LODRONAT 520MG Potahovaná tableta

• Osteolýza jako výsledek metastáz solidních tumorů (např. karcinomu prsu, prostaty a štítné žlázy) do kostí nebo při hemoblastózách (např. mnohočetný myelom).

• Hyperkalcemie při metastázách nádorů do kostí nebo tumorem indukovaná destrukce kostí bez metastáz do kostí.

Kyselina klodronová je eliminována zejména ledvinami, proto je během léčby kyselinou klodronovou nutný adekvátní příjem tekutin.

Dávkování

Dospělí

Doporučená denní dávka jsou 2 potahované tablety (odpovídající 1 040 mg dinatrium-klodronátu). V jednotlivých případech může být nutné vyšší denní dávkování až do maxima 4 potahovaných tablet denně (odpovídající 2 080 mg dinatrium-klodronátu).

Pacienti s poruchou funkce ledvin

Kyselina klodronová je eliminována zejména ledvinami, proto je u pacientů s poruchou funkce ledvin

nutná opatrnost; denní dávky přesahující 1 040 mg nemají být podávány nepřetržitě. Doporučená redukce dávek kyseliny klodronové je následující:

* Pro perorálně podávanou kyselinu klodronovou nejsou dostupné žádné farmakokinetické údaje u pacientů s renálním poškozením s clearance kreatininu pod 10 ml/min. V těchto případech nemá být kyselina klodronová podávána s výjimkou krátkodobého použití při čistě funkční insuficienci ledvin vyvolané zvýšenými sérovými hladinami vápníku.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku nebyla u pediatrických pacientů stanovena.

Starší pacienti

Pro starší pacienty není doporučeno žádné zvláštní dávkování. Do klinických studií byli zahrnuti

i pacienti starší 65 let a žádné nežádoucí účinky specifické pro tuto skupinu nebyly hlášeny.

Způsob podání Perorální podání

Potahované tablety mohou být užity v jedné dávce, nebo pokud je to potřebné ke zvýšení gastrointestinální tolerance rozděleně ve dvou stejných dávkách.

Po užití přípravku Lodronat si pacient nemá lehnout, ale má zůstat ve vzpřímené poloze po dobu 30 až 60 minut, aby se předešlo poškození horní části trávicího ústrojí, především jícnu, které se může objevit v důsledku podráždění sliznice (viz také bod 4.4).

Jednotlivá denní dávka a první rozdělená dávka se mají přednostně užívat ráno na lačno a mají se zapít sklenicí vody. Pacient po následující hodinu nemá jíst, pít (jiné nápoje než čistou vodu) ani užívat jiné perorální léčivé přípravky.

Pokud je aplikováno rozdělené dávkování, pak první dávka se má užít dle výše uvedených instrukcí. Druhá dávka se pak má užít mezi jídly, více než dvě hodiny po posledním jídle, pití (nápoje jiné než čistá voda) či užití jiných perorálních léčivých přípravků a jednu hodinu před dalším jídlem, pitím (nápoje jiné než čistá voda) či užitím jiných perorálních léčivých přípravků.

Kyselina klodronová se nikdy nemá užívat s mlékem, jídlem nebo léčivými přípravky obsahujícími vápník nebo jiné dvojmocné kationty, protože mohou narušit absorpci kyseliny klodronové.

Léčba přípravkem Lodronat je obvykle dlouhodobá a její trvání závisí na průběhu onemocnění.

• hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

• současná léčba jinými bisfosfonáty

• porucha funkce ledvin s clearance kreatininu pod 10 ml/min vyjma krátkodobého užití u čistě funkční renální insuficience vyvolané zvýšenými hladinami vápníku v séru

• těžký akutní zánět gastrointestinálního traktu

• v době těhotenství a kojení

  Stejně jako některé další bisfosfonáty je i kyselina klodronová kontraindikovaná u pacientů s abnormalitami jícnu, které vedou k jeho zpomalenému vyprazdňování, jako je např. striktura nebo achalázie (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Během léčby kyselinou klodronovou je nutný adekvátní příjem tekutin. Toto je obzvláště důležité u pacientů s hyperkalcemií nebo poruchou funkce ledvin.

