CERNEVIT Prášek pro injekční/infuzní roztok

Doplnění vitamínů u pacientů na parenterální výživě. Pouze pro dospělé a děti starší 11 let.

Dávkování

Dospělí, dospívající a děti starší 11 let 1 lahvička denně

Způsob podání

• Pouze pro intravenózní podání

• Způsob rozpouštění: Viz bod 6.6. Návod k použití

• Po rozpuštění podávejte v pomalé intravenózní injekci (nejméně 10 minut, viz bod 4.4) nebo infuzi, například v roztoku 5% glukózy nebo ve fyziologickém roztoku.

• Podávání může pokračovat po celou dobu parenterální výživy.

• Přípravek CERNEVIT může být součástí výživových směsí, ve kterých jsou kombinovány cukry, tuky, aminokyseliny a elektrolyty za předpokladu, že kompatibilita a stabilita každé z těchto směsí byla potvrzena tak, aby se splnily výživové potřeby a předešlo se vzniku deficitů a komplikací.

Je třeba vzít v úvahu celkové množství vitamínů ze všech zdrojů, jako jsou zdroje nutriční, vitamínové doplňky stravy nebo léky obsahující vitamíny v neaktivní formě (např. Tipranavir roztok pro perorální podání obsahuje 116 IU/ml vitamínu E).

Je třeba sledovat klinický stav pacienta a monitorovat hladiny vitamínů, aby byly zajištěny jejich odpovídající hodnoty.

Je třeba vzít v úvahu, že některé vitamíny, zejména vitamín A, B2 a B6 jsou citlivé na ultrafialové záření (např. přímé či nepřímé sluneční světlo). Úbytek vitamínů A, B1, C a E se navíc může zvýšit při vyšších hodnotách kyslíku v roztoku. Tyto faktory je třeba uvážit, pokud nejsou dosaženy adekvátní hladiny vitamínů.

Přípravek CERNEVIT nesmí být podáván:

• u hypersenzitivity na léčivé látky, zejména na vitamín B1, nebo na kteroukoli pomocnou látku (uvedenou v bodě 6.1), zahrnující sójové proteiny / přípravky (lecithin ve smíšených micelách je sójového původu) nebo arašídové proteiny / přípravky

• novorozencům, kojencům a dětem mladším 11 let

• u hypervitaminózy (zejména vitamínu A, E a D3)

Upozornění:

Hypersenzitivní reakce

• U přípravku CERNEVIT byly hlášeny mírné až závažné systémové hypersenzitivní reakce na složky přípravku (včetně vitamínů B1, B2, B12, kyselinu listovou a sójový lecithin) (viz bod 4.8).

• Byly pozorovány zkřížené alergické reakce mezi sójovými a arašídovými bílkovinami.

• V některých případech mohou být projevy hypersenzitivní reakce během intravenózního podávání multivitamínů závislé na rychlosti podávání. Při intravenózní infuzi je zapotřebí přípravek CERNEVIT podávat pomalu. Při intravenózní injekci je třeba injekci aplikovat pomalu (v průběhu alespoň 10 minut).

• Infuzi nebo injekci je zapotřebí okamžitě ukončit, pokud se vyskytnou projevy či příznaky hypersenzitivní reakce.

  Vitamínová toxicita

• Aby nedošlo k předávkování a toxickým účinkům, je zapotřebí monitorovat klinický stav pacienta a koncentrace vitamínů v krvi, obzvláště u vitamínů A, D a E, a to především u pacientů, kteří přijímají navíc vitamíny z jiných zdrojů, nebo užívají jiné přípravky zvyšující riziko vitamínové toxicity.

• Monitorování je důležité především u pacientů podstupujících dlouhodobou

  suplementaci.

