REQUIP MODUTAB 8MG Tableta s prodlouženým uvolňováním

Léčba Parkinsonovy choroby u dospělých.

Ropinirol je účinný v časném stadiu nemoci u pacientů, u nichž je nutné zahájit terapii

dopaminergními látkami.

Podává-li se současně s levodopou jako adjuvantní léčba, zvyšuje její účinek včetně kontroly efektu

„on-off“ fluktuace a efektu „end of dose“ spojených s chronickým užíváním levodopy a umožňuje

redukci denní dávky levodopy.

Dávkování

Pokud se pacient převádí z terapie jiným dopaminovým agonistou na terapii ropinirolem, měla by být tato látka postupně vysazována podle doporučení držitele rozhodnutí o registraci ještě před tím, než se zahájí léčba ropinirolem.

Dávkování je vždy individuální. Určuje se postupnou titrací takové dávky, která bude dostatečně účinná a zároveň dobře tolerovaná.

Pokud se u pacientů objeví omezující ospalost při jakékoli dávce, je třeba dávku postupně snižovat. Pokud je nutné dávkování postupně snížit z důvodu výskytu jiných nežádoucích účinků, je následně možné, po vymizení těchto nežádoucích účinků, dávku opět postupně zvyšovat.

Dospělí

Zahájení léčby

Dávku je třeba titrovat podle individuální klinické odpovědi.

Doporučenou počáteční dávkou jsou 2 mg podávané jedenkrát denně po dobu jednoho týdne. Pak může být tato dávka zvyšována každý týden o 2 mg až na dávku 8 mg podávanou jedenkrát denně ve čtvrtém týdnu.

Při titraci dávkování by se v prvních 4 týdnech terapie mělo postupovat podle následujícího schématu:

Terapeutický režim

Pokud není po počáteční titraci dávky (viz výše) dosažena nebo udržována dostatečná kontrola symptomů, může být denní dávka podle potřeby zvyšována v týdenních či dvoutýdenních intervalech až o 4 mg. Dávku lze upravovat v závislosti na terapeutické odpovědi. Dávka může být zvýšena maximálně na 24 mg podávaných jedenkrát denně.

Bezpečnost a účinnost dávek nad 24 mg/den nebyly stanoveny.

Pokud se Requip Modutab používá jako adjuvantní terapie k levodopě, může být dávka levodopy

v závislosti na klinické odpovědi postupně snižována, jak vyplývá z klinických studií, přibližně o 30 % celkové dávky. U pacientů s pokročilou Parkinsonovou chorobou, kteří užívají ropinirol v kombinaci s levodopou, se mohou během iniciační titrace dávky ropinirolu objevit dyskineze.

V klinických studiích bylo prokázáno, že snížením dávky levodopy lze dyskineze zlepšit (viz bod 4.8).

Vysazování ropinirolu se provádí (stejně jako u jiných dopaminových agonistů) tak, že se postupně, vždy po 1 týdnu, snižuje velikost denních dávek (viz bod 4.4).

Pokud je léčba přerušena na 1 den nebo na více dní, měla by se znovu iniciovat titrace dávky, jak je

uvedeno výše.

Převedení z ropinirolu s okamžitým uvolňováním na Requip Modutab (tablety s prodlouženým uvolňováním):

Pacienti mohou být převedeni z užívání tablet s okamžitým uvolňováním (užívání 3x denně) na užívání tablet přípravku Requip Modutab (užívání 1x denně) ze dne na den. Dávka přípravku Requip Modutab by měla vycházet z celkové denní dávky ropinirolu s okamžitým uvolňováním, kterou pacient užíval.

V následující tabulce jsou uvedeny celkové denní dávky ropinirolu s okamžitým uvolňováním a doporučené dávky přípravku Requip Modutab, na které mají být pacienti převedeni.

Převedení z ropinirolu s okamžitým uvolňováním na Requip Modutab

Po převedení na přípravek Requip Modutab se může dávkování upravit v závislosti na terapeutické

odpovědi (viz výše Zahájení léčby a Terapeutický režim).

Starší pacienti

Ačkoli se u pacientů ve věku 65 let a starších snižuje clearance ropinirolu, lze u starších pacientů dávky ropinirolu titrovat obvyklým způsobem.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost ropinirolu nebyly prokázány u dětí a dospívajících do 18 let, proto se podávání

přípravku Requip Modutab dětem a dospívajícím do 18 let nedoporučuje.

