TRIASYN 2,5MG/2,5MG Tableta s řízeným uvolňováním

Léčba hypertenze v případě, že monoterapie není dostatečně účinná (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).

Triasyn není lékem volby u primárního hyperaldosteronismu. Přípravek Triasyn je určen k léčbě dospělých pacientů.

Dávkování

Doporučená počáteční dávka přípravku pro dospělé (včetně starších pacientů) je 1 tableta přípravku Triasyn 2,5/2,5 mg jednou denně. Po dvou až čtyřech týdnech léčby může být dávka zvýšena na 1 tabletu přípravku Triasyn 5/5 mg jednou denně. Maximální denní dávka přípravku Triasyn jsou 2 tablety přípravku Triasyn 5/5 mg jednou denně.

Doporučení pro další skupiny pacientů:

• pacienti léčení diuretiky: je nutné dočasně přerušit léčbu diuretikem(y), nebo alespoň snížit dávku 2 až 3 dny před zahájením léčby přípravkem Triasyn 2,5/2,5 mg. Pokud to není možné, je nutné

  zahájit léčbu ramiprilem v dávce 1,25 mg denně a postupně zvýšit dávku ramiprilu na 2,5 mg

  denně. Teprve potom zahájit léčbu přípravkem Triasyn 2,5/2,5 mg.

• pacienti s deplecí tekutin a natria: je nutné zahájit léčbu ramiprilem 1,25 mg denně a postupně zvýšit dávku ramiprilu na 2,5 mg denně. Teprve potom zahájit léčbu přípravkem Triasyn 2,5/2,5 mg.

• pacienti s těžkou hypertenzí, nebo pacienti, u kterých představuje hypotenze závažné riziko (např. pacienti s významnou stenózou koronárních a mozkových cév): je nutné zahájit léčbu ramiprilem 1,25 mg denně a postupně zvýšit dávku ramiprilu na 2,5 mg denně. Teprve potom zahájit léčbu přípravkem Triasyn 2,5/2,5 mg (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).

• pacienti s poruchou funkce ledvin:

  • při clearance kreatininu 20 až 50 ml/min je nutné zahájit léčbu ramiprilem 1,25 mg denně a postupně zvýšit dávku ramiprilu na 2,5 mg denně. Teprve potom zahájit léčbu přípravkem Triasyn 2,5/2,5 mg. Nesmí být překročena denní dávka ramiprilu 5 mg.

  • při clearance kreatininu menší než 20 ml/min a u dialyzovaných pacientů nejsou

    s podáváním ramiprilu zkušenosti.

• pacienti s těžkou poruchou funkce jater: u těchto pacientů nejsou s podáváním přípravku Triasyn zkušenosti. Protože ramipril i felodipin jsou metabolizovány v játrech, doporučuje se zahájit

  léčbu nízkou dávkou felodipinu nebo ramiprilu při pečlivém lékařském dohledu pacienta. Maximální denní dávka u těchto pacientů je 2,5 mg ramiprilu.

  Pediatrická populace

  Nejsou k dispozici žádné údaje. Přípravek Triasyn není určen pro podávání dětem a dospívajícím do

  18 let.

  Způsob podání

  Potahované tablety se polykají celé a je nutné je dostatečně zapít vodou. Potahované tablety se nesmějí půlit, drtit ani kousat. Tablety lze užívat na lačno nebo po lehkém jídle s nízkým obsahem tuků a

  sacharidů.

Přípravek nesmí být použit:

• u pacientů s hypersenzitivitou na felodipin (či jiné dihydropyridiny), ramipril, jiný ACE (angiotenzin-konvertující enzym) inhibitor či kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1,

• u pacientů s angioneurotickým edémem (angioedémem) v anamnéze,

• souběžné užívání se sakubitrilem / valsartanem. ACE inhibitor nesmí být nasazen dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu / valsartanu (viz body 4.4 a 4.5),

• v případě hemodynamicky nestabilního stavu pacienta: kardiovaskulární šok, neléčené srdeční selhání, akutní infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, cévní mozková příhoda,

• u pacientů s hemodynamicky významnou obstrukcí srdeční chlopně,

• u pacientů s dynamickou obstrukcí výtokového traktu levé komory,

• u pacientů s AV blokem II. nebo III. stupně,

• u pacientů se závažnou poruchou funkce jater,

• u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 20 ml/min),

  pacientů na dialýze a pacientů s hemodynamicky významnou stenózou renálních tepen,

• u pacientů s diabetickou nefropatií, kteří jsou zároveň léčeni blokátory receptorů pro

  angiotenzin II (AIIRAs),

• v těhotenství,

• při kojení,

• současné užívání přípravku Triasyn s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno

  u pacientů s onemocněním diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (viz body 4.5 a 5.1),

Angioedém

Při vzniku angioedému během léčby ACE inhibitory je nutné okamžité ukončení podávání přípravku. Angioedém může postihnout jazyk, záklopku hrtanovou nebo hrtan, a proto může vyžadovat rychlou lékařskou pomoc.