  Hypervitaminóza A

  • Riziko hypervitaminózy A a toxicita vitamínu A (např. abnormality kůže a kostí, diplopie, cirhóza) je vyšší například u pacientů s proteinovou malnutricí, poškozením ledvin (i při nepřítomnosti suplementace vitamínem A), poškozením jater, pacientů s drobnou tělesnou konstitucí (např. u pediatrických pacientů) a pacientů na chronické terapii.

  • Akutní jaterní onemocnění u pacientů se saturovanými zásobami vitamínu A

může vést k manifestaci toxicity vitamínem A.

Hypervitaminóza D

• Nadměrné množství vitamínu D může způsobit hyperkalcémii a hyperkalcinurii

• Riziko toxicity vitamínem D je zvýšeno u pacientů s hyperparathyroidismem nebo

  u pacientů s dlouhodobým podáváním vitamínů.

  Hypervitaminóza E

  • I když velmi vzácně, nadměrné dávky vitamínu E nepříznivě ovlivňují hojení rány a podílejí na dysfunkci krevních destiček

  • Riziko toxicity vitamínem E je zvýšeno u pacientů s poruchou jater, u pacientů, kteří mají poruchu krvácivosti nebo jsou na perorálních antikoagulanciích nebo u pacientů s dlouhodobým podáváním vitamínů.

„Refeeding“ syndrom u pacientů, kterým je podávána parenterální výživa

Realimentace velmi nedostatečně živených pacientů může způsobit “refeeding“ syndrom, pro který je charakteristický nitrobuněčný posun draslíku, fosforu a hořčíku, zatímco se pacient stává anabolickým. Může se také rozvinout deficit thiaminu a zadržování tekutin. Pečlivé sledování a pomalé zvyšování příjmu živin při současné eliminaci nadměrného podávání živin může vzniku těchto komplikací zabránit. Při deficitu živin může být opodstatněná odpovídající suplementace.

Precipitáty u pacientů, kterým je podávána parenterální výživa

Plicní vaskulární precipitáty byly hlášeny u pacientů přijímajících parenterální výživu. V některých případech došlo k fatálním následkům. Nadměrné přidávání vápníku a fosfátů zvyšuje riziko tvorby kalcium-fosfátového precipitátu. Precipitáty byly hlášeny dokonce, i když fosfátová sůl nebyla v roztoku přítomna. Byly hlášeny také sraženiny distálně od in-line filtru a suspektní precipitáty v krevním řečišti.

Kromě kontroly roztoku je také třeba pravidelně kontrolovat, zda se sraženiny nenacházejí v infuzní soupravě a v katétru.

Pokud se objeví příznaky plicních potíží, je zapotřebí infuzi zastavit a zahájit lékařské zhodnocení.

Zkontrolujte, zda obal není porušen. Dodržujte zásady aseptické techniky.

Nepoužívejte částečně použité lahvičky nebo přípravek, který je po rozpuštění neobvykle

zabarven.

Zvláštní opatření pro použití

Účink y n a játra

• U pacientů užívajících přípravek CERNEVIT se doporučuje monitorovat parametry jaterní funkce. Obzvláště pečlivé monitorování se doporučuje u pacientů se žloutenkou nebo jiným důkazem cholestázy.

  • U pacientů užívajících přípravek CERNEVIT byly hlášeny případy zvýšení jaterních enzymů, včetně izolovaného zvýšení alanin aminotransferázy (ALT) u pacientů se zánětlivým střevním onemocněním (viz bod 4.8).

  • Kromě toho bylo u pacientů užívajících přípravek CERNEVIT hlášeno zvýšení hladin žlučové kyseliny (celkové a jednotlivých žlučových kyselin včetně kyseliny glykocholové).

• Je známé, že u některých pacientů na parenterální výživě (včetně parenterální výživy doplněné vitamíny) dochází k rozvoji hepatobiliárních poruch včetně cholestázy, steatózy jater, fibrózy a cirhózy, které mohou vést k jaternímu selhání, stejně jako k cholecystitidě a cholelitiáze. Etiologie těchto poruch se považuje za multifaktoriální a u jednotlivých pacientů se může lišit. Pacienty s rozvojem abnormálních laboratorních parametrů nebo jiných příznaků hepatobiliárních poruch by měl včas zhodnotit lékař - hepatolog, který může identifikovat případné kauzální a kontribuční faktory a možnou terapeutickou a profylaktickou intervenci.