Před léčbou a během léčby přípravkem Lodronat musí být v pravidelných intervalech monitorována

funkce ledvin pomocí hladin sérového kreatininu (doporučeno každé 4 týdny).

Kyselina klodronová má být podávána s opatrností pacientům s poruchou funkce ledvin (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání).

Před perorální léčbou a během perorální léčby kyselinou klodronovou musí být pravidelně monitorována hladina sérového vápníku. V případě nástupu hypokalcemie se musí dávky přípravku snížit podle individuální potřeby.

Přípravek Lodronat nemá být užíván dětmi, protože chybí klinické zkušenosti s podáváním přípravku pacientům této věkové skupiny.

Také je třeba pravidelně kontrolovat krevní obraz, funkce jater a sérovou hladinu fosfátu před léčbou a během léčby. Je doporučeno monitorovat sérové aminotransferázy.

Osteonekróza čelisti

Osteonekróza čelisti obvykle spojená s extrakcí zubu a/nebo místní infekcí (včetně osteomyelititidy) byla hlášena u onkologických pacientů léčených intravenózními a perorálními bisfosfonáty. Velký počet těchto pacientů podstoupil také chemoterapii a léčbu kortikosteroidy. U pacientů s přítomnými rizikovými faktory (např. nádor, chemoterapie, radioterapie, léčba kortikosteroidy, špatná zubní hygiena) má být před zahájením léčby bisfosfonáty zváženo preventivní stomatologické ošetření a u pacintů léčených bisfosfonáty nemají být prováděny invazivní stomatologické zákroky.

Stav pacientů, u nichž dojde v průběhu léčby bisfosfonáty k rozvoji osteonekrózy čelisti, se z důvodu stomatologické operace může zhoršit. Pro pacienty, jejichž stav vyžaduje stomatologický zásah, nejsou k dispozici žádné údaje, které by nasvědčovaly tomu, že přerušení léčby bisfosfonáty snižuje riziko výskytu osteonekrózy čelisti. Klinické posouzení stavu každého pacienta ošetřujícím lékařem na základě individuálního hodnocení poměru přínosu léčby vůči riziku, má být vodítkem ke stanovení léčebného plánu.

Osteonekróza zevního zvukovodu

V souvislosti s léčbou bisfosfonáty byla hlášena osteonekróza zevního zvukovodu, zejména při dlouhodobém podávání. Mezi možné rizikové faktory osteonekrózy zevního zvukovodu patří používání steroidů a chemoterapie a/nebo lokální rizikové faktory, jako například infekce nebo trauma. Možnost vzniku osteonekrózy zevního zvukovodu je třeba zvážit u pacientů léčených bisfosfonáty, kteří mají ušní symptomy včetně chronických infekcí ucha.

Atypické zlomeniny femuru

V souvislosti s léčbou bisfosfonáty byly hlášeny atypické subtrochanterické a diafyzární zlomeniny femuru, zejména u pacientů dlouhodobě léčených pro osteoporózu. Tyto příčné nebo krátké šikmé zlomeniny se mohou objevit kdekoli v celé délce femuru od oblasti těsně pod malým trochanterem až

do části těsně nad suprakondylickým rozšířením. Tyto zlomeniny se objevují po minimálním traumatu nebo bez souvislosti s traumatem a u některých pacientů se mohou projevovat bolestí ve stehně nebo třísle, často sdružené na zobrazovacích vyšetřeních s obrazem typickým pro stresové zlomeniny (neobvyklé nízkotraumatické zlomeniny, v angličtině známé jako „insufficiency fractures“), týdny až měsíce před manifestací kompletní zlomeniny femuru. Zlomeniny jsou často oboustranné, proto je nutné u pacientů léčených bisfosfonáty, kteří utrpěli zlomeninu diafýzy femuru, vyšetřit i