U pacientů léčených ACE inhibitory byl hlášen angioedém obličeje, končetin, rtů, jazyka, hrtanové záklopky nebo hrtanu. Akutní léčba život ohrožujícího edému by měla zahrnovat mj. okamžité subkutánní podání adrenalinu 1:1000 (0,3 až 0,5 ml) nebo pomalou intravenózní injekci adrenalinu 1 mg/ml (podle pokynů k ředění) a monitorování EKG a TK. Doporučuje se pacienta hospitalizovat a sledovat po dobu alespoň 12 až 24 hodin. Propuštění je možné pouze za předpokladu, že došlo

k úplnému odeznění příznaků.

U pacientů léčených ACE inhibitory byl hlášen vznik intestinálního angioedému. Projevoval se jako abdominální bolest (s nauzeou nebo zvracením nebo bez těchto příznaků). V některých případech

neměli pacienti lícní angioedém v anamnéze a hladina C1-esterázy byla v normě. Angioedém byl

diagnostikován na základě vyšetření břicha počítačovou tomografií, ultrazvukem nebo při operačním výkonu a symptomy odezněly po ukončení léčby ACE inhibitory. Intestinální angioedém by měl být zahrnut do diferenciální diagnózy pacientů léčených ACE inhibitory, u kterých se objeví abdominální bolesti.

Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo bez poruchy dýchání) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již

užívají ACE inhibitor, je třeba opatrnosti při počátečním podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů (např.

sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinu.

Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu / valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika angioedému. Léčbu sakubitrilem / valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední

dávce ACE inhibitoru. Léčbu ACE inhibitorem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce

sakubitrilu / valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).

U černošských pacientů léčených ACE inhibitory byla při srovnání s ostatními populacemi hlášena vyšší incidence výskytu angioedému.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.

Inhibitory ACE (ACEI) a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně

u pacientů s diabetickou nefropatií.

Renální funkce

Doporučuje se monitorovat renální funkce, zvláště v prvních týdnech léčby ACE inhibitory. Zvláště pečlivě je třeba monitorovat pacienty:

• s aktivovaným systémem renin-angiotenzin

• se současným srdečním selháním

• s renovaskulární chorobou (u pacientů s hemodynamicky významnou jednostrannou stenózou

  renální artérie může znamenat i jen mírný vzestup sérového kreatininu nefunkčnost jedné ledviny)

• s renální insuficiencí

• s transplantovanou ledvinou

Dávkování u pacientů s mírnou nebo středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 20-60 ml/min) a pacientů užívajících diuretika odpovídá dávkování příslušných monokomponentních přípravků.

Monitorování elektrolytů: Hyperkalemie

ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalémii, protože brání uvolňování aldosteronu. U pacientů s normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. U pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo u pacientů užívajících doplňky stravy obsahující kalium (včetně náhražek soli), kalium šetřící diuretika, trimethoprim nebo kotrimoxazol (trimethoprim / sulfamethoxazol), a zejména antagonisty aldosteronu nebo blokátory receptorů angiotensinu se ale hyperkalémie může objevit. U pacientů užívajících ACE inhibitory mají být proto diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a má být

kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin (viz bod 4.5).

Proteinurie

Může se objevit zvláště u pacientů s existujícím poškozením funkce ledvin nebo u pacientů užívajících relativně vysoké dávky ACE inhibitorů.

Renovaskulární hypertenze/renální arteriální stenóza

U pacientů s renovaskulární hypertenzí a již preexistující bilaterální renální arteriální stenózou nebo stenózou artérie do jediné ledviny, kteří byli léčeni ACE inhibitory, existuje zvýšené riziko vzniku

závažné hypotenze a ledvinné nedostatečnosti. I při malé změně kreatininu v séru může dojít ke ztrátě

funkce ledvin, a to i u pacientů s jednostrannou renální arteriální stenózou.

S podáváním přípravku Triasyn pacientům krátce po transplantaci ledvin nejsou zkušenosti.

