NITRO POHL 1MG/ML Infuzní roztok

• Těžká angina pectoris: např. nestabilní a vazospastická forma

• Akutní infarkt myokardu

• Akutní levostranná srdeční nedostatečnost

• Hypertenzní krize se srdeční dekompenzací

• Kontrolovaná hypotenze

  Přípravek je určen k léčbě dospělých pacientů.

Dávkování

Dávkování se řídí individuální potřebou pacienta a reakcí kontrolovaných parametrů v závislosti na aktuálních klinických a hemodynamických výchozích hodnotách.

V klinické praxi se začíná dávkou 0,5 - 1,0 mg glycerol-trinitrátu za hodinu a následně je dávkování přizpůsobeno individuální potřebě; maximální dávky zpravidla činí 8 mg glycerol-trinitrátu za hodinu, zřídka pak 10 mg za hodinu.

Při akutním infarktu myokardu se začíná s kontinuální nitrožilní infuzí co nejdříve. Při systolickém tlaku nad 100 mm Hg lze podávat 2 - 8 mg za hodinu (33 - 133 µg za minutu), ve výjimečných případech až 10 mg za hodinu (166 µg za minutu) až do zmírnění příznaků.

Při akutní levostranné srdeční nedostatečnosti (plicní edém): 2 - 8 mg za hodinu (33 - 133 µg za

minutu) po dobu 1 - 2 dnů.

Při těžké angině pectoris je třeba podat dávku 2 až 8 mg za hodinu (33 - 133 µg za minutu) za podmínek intenzivní péče. V průběhu podávání infuze je nutno neustále sledovat hemodynamiku. Nezbytná je rovněž trvalá kontrola systolického a diastolického krevního tlaku, srdeční frekvence a hemodynamických parametrů (pomocí pravostranného srdečního katétru) jako je systolický tlak

plicní arterie (PASP), kapilární plicní tlak (PCP), diastolický tlak plicní arterie (PADP), minutový srdeční výdej (CO) a EKG (měření intervalu ST).

Při hypertenzní krizi se srdeční dekompenzací se aplikuje infuzně 2 - 8 mg za hodinu (průměrně 5

mg za hodinu).

Pro kontrolovanou hypotenzi se použije 2 - 10 µg na kg tělesné hmotnosti, podle typu celkové anestézie a požadovaného poklesu krevního tlaku za stálého sledování EKG a invazivní kontroly krevního tlaku.

U pacientů s omezenou funkcí jater nebo ledvin by dávka měla být přizpůsobena závažnosti poruchy těchto orgánů.

Aby nedošlo k oslabování nebo ztrátě účinku, mělo by být zvoleno nejnižší možné klinicky účinné dávkování a příp. přerušovaná léčba, resp. alternativní podávání jiných vasodilatačních látek.

Způsob podání

Nitrožilní infuzní aplikace glycerol-trinitrátu by měla probíhat za podmínek intenzivní péče a nepřetržité kontroly krevního oběhu.

Přípravek NITRO POHL je možno podávat buď v neředěném stavu s použitím příslušných zařízení nebo ředěný (např. fyziologickým roztokem nebo 5% roztokem glukózy). Obsah ampulí musí být zředěn s nejméně 10násobným množstvím infuzního roztoku. Při kombinování s infuzními roztoky se řiďte informacemi jejich výrobců o přípravcích samotných, jejich kompatibilitě, kontraindikacích, nežádoucích účincích a interakcích.

Tabulka ředění

Infuzní tabulka

V léčbě je možno pokračovat až 3 dny nebo i déle, podle klinického obrazu, hemodynamiky a EKG. Upozornění:

Pro infuzi přípravku NITRO POHL se osvědčily infuzní hadice z polyetylenu nebo polytetrafluoretylenu.

Použití infuzních hadic z PVC (polyvinylchlorid) a PU (polyurethan) vede k významným ztrátám účinné látky adsorpcí. Tyto hadice se proto nedoporučuje používat.