Porucha funkce ledvin

U pacientů s Parkinsonovou nemocí, kteří mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin (clearance kreatininu 30 – 50 ml/min), nebyla pozorována změna clearance ropinirolu, proto není nutné u těchto pacientů upravovat dávkování.

Ve studii s pacienty v terminální fázi renálního onemocnění (pacienti na hemodialýze), kteří užívali ropinirol, se ukázalo, že dávkování je třeba upravit následovně:

Doporučená počáteční dávka přípravku Requip Modutab je 2 mg jednou denně. Další zvyšování dávky se provádí na základně snášenlivosti a účinnosti. U pacientů, kteří podstupují dialýzu pravidelně, je maximální doporučená dávka 18 mg/den. Po dialýze není třeba dávkování upravovat.

Použití ropinirolu u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než

30 ml/min) bez pravidelné dialýzy nebylo hodnoceno.

Porucha funkce jater

Podávání ropinirolu pacientům s poruchou funkce jater nebylo studováno. Proto se pacientům

s poruchou funkce jater nedoporučuje ropinirol podávat. Způsob podání

Perorální podání.

Ropinirol s prodlouženým uvolňováním se užívá jedenkrát denně, každý den ve stejnou dobu. Tablety

přípravku Requip Modutab se musí spolknout celé. Nesmí se žvýkat, drtit ani dělit.

Tablety lze užívat společně s jídlem nebo bez jídla (viz bod 5.2).

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Hypotenze

Z důvodu farmakologického účinku ropinirolu je nutné pacienty se závažným kardiovaskulárním onemocněním pečlivě sledovat. Zvláště na začátku léčby se doporučuje sledovat krevní tlak pro možné riziko vzniku posturální hypotenze.

Somnolence a epizody náhlého nástupu spánku

Užívání ropinirolu bylo spojováno s výskytem somnolence a s epizodami náhlého nástupu spánku,

zvláště u pacientů s Parkinsonovou chorobou. Náhlý nástup spánku během denních aktivit,

v některých případech bez uvědomění si ospalosti nebo bez předcházejících varovných příznaků, byl

u pacientů hlášen méně často. Pacienti, pokud užívají ropinirol, musí být o tomto informováni a musí jim být doporučeno, aby si procvičovali pozornost při řízení vozidel nebo obsluhování strojů. Pacienti, u nichž se objevila somnolence a/nebo epizoda náhlého nástupu spánku, se musí zdržet řízení vozidel nebo obsluhy strojů. Kromě toho je nutné zvážit redukci dávky nebo ukončení léčby.

Psychiatrické nebo psychotické poruchy

Pacienti se závažnými psychotickými poruchami v anamnéze by měli být léčeni agonisty dopaminu pouze tehdy, pokud prospěch z léčby převáží nad možnými riziky.

Impulzivní poruchy

Pacienti mají být pravidelně monitorováni z důvodu možnosti rozvoje impulzivních poruch. Pacienti a jejich ošetřovatelé mají být upozorněni, že u pacientů léčených agonisty dopaminu včetně přípravku Requip Modutab se mohou rozvinout symptomy impulzivních poruch, včetně patologického hráčství, zvýšeného libida, hypersexuality, agresivního chování, nutkavého utrácení nebo nakupování, záchvatovitého a nutkavého přejídání. Pokud se tyto příznaky objeví, má se zvážit snížení dávky nebo postupné vysazení přípravku.

Mánie

Pacienti mají být pravidelně sledováni z důvodu možnosti rozvoje mánie. Pacienti a jejich pečovatelé si mají být vědomi toho, že při léčbě přípravkem Requip Modutab se mohou vyskytnout příznaky mánie s poruchou kontroly impulzů nebo bez ní. Pokud se takové příznaky vyvinou, je třeba zvážit snížení dávky/postupné vysazení.

Neuroleptický maligní syndrom

Při náhlém vysazení dopaminergní terapie byly hlášeny příznaky naznačující neuroleptický maligní syndrom. Proto se doporučuje léčbu omezovat postupně (viz bod 4.2).

V některých případech se na rozvoji poruch podílely i další faktory, jako je kompulsivní chování

v anamnéze nebo souběžná dopaminergní léčba.