Monitorování elektrolytů/hyponatremie

Při léčbě přípravkem Triasyn je nutné pečlivě monitorovat hladinu sodíku v séru.

Porucha funkce jater

Vzácně je užívání ACE inhibitorů spojováno se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou a rozvine se do fulminantní jaterní nekrózy a v některých případech dochází k úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není znám. Pacienti užívající ACE inhibitory, u kterých se objeví žloutenka nebo

významné zvýšení hladiny jaterních enzymů, musí přestat užívat ACE inhibitory a jejich stav musí být sledován.

S podáváním přípravku Triasyn pacientům s těžkou poruchou funkce jater nejsou žádné zkušenosti. Protože se obě léčivé látky metabolizují v játrech, doporučuje se zahájit léčbu nízkou dávkou felodipinu nebo ramiprilu během hospitalizace pacienta.

Dávkování u pacientů s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce jater má odpovídat dávkování monokomponentních přípravků.

Operace/anestézie

Během velkých operací nebo při podávání anestetik, o nichž je známo, že snižují krevní tlak, může dojít k hypotenzi. Pokud se vyskytne hypotenze, je třeba ji upravit zvýšením objemu cirkulujících tekutin.

Aortální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie

Opatrnosti při podávání ACE inhibitorů je třeba u pacientů s hemodynamicky relevantní překážkou přítoku nebo odtoku do/z levé srdeční komory (např. stenóza aortální či mitrální chlopně, obstrukční kardiomyopatie). Zvláštní lékařský dohled je zapotřebí při zahájení léčby.

Symptomatická hypotenze

U některých pacientů, zejména u pacientů s poškozením srdce (s renální insuficiencí nebo bez ní)

léčených vysokými dávkami kličkových diuretik, s hyponatremií nebo omezenou funkcí ledvin se po

úvodní dávce může objevit symptomatická hypotenze. Proto je možné podávat přípravek Triasyn těmto pacientům pouze po zvláštním uvážení a po opatrné titraci dávek jednotlivých monokomponent zvlášť. Přípravek Triasyn může být podáván pouze pacientům se stabilním oběhem (viz bod 4.3).

U hypertenzních pacientů bez srdeční a ledvinové nedostatečnosti může dojít k hypotenzi, především u pacientů se sníženým krevním objemem z důvodu užívání diuretik, omezení příjmu solí, průjmu nebo zvracení.

Pacienti, u kterých by mohlo existovat riziko nežádoucího velkého poklesu krevního tlaku (např. pacienti s koronární nebo cerebrovaskulární nedostatečností) by měli být léčeni ramiprilem a felodipinem ve volné kombinaci. Až bude dosaženo uspokojivé a stabilní kontroly krevního tlaku při dávkách ramiprilu a felodipinu, které odpovídají dávkám v přípravku Triasyn, může být pacient

převeden na tuto kombinaci. V některých případech může felodipin zapříčinit hypotenzi s tachykardií, která může zhoršit anginu pectoris.

Neutropenie/agranulocytóza

Užívání přípravku Triasyn může vyvolat agranulocytózu a neutropenii. Tyto nežádoucí účinky se vyskytují rovněž při užívání jiných ACE inhibitorů, vzácně u pacientů bez dalších komplikací, častěji ale u pacientů s určitým stupněm poškození ledvin, především pokud se vyskytuje ve spojení

s kolagenním cévním onemocněním (např. systémový lupus erythematodes, sklerodermie) a s léčbou imunosupresivy. U pacientů s kolagenními cévními onemocněními, zvláště při spojení s poškozením funkce ledvin, je třeba monitorovat počet bílých krvinek. Neutropenie a agranulocytóza jsou po

vysazení léčby ACE inhibitory reverzibilní. Pokud se objeví příznaky jako je horečka, otok mízních

uzlin a/nebo zánět v krku v průběhu léčby přípravkem Triasyn, je třeba konzultovat léčbu s ošetřujícím lékařem a provést ihned kontrolu krevního obrazu.

Kašel

V průběhu léčby ACE inhibitory se může objevit suchý kašel, který odezní po vysazení léčby.

Souběžná léčba ACE inhibitory a antidiabetiky

Souběžná léčba ACE inhibitory a antidiabetiky (insulin a perorální antidiabetika) může vést k zvýšení hypoglykemického efektu a k riziku hypoglykemie. Tento efekt se objevuje především na začátku

léčby a u pacientů s poškozenou funkcí ledvin.