Použ ití u pacientů s poškoz enou funkcí jater

Pacienti s poškozením jater mohou vyžadovat individualizovanou vitamínovou suplementaci. Zvláštní pozornost je třeba věnovat prevenci toxicity vitamínem A, protože aktuální jaterní onemocnění je spojeno se zvýšeným sklonem k toxicitě vitamínem A, především v kombinaci s chronicky nadměrnou spotřebou alkoholu (viz také části „Hypervitaminóza A“ a „Účinky na játra“ výše).

Použ ití u pacientů s poškoz ením funkce ledvin

Pacienti s poškozením ledvin mohou vyžadovat individualizovanou vitamínovou suplementaci, v závislosti na míře poškození ledvin a průvodním zdravotním stavu. U pacientů se závažným poškozením funkce ledvin je třeba věnovat zvláštní pozornost udržování odpovídajícího stavu vitamínu D a zabránit toxicitě vitamínu A, která se může projevit u pacientů suplementovaných nízkou dávkou vitamínu A, nebo i bez suplementace. Hypervitaminóza a toxicita pyridoxinu (vitamín B6) (periferní neuropatie, mimovolní pohyby) byla hlášena u pacientů na chronické hemodialýze, kterým jsou podávány nitrožilní multivitamíny obsahující 4 mg pyridoxinu podávaného třikrát týdně.

Všeobecn ý monitorin g

U pacientů, kterým jsou po delší dobu podávány parenterální multivitamíny jako jediný zdroj vitamínů, je zapotřebí sledovat klinický stav a hladiny vitamínů. Zejména důležité je monitorovat odpovídající suplementaci například:

• vitamínu A u pacientů s proleženinami, poraněními, spáleninami, syndromem krátkého střeva nebo cystickou fibrózou

• vitamínu B1 u pacientů na dialýze

• vitamínu B2 u pacientů s rakovinou

• vitamínu B6 u pacientů s poškozením ledvin

• jednotlivých vitamínů, jejichž potřeba může být zvýšena kvůli interakcím s jinými léky (viz bod 4.5).

Deficit jednoho nebo více vitamínů musí být upraven specifickou suplementací.

Přípravek CERNEVIT neobsahuje vitamín K, který je v případě potřeby nutno podat samostatně.

Použ ití u pacientů s deficitem vitamí nu B12

Před zahájením podávání přípravku CERNEVIT se doporučuje pacientům ohroženým deficitem vitamínu B12 a/nebo pokud je plánována suplementace přípravkem CERNEVIT po několik týdnů, vyhodnotit stav vitamínu B12.

Po několika dnech podávání mohou být jednotlivá množství kyanokobalaminu (vitamín B12) a kyseliny listové v přípravku CERNEVIT dostačující, následkem čehož se u některých pacientů s megaloblastickou anémií spojenou s deficitem vitamínu B12 zvyšuje počet červených krvinek, počtu retikulocytů a hodnot hemoglobinu. To může maskovat aktuální deficit vitamínu B12. Účinná léčba deficitu vitamínu B12 vyžaduje vyšší dávky kyanokobalaminu, než které přípravek CERNEVIT obsahuje.

Suplementace kyseliny listové u pacientů s deficitem vitamínu B12, kteří současně neužívají vitamín B12, nezabraňuje rozvoji ani progresi neurologických projevů spojených s deficitem vitamínu B12. Nabízí se, že se neurologické zhoršení může urychlit.

Při interpretaci hladin vitamínu B12 by se mělo vzít v úvahu, že příjem vitamínu B12 v nedávné době může vést k normálním hladinám navzdory tkáňovému deficitu.