V průběhu léčby ropinirolem bylo pozorováno paradoxní zhoršení příznaků syndromu neklidných nohou popisované jako augmentace (časnější nástup obtíží, zvětšení intenzity obtíží, nebo rozšíření příznaků na dříve nezasažené končetiny) nebo opětovný výskyt příznaků v časných ranních hodinách

(early morning rebound). Pokud se tyto příznaky objeví, je třeba přehodnotit léčbu ropinirolem a je

vhodné zvážit úpravu dávkování nebo přerušení léčby.

Zrychlení gastrointestinální pasáže

Tablety s prodlouženým uvolňováním přípravku Requip Modutab jsou navrženy tak, aby uvolňovaly lék po dobu 24 hodin. Pokud dojde ke zrychlení gastrointestinální pasáže, hrozí riziko nekompletního uvolnění léku a zbytky léku se mohou objevit ve stolici.

Abstinenční syndrom při vysazení agonistů dopaminu (dopamin agonist withdrawal syndrome, DAWS)

DAWS byl hlášen u agonistů dopaminu, včetně ropinirolu (viz bod 4.8). Při ukončování léčby

u pacientů s Parkinsonovou chorobou je třeba ropinirol vysazovat postupně (viz bod 4.2). Omezené údaje naznačují, že pacienti s impulzivními poruchami a pacienti užívající vysokou denní dávku a/nebo vysoké kumulativní dávky agonistů dopaminu, mohou být vystaveni vyššímu riziku rozvoje DAWS. Abstinenční příznaky mohou zahrnovat apatii, anxietu, depresi, únavu, pocení a bolest

a nereagují na levodopu. Před snižováním dávky a ukončením léčby ropinirolem musí být pacienti informováni o možných abstinenčních příznacích. V průběhu snižování dávky a při ukončování léčby mají být pacienti pečlivě sledováni. V případě závažných a/nebo přetrvávajících abstinenčních příznaků lze zvážit dočasné opětovné podání ropinirolu v nejnižší účinné dávce.

Halucinace

Halucinace jsou známým nežádoucím účinkem při léčbě dopaminovými agonisty a levodopou. Pacienti mají být informováni o možnosti výskytu halucinací.

Pomocné látky

Laktóza

Tento léčivý přípravek obsahuje laktózu.

Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorbcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Barvivo oranžová žluť

Requip Modutab 4 mg obsahuje barvivo na bázi azosloučenin - oranžovou žluť (E 110), které může způsobit alergické reakce.

Sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je

v podstatě „bez sodíku“.

Neuroleptika a jiní centrálně působící antagonisté dopaminu, jako například sulpirid nebo metoklopramid, mohou snižovat účinek ropinirolu, a proto je třeba se vyhnout podávání těchto léků společně s ropinirolem.

Mezi ropinirolem a L-dopou nebo domperidonem nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce, které by vyžadovaly úpravu dávkování zmíněných přípravků. Nebyly pozorovány ani interakce mezi ropinirolem a dalšími léčivy, která jsou běžně používána při léčení Parkinsonovy choroby.

Při současném podávání ropinirolu a digoxinu pacientům s Parkinsonovou chorobou nebyly prokázány

interakce, které by vyžadovaly úpravu dávkování.

Ropinirol je metabolizován především izoenzymem CYP1A2 ze systému cytochromu P450. Ve farmakokinetické studii provedené u pacientů s Parkinsonovou chorobou se zjistilo, že ciprofloxacin zvyšoval hodnoty Cmax a AUC ropinirolu o 60 % respektive 84 %. Z tohoto důvodu může být

u pacientů, kteří jsou již léčeni ropinirolem, nutná úprava dávky ropinirolu, pokud jim byly zavedeny nebo vysazeny léky známé tím, že inhibují CYP1A2, například ciprofloxacin, enoxacin nebo fluvoxamin.

Ve studii provedené u pacientů s Parkinsonovou chorobou zaměřené na farmakokinetické interakce mezi ropinirolem a theofylinem, substrátem CYP1A2, se zjistilo, že ve farmakokinetice ropinirolu ani theofylinu nedošlo k žádným změnám. Z tohoto důvodu se neočekávají změny ve farmakokinetice ropinirolu ani při jeho kombinaci s ostatními substráty enzymu CYP1A2.