Felodipin je metabolizován CYP3A4, proto je nutno vyhnout se kombinaci s přípravky, které jsou silnými inhibitory nebo induktory CYP3A4. Ze stejného důvodu je třeba vyvarovat se požívání grapefruitové šťávy (viz bod 4.5).

Lithium

Kombinace ACE inhibitorů a lithia není doporučena (viz bod 4.5).

LDL-aferéza

Současná léčba ACE inhibitory a použití mimotělního oběhu, při kterém dochází ke kontaktu krve

s negativně nabitými povrchy, může vést ke vzniku závažných anafylaktických reakcí, a je tedy nutné ji vyloučit. K těmto postupům patří dialýza nebo hemofiltrace na některých vysokopropustných membránách (např. polyakrylonitrilové) a aferéza lipoproteinů o nízké hustotě s dextransulfátem.

Desenzibilizační léčba

Stejně jako u ostatních ACE inhibitorů může dojít ke zvýšení pravděpodobnosti výskytu a k mnohem

závažnějšímu průběhu anafylaktických a anafylaktoidních reakcí na hmyzí jed (např. včelí a vosí bodnutí).

Etnické rozdíly

Stejně jako u ostatních ACE inhibitorů je i ramipril podstatně méně účinný na snížení krevního tlaku u černošské populace než u ostatních populací, pravděpodobně proto, že u černošské hypertenzní

populace je vyšší prevalence nízké hladiny reninu.

Děti, pacienti s clearance kreatininu nižší než 20 ml/min a pacienti na dialýze

S podáváním přípravku Triasyn těmto skupinám pacientů nejsou žádné zkušenosti. Přípravek Triasyn

by těmto skupinám pacientů neměl být podáván.

Zbytnění dásní

U pacientů užívajících felodipin byly hlášeny případy mírného zbytnění dásní se zřetelnou gingivitidou/periodontitidou. Zbytnění lze předejít či odstranit důslednou zubní hygienou.

Těhotenství

V těhotenství nesmí být zahájena léčba ACE inhibitory, jako například ramiprilem, nebo antagonisty receptorů pro angiotenzin II (AIIRA). Pokud se pokračování léčby ACE inhibitory/AIIRA nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být u pacientek plánujících otěhotnění změněna léčba na alternativní

antihypertenzní léčbu s prokázaným bezpečnostním profilem pro používání v době těhotenství. Jestliže se zjistí, že je pacientka těhotná, musí být léčba ACE inhibitory/AIIRA okamžitě ukončena, a pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).

Laktosa

Tento přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným

nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy by tento přípravek neměli užívat.

Hydrogenricinomakrogol

Tento přípravek obsahuje glyceromakrogol-hydroxystearát (polyoxyethylenovaný hydrogenovaný ricinový olej), který může způsobit podráždění žaludku a průjem.

Sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je

v podstatě „bez sodíku“.

Léky zvyšující riziko angioedému

Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu / valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).

Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (viz bod 4.4).

Léčba ramiprilem nesmí být zahájena dříve než za 36 hodin od poslední dávky sakubitril/valsartanu. Sakubitril/valsartan nesmí být podán dříve než za 36 hodin od poslední dávky přípravku Triasyn.

Kombinace, které se nedoporučují:

Draselné soli, kalium šetřící diuretika a další léčivé přípravky, které mohou zvýšit hladinu draslíku v krvi: je třeba očekávat zvýšenou koncentraci draslíku v séru, která může být závažná. Pečlivé monitorování hladiny draslíku v séru je vyžadováno při současném podávání kalium šetřících diuretik (např. spironolaktonu, amiloridu nebo triamterenu), draselných solí nebo dalších léčivých přípravků, které mohou zvýšit hladinu draslíku v krvi.

Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale u některých pacientů se může při léčbě ACE inhibitory objevit hyperkalémie. Kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren nebo

amilorid), doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující kalium mohou vést k

významnému zvýšení hladiny draslíku v séru. Při podávání ACE inhibitorů společně s dalšími látkami, které zvyšují sérové kalium, jako je trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim / sulfamethoxazol), je zapotřebí opatrnost, protože o trimethoprimu je známo, že se chová jako kalium šetřící diuretikum jako amilorid. Proto není kombinace ACE inhibitorů s výše zmíněnými přípravky doporučena. Pokud je současné podávání indikováno, je třeba je podávat s opatrností a s pravidelnými kontrolami hladin draslíku v séru.