Interference s klinick ými laboratorními testy

V závislosti na použitých reagentech může přítomnost kyseliny askorbové v krvi a moči způsobit falešně vysoké nebo nízké hladiny glukózy v některých testech moči a krve, včetně testovacích proužků a ručních glukometrů. Technické informace všech laboratorních testů je třeba konzultovat, aby bylo možné stanovit potenciální interferenci způsobenou vitamíny.

Biotin může interferovat s laboratorními testy založenými na interakci biotinu a streptavidinu, což může vést buď k falešně sníženým, nebo falešně zvýšeným výsledkům testů, podle druhu vyšetření. Riziko interference je vyšší u dětí a pacientů s poruchou funkce ledvin a vzrůstá při podání vyšších dávek. Při interpretaci výsledků laboratorních testů je třeba zohlednit případnou interferenci s biotinem, zejména pokud jsou výsledky v rozporu s klinickým obrazem (např. výsledky testu štítné žlázy u asymptomatických pacientů užívajících biotin, napodobující Gravesovu-Basedowovu nemoc, nebo falešně negativní výsledky testu na troponin u pacientů s infarktem myokardu užívajících biotin). Jsou-li dostupné, měly by být v případě podezření na interferenci s biotinem použity alternativní testy, které nejsou náchylné

k interferenci s biotinem. Při předepisování laboratorních testů pacientům, kteří užívají biotin,

je vhodné se poradit s laboratorními pracovníky.

Současné podáv ání anti-e pileptick ých l éčiv ých p řípravků

Vzhledem k obsahu kyseliny listové v přípravku CERNEVIT je třeba dodržovat zvláštní opatření při kombinaci s léčbou antiepileptiky obsahujícími fenobarbital, fenytoin nebo primidon (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).

Současné podáv ání s Lev odopou

Vzhledem k obsahu pyridoxinu v přípravku CERNEVIT je třeba dodržovat zvláštní opatření při kombinaci s léčbou levodopou, protože může snížit účinek L-dopy (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).

Pediatrická populace

Přípravek CERNEVIT je indikován u pediatrických pacientů starších 11 let (viz také bod 4.4: Hypervitaminóza A výše).

Geriatrick á populace

Obecně je vhodné u starších pacientů zvážit upravení dávky (snížení dávky a/nebo prodloužení dávkovacích intervalů) odrážející vyšší frekvenci poklesu funkce jater, ledvin nebo srdce, stejně jako průvodních onemocnění nebo užívané medikace.

Obsah sodíku

Přípravek CERNEVIT obsahuje 24 mg sodíku (1 mmol) v každé lahvičce. To je třeba vzít

v úvahu u pacientů na kontrolované nízkosodíkové dietě.

Před smícháním s jinými infuzními roztoky je třeba zkontrolovat kompatibilitu, zvláště je-li přípravek CERNEVIT přidáván do vaků s binární směsí pro parenterální výživu kombinující glukózu, a roztok elektrolytů a aminokyselin, případně do vaků s vícesložkovou směsí kombinující glukózu, roztok elektrolytů a aminokyselin a lipidy (viz také bod 6.2 Inkompatibility).

Interakce mezi specifickými vitamíny v přípravku CERNEVIT a dalšími přípravky je třeba odpovídajícím způsobem řešit.

K těmto interakcím patří:

• Přípravky, které mohou způsobovat pseudotumor cerebri (idiopatická intrakraniální hypertenze) (včetně určitých tetracyklinů): Zvýšené riziko idiopatické intrakraniální hypertenze při současném podávání vitamínu A.

• Alkohol (chronická nadměrná konzumace): Zvyšuje riziko hepatotoxicity vitamínu A

• Antikonvulziva: Kyselina listová může zvyšovat metabolismus některých antiepileptik, např. fenobarbitalu, fenytoinu, fosfenytoinu a primidonu, což může zvyšovat riziko záchvatů. Při současném podávání folátů a po jeho ukončení je třeba pečlivě monitorovat plazmatické koncentrace antikonvulziv.