kontralaterální femur. Rovněž bylo zaznamenáno špatné hojení těchto zlomenin. U pacientů, u kterých je podezření na atypickou zlomeninu femuru, je třeba při hodnocení jejich stavu zvážit i přerušení

léčby bisfosfonáty, a to na základě zhodnocení prospěchu a rizika léčby u jednotlivého pacienta. Pacienty je třeba poučit, aby během léčby bisfosfonáty hlásili jakoukoli bolest v oblasti stehna, boku nebo třísla a všechny pacienty, u kterých se tyto příznaky objeví, je třeba vyšetřit s ohledem na možnou inkompletní zlomeninu femuru.

Podráždění sliznice horní části gastrointestinálního traktu

Perorálně podávané bisfosfonáty mohou způsobovat lokální podráždění sliznice horní části gastrointestinálního traktu. Vzhledem k těmto možným dráždivým účinkům a možnosti zhoršení již existujícího onemocnění je třeba pacientům s aktivním onemocněním horní části gastrointestinálního traktu (např. prokázaný Barrettův jícen, dysfagie, další onemocnění jícnu, gastritida, duodenitida nebo vředy) podávat kyselinu klodronovou s opatrností.

U pacientů léčených perorálními bisfosfonáty byly hlášeny nežádoucí účinky, jako jsou ezofagitida, jícnové vředy a jícnové eroze, v některých případech závažné a vyžadující hospitalizaci, ve vzácných případech pak doprovázené krvácením nebo vedoucí ke striktuře nebo perforaci jícnu. Riziko závažných nežádoucích účinků v oblasti jícnu se zdá vyšší u pacientů, kteří nepostupují podle dávkovacích pokynů a/nebo kteří pokračují v užívání perorálních bisfosfonátů po rozvinutí příznaků nasvědčujících podráždění jícnu. Pacienti mají dávkování věnovat zvýšenou pozornost a mají být schopni toto dávkování dodržovat.

Lékaři si mají být vědomi všech známek a příznaků, které by mohly naznačovat na možnou reakci jícnu, a pacienti mají být poučeni, aby přerušili léčbu kyselinou klodronovou a vyhledali lékařskou pomoc, pokud se u nich rozvine dysfagie, odynofagie, retrosternální bolest nebo pokud se objeví nebo zhorší pálení žáhy.

I přesto, že v kontrolovaných klinických studiích nebylo pozorováno zvýšení rizika, po uvedení přípravku na trh byly v souvislosti s užíváním perorálních bisfosfonátů hlášeny případy žaludečních a duodenálních vředů, z nichž některé byly závažné a s komplikacemi.

Pomocné látky

Léčivý přípravek Lodronat obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsopcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje 83,4 mg sodíku v jedné potahované tabletě, což odpovídá 4 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

Současné užívání jiných bisfosfonátů je kontraindikováno.

Vzhledem k tomu, že kyselina klodronová tvoří špatně rozpustné komplexy s dvojmocnými kationty, je absorpce perorálně podané kyseliny klodronové snížena potravou s vysokým obsahem vápníku, jako je např. mléko a mléčné výrobky a všechny přípravky obsahující železo, vápník nebo hořčík (např. antacida).

Účinek kyseliny klodronové na snižování koncentrace vápníku v krvi může být zesílen podáním aminoglykosidů (a to jak současném, tak s odstupem jednoho až několika týdnů). V ojedinělých případech byla zaznamenána závažná hypokalcemie. Pozornost má být také věnována možnému simultánnímu výskytu hypomagnesemie.

V případě současného podání kyseliny klodronové a NSAID, nejčastěji diklofenaku, byla hlášena renální dysfunkce.

Při současném podání estramustin-fosfátu s kyselinou klodronovou bylo hlášeno zvýšení sérových

koncentrací estramustin-fosfátu až o 80 %.