Cyklosporin

Při souběžném užívání ACE inhibitorů a cyklosporinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo

aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Felodipin je substrátem isoenzymu CYP 3A4 cytochromu P450. Přípravky, které indukují nebo inhibují CYP3A4, budou mít i velký vliv na koncentraci felodipinu v plazmě.

Mezi přípravky, které podporují metabolismus felodipinu indukcí CYP 3A4, patří karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, rifampicin, barbituráty a třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum). Během souběžného podávání felodipinu s karbamazepinem, fenytoinem a fenobarbitalem poklesla AUC o ^{93 % a C}max ^{o 82 %. Podobný efekt lze očekávat při užívání třezalky tečkované. Je třeba vyvarovat se} kombinace s induktory CYP 3A4.

K silným inhibitorům CYP 3A4 patří fungicidní azoly, makrolidová antibiotika, telithromycin a

inhibitory HIV proteázy. Při současném užívání felodipinu a itrakonazolu vzrostla Cmax 8krát a AUC 6krát. Během konkomitantní léčby felodipinem s erythromycinem vzrostla Cmax a AUC přibližně 2,5krát. Kombinaci se silnými inhibitory CYP 3A4 by mělo být zamezeno.

Grapefruitová šťáva inhibuje CYP 3A4. Při současném podávání felodipinu a grapefruitové šťávy

vzrostla Cmax a AUC přibližně 2krát. Je třeba se této kombinaci vyvarovat.

• Lithium

  Vylučování lithia může být při současném podávání sníženo vlivem ACE inhibitorů, což vede ke zvýšení toxicity lithia. Plazmatické koncentrace lithia proto musí být monitorovány. Kombinace ACE inhibitorů a lithia není doporučena.

  Kombinace, kde je třeba zvýšené opatrnosti při současném podávání:

• Antihypertenziva a jiné látky snižující TK (např. nitráty, antipsychotika, narkotika, anestetika) V kombinaci s přípravkem Triasyn je nutné očekávat potenciaci hypotenzního účinku.

• Allopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika a jiné látky, které ovlivňují krevní obraz

  Zvýšená pravděpodobnost hematologických nežádoucích účinků.

• Nesteroidní antirevmatika-antiflogistika (NSAID)

  Lze očekávat snížení účinku ramiprilu. Současné podávání NSAID a ACE inhibitorů může zvyšovat riziko poškození funkce ledvin a zvyšovat kalemii.

• Vasopresorická sympatomimetika

  Sympatomimetika mohou snižovat antihypertenzní účinnost přípravku Triasyn. Doporučuje se pečlivě

  monitorovat TK.

• Insuliny, metformin, sulfonylurea

  Současná léčba ACE inhibitory a antidiabetiky může zesílit hypoglykemizující efekt s rizikem hypoglykemie. Tento účinek se může objevit především na začátku léčby.

• Theofylin

  Současné podávání felodipinu a perorálního theofylinu snižuje absorpci theofylinu přibližně o 20 %.

  Toto má pravděpodobně malý klinický význam.

• Takrolimus

  Felodipin může zvyšovat koncentraci takrolimu. Pokud se podávají současně, sérová koncentrace

  takrolimu by měla být sledována. Může být nutné upravit dávkování takrolimu.

• Heparin

  Při souběžném užívání ACE inhibitorů a heparinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se kontrolovat hladinu draslíku v séru.

• Soli

  Zvýšení příjmu solí z potravy může zeslabit antihypertenzní účinek přípravku Triasyn.

• Alkohol

  Zvýšená vazodilatace. Může být zesílen antihypertenzní účinek přípravku Triasyn.

• DPP-IV inhibitory (např. vildagliptin, sitagliptin, saxagliptin a linagliptin)

  Zvýšené riziko angioedému je možné u pacientů, kteří souběžně užívají léčivé přípravky obsahující

  DPP-IV inhibitory. Opatrnost je zapotřebí na začátku léčby (viz bod 4.4).

• Inhibitory mTOR

  U pacientů současně užívajících inhibitory mTOR (např. temsirolimus, everolimus, sirolimus), existuje zvýšeno riziko angioedému. Při zahajování léčby je nutná opatrnost (viz bod 4.4).

• Inhibitory neprilysinu (NEP)

  Zvýšené riziko angioedému bylo hlášeno při současném podávání ACE inhibitorů a NEP inhibitoru, jako např. racekadotrilu (viz bod 4.4).

• Sakubitril/valsartan

Současné užívání ACE inhibitorů se sakubitril/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika angioedému.