Glycerol-trinitrát se nesmí používat při:

• hypersenzitivita na léčivou látku, jiné nitrosloučeniny nebo na kteroukoli pomocnou látku

  tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1

• akutním selhání krevního oběhu (šok, oběhový kolaps)

• kardiogenním šoku, není-li intraaortální kontrapulzací nebo pozitivně inotropními léky zajištěn dostatečně vysoký levokomorový enddiastolický tlak

• hypertrofické obstrukční kardiomyopatii, konstriktivní perikarditidě a tamponádě perikardu

• toxickém plicním edému

• výrazné hypotenzi (systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg)

• onemocněních souvisejících se zvýšeným intrakraniálním tlakem (další zvýšení tlaku bylo zatím pozorováno pouze při nitrožilním podávání vysokých dávek glycerol-trinitrátu)

• při těžké anémii

Vzhledem k podstatnému zesílení účinku na pokles tlaku, jež vede k závažným nežádoucím účinkům (např. synkopy, infarkt myokardu) se při léčbě organickými nitráty (např. NITRO POHL) nesmí zároveň užívat inhibitory fosfodiesterázy (viz bod 4.5).

Glycerol-trinitrát se smí používat jen opatrně a pouze po pečlivém zvážení poměru rizika ku prospěchu léčby při:

• nízkém plnícím tlaku např. při akutním srdečním infarktu a omezené funkci levé srdeční komory (levostranná srdeční nedostatečnost). Mělo by se zamezit poklesu systolického krevního tlaku pod 90 mm Hg.

• stenóze aorty- a/nebo dvojcípé chlopně

• sklonu k ortostatickým poruchám regulace krevního oběhu

• léčbě pacientů se závažnou insuficiencí jater a ledvin

V případě nedostatečného objemu je při zahájení terapie nutná objemová substituce.

NITRO POHL obsahuje monohydrát glukosy. Přípravek obsahuje 45 mg glukosy v 1 ml. Toto je

nutno vzít v úvahu u pacientů s cukrovkou

Stejně jako u všech parenterálních léčivých přípravků by se intravenózní přísady měly před podáním vizuálně zkontrolovat z důvodu jasnosti, částic, sraženiny a změkčení barvy, stejně jako poškození nádoby (např. praskliny).

Současné užívání jiných vasodilatancií, antihypertensiv, blokátorů beta-receptorů, blokátorů kalciových kanálů, neuroleptik, tricyklických antidepresiv, alkoholu nebo užití sapropterinu může zesílit účinek přípravku NITRO POHL na snížení tlaku.

Při současném podávání organických nitrátů (např. NITRO POHL) a některých léků (inhibitory fosfodiesterázy) dochází k posílení účinku na snížení tlaku. Proto je kontraindikováno současné užívání donátorů oxidu dusnatého, jako je např. léčivá látka v přípravku NITRO POHL

a inhibitorů fosfodiesterázy (viz. Kontraindikace). Vznikne-li u pacienta s erektilní dysfunkcí, který je léčen těmito léky, akutní potřeba podání nitrátů (např. v případech akutního záchvatu angíny pectoris), musí být tento pacient okamžitě hospitalizován.

NITRO POHL může při současném užívání dihydroergotaminu vyvolat vzestup hladiny DHE a tím posílení jeho účinku na zvyšování krevního tlaku.

Při současném podávání heparinu a glycerol-trinitrátu dochází k oslabení účinku heparinu. Je třeba provést odpovídající přizpůsobení dávky za přísné kontroly parametrů srážlivosti krve. Po vysazení glycerol-trinitrátu může nastat výrazné snížení srážlivosti krve (prudký nárůst PTT), takže může být nutné dávku heparinu snížit.

U pacientů, kteří již užívali organické nitráty, např. isosorbiddinitrát nebo isosorbid-5-mononitrát může být k dosažení požadovaného hemodynamického účinku nezbytná vyšší dávka glycerol- trinitrátu.

Pokusy na zvířatech nevedly k žádným zjištěním, která by svědčila o poškozování plodu.

