrointestinálne poruchy (3,2 % pacientov oproti 1,8 % v skupine s placebom).

Najčastejšie nežiaduce účinky, ktoré sa pozorovali pri dronedaróne v dávke 400 mg dvakrát denne v 5 štúdiách, boli hnačka (9 %), nevoľnosť (5 %) a vracanie (2 %), únava a asténia (7 %).

Tabuľkový prehľad nežiaducich účinkov

Bezpečnostný profil dronedarónu 400 mg dvakrát denne u pacientov s atriálnou fibriláciou (AF) alebo atriálnym flutterom (AFL) vychádza z 5 placebom kontrolovaných štúdií, v ktorých bolo randomizovaných celkovo 6 285 pacientov (3 282 pacientov dostávalo 400 mg dronedarónu dvakrát

denne a 2 875 dostávalo placebo).

Priemerná expozícia v rámci štúdií bola 13 mesiacov. V štúdii ATHENA bol maximálny follow-up 30 mesiacov. Niektoré nežiaduce reakcie sa zistili taktiež v rámci sledovania lieku po uvedení na trh. Nežiaduce reakcie sú uvedené podľa triedy orgánového systému.

Definícia frekvencií: veľmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10); menej časté (≥1/1 000 až <1/100); zriedkavé (≥1/10 000 až <1/1 000); veľmi zriedkavé (<1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

V rámci každej frekvencie výskytu sú nežiaduce účinky uvedené v poradí klesajúcej závažnosti.

Tabuľka 1: Nežiaduce reakcie

* ≥10% päť dní po začatí liečby (pozri časť 4.4)

# >450 milisekúnd u mužov, >470 milisekúnd u žien (pozri časť 4.4) Opis vybraných nežiaducich reakcií

Kongestívne zlyhanie srdca

V 5 placebom kontrolovaných štúdiách sa vyskytlo kongestívne zlyhanie srdca (CHF) v skupine s dronedarónom v pomere, ktorý je porovnateľný s placebom (veľmi často, 11,2% oproti 10,9%).

Tento pomer je treba brať do úvahy v kontexte základného zvýšeného výskytu CHF u pacientov s AF.

Prípady CHF sa zaznamenali aj po uvedení lieku na trh (neznáma frekvencia) (pozri časť 4.4).

Intersticiálne ochorenie pľúc vrátane pneumonitídy a pľúcnej fibrózy

V 5 placebom kontrolovaných štúdiách malo pľúcne udalosti 0,6% pacientov v skupine

s dronedarónom oproti 0,8% pacientov dostávajúcich placebo. Po uvedení na trh boli hlásené prípady intersticiálneho ochorenia pľúc vrátane pneumonitídy a pľúcnej fibrózy (frekvencia výskytu neznáma). Nejaký počet pacientov bol predtým vystavený účinku amiodarónu (pozri časť 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

V prípade predávkovania sledujte srdcový rytmus pacienta a krvný tlak. Liečba má byť podporná

a založená na príznakoch.

Nie je známe, či je možné dronedarón a/alebo jeho metabolity odstrániť z tela dialýzou

(hemodialýzou, peritoneálnou dialýzou alebo hemofiltráciou).

K dispozícii nie je žiadne špecifické antidotum. Pri predávkovaní je potrebná podporná liečba a liečba

na zmiernenie príznakov.