Těhotenství

Podávání přípravku Triasyn v průběhu celého těhotenství je kontraindikováno (viz bod 4.3).

Blokátory kalciových kanálů (felodipin) mohou inhibovat kontrakce dělohy během porodu. Skutečný důkaz prodloužení termínu porodu po plné délce těhotenství chybí. Riziko hypoxie plodu může nastat, pokud je matka hypotenzní a prokrvení uteru je slabší kvůli redistribuci krve v důsledku periferní vasodilatace. Při pokusech na zvířatech mají blokátory kalciových kanálů embryotoxické a/nebo

teratogenní účinky, projevující se především distálními malformacemi skeletu u jednotlivých živočišných druhů.

Náležité dobře kontrolované studie podávání ramiprilu nebyly u lidí provedeny. ACE inhibitory procházejí placentou a mohou při podávání těhotným způsobovat fetální a neonatální morbiditu a mortalitu.

Pokud jde o riziko teratogenity, epidemiologický důkaz po expozici ACE inhibitorům během prvního trimestru těhotenství nebyl přesvědčivý, přesto nelze vyloučit malé zvýšení rizika. Pokud se

pokračování léčby ACE inhibitory nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být u pacientek plánujících otěhotnění změněna léčba na alternativní antihypertenzní léčbu s prokázaným

bezpečnostním profilem pro používání v době těhotenství. Jestliže se zjistí, že je pacientka těhotná, musí být léčba ACE inhibitory okamžitě ukončena. Pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba.

Je známo, že expozice ACE inhibitorům/ antagonistům receptorů pro angiotensin II (AIIRA) v době druhého a třetího trimestru způsobuje u lidí fetotoxicitu (snížení funkcí ledvin, oligohydramnion,

zpomalení osifikace lebečních kostí) a neonatální toxicitu (selhání ledvin, hypotenzi, hyperkalemii) (viz bod 5.3). Pokud je ACE inhibitor užíván od druhého trimestru těhotenství, je doporučeno provést ultrazvukové vyšetření funkcí ledvin a lebky. Novorozenci, jejichž matky užívaly ACE inhibitory, musí být pečlivě sledováni, jestli se u nich nevyskytuje hypotenze, oligurie a hyperkalemie (viz body 4.3 a 4.4).

Kojení

Felodipin je vylučován do mateřského mléka.

Vzhledem k nedostatku informací o používání ramiprilu během kojení (viz bod 5.2) se přípravek Triasyn nesmí užívat a je upřednostňována alternativní léčba s lépe prokázaným bezpečnostním

profilem při kojení, a to hlavně v případě novorozenců nebo předčasně narozených dětí (viz bod 4.3)

Některé nežádoucí účinky (např. závrať nebo pocit omámenosti v důsledku snížení TK) mohou ovlivnit schopnost koncentrace a rychlé reakce a představují riziko pro pacienty, kteří mají řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

Následující seznam nežádoucích účinků a jejich četností je založen na zkušenostech s podáváním

v monoterapiích v obvyklých dávkách, stanovených v klinických studiích a po uvedení na trh.

Nežádoucí účinky jsou seřazeny podle orgánových systémů, podle klesající četnosti výskytu a podle

závažnosti.

Četnosti výskytu nežádoucích účinků jsou definovány jako: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až

< 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné

(< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Následující nežádoucí účinky se mohou vyskytnout ve spojitosti s felodipinem:

Následující nežádoucí účinky se mohou vyskytnout ve spojitosti s ramiprilem:

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Symptomy

Předávkování může vyvolat závažnou periferní vazodilataci doprovázenou výraznou hypotenzí, bradykardií, šokem, poruchou elektrolytové rovnováhy a selháním ledvin.

Léčba předávkování

Zahájit primární detoxikaci organismu, např. výplachem žaludku, podáním adsorpčního uhlí a/nebo ^{síranu sodného (pokud možno v průběhu 30 minut po předávkování). V případě hypotenze podatα}1^- adrenergní sympatomimetikum, uvážit podání angiotenzinu II a nahradit chybějící objem tekutin a

elektrolytů. Bradykardii či rozsáhlé vagové reakce lze léčit podáním atropinu.

Nejsou známé údaje o účinnosti forsírované diurézy, změně pH v moči, hemofiltrace nebo dialýzy na urychlení eliminace ramiprilu nebo ramiprilátu. Pokud by však přesto bylo zvažováno použití dialýzy nebo hemofiltrace, viz také bod 4.4.