Protože s použitím u těhotných a kojících žen není k dispozici dostatek zkušeností, může se glycerol-trinitrát podávat jen po pečlivém zvážení poměru rizika pro plod nebo kojence k prospěchu z léčby pro matku.

Obecně může glycerol-trinitrát i při řádném užívání ovlivnit pozornost při řízení motorových vozidel a obsluze strojů. Vzhledem ke způsobu podání a k indikacím je však tato informace bezpředmětná.

Během podávání glycerol-trinitrátu lze pozorovat níže uvedené nežádoucí účinky.

Frekvence nežádoucích účinků podle četnosti jsou definovány takto: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1 000 až <1/100), vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Poruchy nervového systému:

Časté: bolest hlavy

Není známo: závratě, somnolence

Srdeční poruchy:

Není známo: tachykardie

Méně časté: zhoršení příznaků anginy pectoris (paradoxní nitrátová reakce)

Cévní poruchy:

Méně časté: orthostatická hypotenze

Vzácné: bradykardiální arytmie, synkopa

Gastrointestinální poruchy:

Méně časté: nauzea, zvracení

Poruchy kůže a podkožní tkáně:

Méně časté: alergické kožní reakce, dočasné zarudnutí pokožky (flush)

Velmi vzácné: exfoliativní dermatitida

Bolesti hlavy, vyskytující se zpravidla na počátku léčby, podle získaných zkušeností při dalším užívání přípravku zpravidla vymizí.

Byl popsán rozvoj tolerance včetně zkřížené tolerance na jiné nitrosloučeniny. Aby nedošlo

k oslabení nebo ztrátě účinku, neměly by se trvale podávat vysoké dávky.

Při podání přípravku NITRO POHL může dojít k přechodnému snížení obsahu kyslíku v arteriální krvi (hypoxemie) podmíněnému relativním přerozdělením krevního řečiště do méně provzdušněných plicních úseků (hypoventilované alveolární úseky) a u pacientů s ischemickou chorobou srdeční tak může dojít ke snížení prokrvení srdečního svalu (ischemii).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

email: farmakovigilance@sukl.gov.cz

Příznaky předávkování

Může nastat pokles krevního tlaku s poruchami ortostatické regulace, reflektorická tachykardie a bolesti hlavy, pocit slabosti, závrať, malátnost, zrudnutí, nevolnost, zvracení a průjem.

Při vysokých dávkách (vyšší než 20 mg/kg tělesné hmotnosti) je v důsledku vzniku nitritových iontů při odbourávání glycerol-trinitrátu nutno počítat s tvorbou methemoglobinu, cyanózou, dušností a tachypnoí.

Při velmi vysokých dávkách může dojít ke zvýšení intrakraniálního tlaku s cerebrálními symptomy.

Při chronickém předávkování byly naměřeny zvýšené hladiny methemoglobinu. Názory na klinický význam těchto hodnot se různí.

Léčba předávkování

Kromě všeobecných opatření, k nimž patří vodorovná poloha pacienta se zvednutím dolních končetin, je v podmínkách intenzivní péče nutno sledovat a příp. korigovat vitální parametry.

Při výrazné hypotenzi a/nebo šoku by měla být provedena objemová substituce; pro léčbu poruch krevního oběhu se výjimečně infuzně podává norepinefrin a/nebo dopamin. Užití epinefrinu a příbuzných látek je kontraindikováno.

Při methemoglobinémii je podle stupně závažnosti možno použít:

1. Vitamín C: 1 g p.o. nebo jako sodná sůl i.v.

2. Methylenová modř: max. 50 ml 1 % roztoku i.v.

3. Toluidinová modř: zpočátku 2 - 4 mg/kg tělesné hmotnosti nitrožilně; v případě

   potřeby vícenásobné opakování v hodinových intervalech

   v dávce 2 mg/kg tělesné hmotnosti

4. Kyslíková terapie, hemodialýza, výměnná krevní transfúze