• Vitamín E může podporovat inhibici funkce krevních destiček nebo zesílit antikoagulační účinek přípravků jako jsou aspirin nebo warfarin.

• Kyselina acetylsalicylová (léčba vysokými dávkami) Může snižovat hladiny kyseliny

  listové zvýšením exkrece močí.

• Určitá antikolvuziva (např. fenytoin, karbamazepin, fenobarbital, valproát): Mohou způsobovat deficit folátu, pyridoxinu a vitamínu D

• Určitá antivirotika: Snížené hladiny vitamínu D jsou spojovány např. s přípravky efavirenz a zidovudin. Snížená tvorba aktivních metabolitů vitamínu D byla spojena s inhibitory proteázy.

• Chloramfenikol: Může inhibovat hematologickou odpověď na léčbu vitamínem B12.

• Deferoxamin: Zvýšené riziko srdečního selhání způsobeného železem z důvodu zvýšené mobilizace železa při suprafyziologické suplementaci vitamínu C. Specifická opatření viz informace o přípravku deferoxamin.

• Etionamid: Může způsobovat deficit pyridoxinu.

• Fluoropyrimidiny (5-fluorouracil, kapecitabin, tegafur): Zvýšená toxicita při

  kombinaci s kyselinou listovou.

• Antagonisté folátu, např. metotrexát, sulfasalazin, pyrimetamin, triamteren, trimetoprim a vysoké dávky čajových katechinů: blokování konverze folátů na jejich aktivní metabolity a snížení účinnosti suplementace

  • Antimetabolity folátu (metotrexát, raltitrexed): Suplementace kyselinou listovou může mít za následek potřebu vyšší dávky těchto látek, aby se dosáhlo požadovaného terapeutického účinku.

  • Levodopa: Vitamín B6 může snižovat účinnost levodopy, protože dekarboxylace levodopy vyžaduje enzym závislý na vitamínu B6. Pro zabránění této interakci lze přidat dopa-dekarbolyzovaný inhibitor, jako je karbidopa.

  • Antagonisté pyridoxinu, včetně cykloserinu, hydralazinu, isoniazidu, penicillaminu, fenelzinu: Mohou způsobovat deficit pyridoxinu.

  • Retionidy, včetně bexarotenu: Zvyšují riziko toxicity, pokud jsou používány současně s vitamínem A (viz bod 4.4: Hypervitaminóza A)

  • Theofylin: Může způsobovat deficit pyridoxinu

  Léky navazující se na alfa1-kyselý glykoprotein (AAG):

  U pacientů užívajících přípravek CERNEVIT společně s přípravky vážící se na AAG je zapotřebí pečlivě sledovat potenciálně zvýšenou reakci na tyto přípravky, mezi které patří propranolol, prazosin a mnohé další.

  Interakce s jinými vitamínovými doplňky:

  Některé přípravky mohou interagovat s určitými vitamíny v dávkách podstatně vyšších, než jsou dávky poskytované přípravkem CERNEVIT. To je třeba zvážit u pacientů, kteří dostávají vitamíny z více zdrojů, a v případě potřeby je vhodné u pacientů takové interakce podrobně sledovat a odpovídajícím způsobem řešit.

Před předepsáním přípravku CERNEVIT by měli lékaři pečlivě zvážit možná rizika a benefity pro každého konkrétního pacienta.

Těhotenství

Údaje o bezpečnosti podávání přípravku CERNEVIT v období těhotenství a kojení nejsou k dispozici. Přípravek může být předepsán během těhotenství, je-li to zapotřebí, za předpokladu, že indikace a dávkování jsou sledovány, aby se předešlo předávkování vitamínů.

Kojení

Použití během kojení se nedoporučuje vzhledem k možnosti předávkování novorozence vitamínem A.