Těhotenství

U zvířat kyselina klodronová prochází přes placentární bariéru, avšak není známo, zda přechází do lidského plodu. Také není známo, zda kyselina klodronová poškozuje plod nebo ovlivňuje reprodukci u lidí. Existují pouze omezená data o použití kyseliny klodronové u těhotných žen. Použití kyseliny klodronové v těhotenství a u fertilních žen, které nepoužívají účinnou antikoncepci, je kontraindikováno.

Kojení

Není známo, zda je kyselina klodronová vylučována do mateřského mléka. Riziko pro kojené děti nelze vyloučit.

Kojení musí být po dobu léčby kyselinou klodronovou přerušeno.

Fertilita

Ve studiích na zvířatech nezpůsobila kyselina klodronová žádné poškození plodu, avšak ve vysokých dávkách snížila plodnost samců. O působení kyseliny klodronové na plodnost u lidí nejsou dostupné žádné klinické údaje.

Lodronat nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem je průjem, který je obvykle mírný a vyskytuje se častěji při podávání vyšších dávek.

V následující tabulce jsou shrnuty nežádoucí účinky rozdělené do skupin podle terminologie MedDRA

s uvedením frekvence výskytu: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až

< 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

* U pacientů s metastázami může být také způsobeno onemocněním jater a kostí

$ Obvykle mírného charakteru

# Někdy závažné a s komplikacemi

Postmarketingové sledování

• Poruchy oka

  V rámci postmarketingového sledování byla hlášena uveitida ve spojení s podáváním kyseliny klodronové. S dalšími bisfosfonáty byly hlášeny následující reakce: konjunktivitida, espiskleritida a skleritida. Konjunktivitida byla hlášena pouze v případě pacienta užívajícího současně další bisfosfonát. Při podávání kyseliny klodronové zatím nebyla hlášena episkleritida a skleritida (skupinový nežádoucí účinek bisfosfonátů).

• Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

  Porucha respiračních funkcí u pacientů s aspirinsenzitivním astmatem. Hypersensitivní reakce

  manifestující se jako respirační porucha.

• Poruchy ledvin a močových cest

  Porucha renálních funkcí (zvýšení sérového kreatininu a proteinurie), závažné poškození ledvin zejména po rychlé intravenózní infuzi vysokých dávek.

  Byly hlášeny jednotlivé případy selhání ledvin, vzácně s fatálním koncem, obzvláště při současném užití NSAID, nejčastěji po použití diklofenaku.

• Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Hlášeny byly ojedinělé případy osteonekrózy čelisti, primárně u pacientů s předchozí léčbou amino-bisfosfonáty jako je zoledronát a pamidronát (viz také bod 4.4). U pacientů užívajících kyselinu klodronovou byly hlášeny závažné bolesti kostí, kloubů a/nebo bolesti svalů. Tato hlášení však byla ojedinělá a v randomizovaných placebem kontrolovaných studiích nebyl pozorován žádný signifikantní rozdíl mezi pacienty užívajícími placebo a pacienty užívajícími léčivý přípravek. Počátek výskytu symptomů se pohyboval v rozmezí dnů až několika měsíců po zahájení léčby kyselinou klodronovou.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Příznaky

Očekávanými příznaky jsou nauzea a zvracení. Teoreticky se může rozvinout i hypokalcemie jako

důsledek tvorby komplexů s vápníkem.

Při podávání vysokých dávek kyseliny klodronové nitrožilně bylo hlášeno zvýšení sérového kreatininu a renální dysfunkce. Po náhodném požití 20 000 mg (50× 400 mg) kyseliny klodronové byl hlášen případ celkového selhání ledvin a poškození jater.

Léčba

Léčba předávkování má být symptomatická. Je zapotřebí zajistit adekvátní hydrataci a monitorovat renální a hepatické funkce a sérový vápník.