Fertilita

Nejsou k dispozici adekvátní data o podávání přípravku CERNEVIT v souvislosti s fertilitou

mužů a žen.

Neuplatňuje se.

Nežádoucí účinky (ADR), které se vyskytly po podání přípravku CERNEVIT jsou uvedeny

s jejich relativní četností; mezi ně patří nežádoucí účinky (ADR) popsané v klinických

studiích a z post marketingového hlášení. Přípravek CERNEVIT byl podáván v průběhu 3 klinických studií 267 dospělým pacientům vyžadujících parenterální vitamínový doplněk.

Frekvence nežádoucích účinků jsou hlášeny použitím následující konvence: velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až <1/100); vzácné (≥1/10000 až

<1/1000); velmi vzácné (<1/10000); a není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Nežádoucí účinky z klinických studií a post marketingového sledování hlášené k přípravku

CERNEVIT:

a Nehlášeny žádné příznaky hypervitaminózy vitamínu A.

b Vyšší hladiny vitamínu A v plazmě byly 45. den podávání hlášeny u 8 z 20 pacientů, kterým byl přípravek CERNEVIT podáván v parenterální výživě. Od 45. do 90. dne podávání výrobku zůstávaly vysoké dávky vitamínu A stabilní (maximální pozorovaná hodnota 3,6 µmol/l v 90. den; běžné hodnoty: 1 až 2,6 µmol/l). Kromě toho bylo také zjištěno zvýšení bílkoviny vážící retinol (RBP). Byla hlášena maximální pozorovaná hodnota RBP 60 mg/l v 90. den (normální hodnoty: 30 až 50 mg/l).

c Četnost buď nelze stanovit, nebo je celkový počet pacientů v jednotlivých studiích natolik nízký, že neumožňuje platné stanovení četnosti.

d Izolované zvýšení alaninaminotransferázy bylo hlášeno při současně probíhajícím zánětlivém onemocnění střev. Přípravek CERNEVIT byl podán intravenózní injekcí bez parenterální výživy.

e Zvýšení celkových a jednotlivých žlučových kyselin včetně kyseliny glykocholové bylo hlášeno u

parenterální výživy po jejím zahájení u pacientů dostávajících přípravek CERNEVIT.

Hypersenzitivní reakce na složky jsou především v důsledku alergických reakcí na vitamín B1. Intenzita se může lišit od velmi mírných až po závažné alergické reakce.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10.

Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Akutní nebo chronické předávkování vitamínů (zejména A, B6, D a E) může způsobit symptomatické hypervitaminózy.

Riziko předávkování je zvlášť vysoké, jestliže pacient dostává vitamíny z více zdrojů a celkové doplnění vitamínů neodpovídá individuálním požadavkům pacienta a u pacientů se zvýšeným sklonem k hypervitaminóze (viz bod 4.4).

Příznaky předávkování jsou nejčastěji způsobeny podáním nadměrných dávek vitamínu A.

Klinické příznak y akutního předávkov ání vitamínem A (dávky převyšující 150, 000 IU)

• gastrointestinální obtíže, bolesti hlavy, intrakraniální hypertenze, edém papily, psychiatrické příznaky, iritabilita až křeče, zpožděná generalizovaná deskvamace.

  Klinické příznak y ch ron ické intox ikace (riziko při dlouhodobém podávání vitamínu A v

  nadměrných dávkách osobám bez deficitu)

• intrakraniální hypertenze, kortikální hyperostóza dlouhých kostí. Diagnóza je založena zpravidla na přítomnosti bolestivých subkutánních otoků končetin. RTG vyšetření potvrzuje diafyzální periostální ztluštění ulny, fibuly, klavikul a žeber.

Léčba předávkování vitamínem znamená obvykle jeho vysazení a další opatření, která jsou klinicky indikována, jako je snížení příjmu vápníku, zvýšení diurézy a rehydratace.