Při podávání vysokých dávek estrogenů byla pozorována zvýšená koncentrace ropinirolu v plazmě. U pacientek, u nichž již byla zahájena hormonální substituční terapie (HRT), může být užívání ropinirolu zahájeno podle doporučeného schématu. Pokud se však HRT přeruší nebo zahájí během užívání ropinirolu, může být nutná úprava dávkování.

Nejsou k dispozici informace o možné interakci mezi ropinirolem a alkoholem. Stejně jako u jiných centrálně působících léčiv by měl být pacient varován před současným užíváním ropinirolu a alkoholu.

Je známo, že kouření indukuje metabolismus CYP1A2. Proto bude pacientům, kteří během léčby ropinirolem přestali nebo začali kouřit, zřejmě nutné upravit dávku.

Těhotenství

Adekvátní kontrolované studie s ropinirolem u těhotných žen nejsou k dispozici.

Studie na zvířatech prokázaly embryofetální toxicitu (viz bod 5.3). Nedoporučuje se podávat ropinirol

v průběhu těhotenství, pokud potenciální prospěch pro matku nepřevýší možné riziko pro plod. Plasmatické hladiny ropinirolu se mohou v průběhu těhotenství postupně zvyšovat (viz bod 5.2).

Kojení

Nejsou k dispozici žádné údaje o vylučování ropinirolu a jeho metabolitů do mateřského mléka. Ropinirol byl detekován v mateřském mléce potkanů (viz bod 5.3). Protože ropinirol může inhibovat laktaci, neměl by být podáván v průběhu kojení.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje o účincích ropinirolu na lidskou plodnost. U potkanů byl ve studiích zkoumajících samičí plodnost pozorován vliv na implantaci (viz bod 5.3). U potkanů nebyly pozorovány žádné účinky na samčí plodnost.

K dispozici nejsou žádné údaje týkající se vlivu ropinirolu na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Pacienti by však měli být upozorněni na možnost výskytu halucinací, somnolence a závratí (včetně vertiga) na počátku léčby.

Pacienti by měli být informováni o případech náhlého nástupu spánku bez jakýchkoli předcházejících varovných příznaků nebo bez zřejmé denní ospalosti (viz bod 4.8), které lze primárně pozorovat

u pacientů s Parkinsonovou chorobou. Pacienty je třeba poučit, že jejich bezpečí i bezpečí ostatních je vystaveno riziku, že tato situace může nastat při řízení nebo obsluze strojů. Pokud se u pacientů rozvine významná denní spavost nebo epizody náhlého spánku během činností, které vyžaduji aktivní pozornost, měli by být pacienti poučeni, aby neřídili dopravní prostředky a vyvarovali se dalších potenciálně nebezpečných aktivit.

Nežádoucí účinky jsou shrnuty v tabulkách níže podle indikace a lékové formy. Celkový profil bezpečnosti ropinirolu shrnuje nežádoucí účinky všech lékových forem a indikací na základě údajů z klinických studií a ze zkušeností po uvedení přípravku na trh.

Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů a frekvence výskytu. Frekvence výskytu jsou definovány následovně: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100, < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) a velmi vzácné (< 1/10 000), včetně izolovaných hlášení, není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Údaje získané z klinických studií

V následujících tabulkách jsou uvedeny nežádoucí účinky častěji hlášené v klinických studiích po podávání ropinirolu než po placebu nebo ty, které byly hlášeny s výskytem vyšším nebo srovnatelným s porovnávaným přípravkem.

Pokud není uvedeno jinak, byly údaje uvedené v tabulce níže pozorovány u přípravků s okamžitým

i prodlouženým uvolňováním.

1Údaje z klinických studií s přípravkem s okamžitým uvolňováním

2Údaje z klinických studií s přípravkem s prodlouženým uvolňováním

3 U pacientů s pokročilou Parkinsonovou chorobou se mohou během iniciální titrace dávky ropinirolu objevit dyskineze. V klinických studiích bylo prokázáno, že snížením dávky levodopy lze dyskineze zlepšit (viz bod 4.2).

4 Abstinenční syndrom při vysazení dopaminového agonisty

Při snížení dávky nebo vysazení dopaminových agonistů, včetně ropinirolu, se mohou vyskytnout nemotorické nežádoucí účinky (viz bod 4.4).

Údaje z postmarketingového sledování

* Agresivita souvisela s psychotickými reakcemi a kompulsivními symptomy.

† Během postmarketingového sledování nežádoucích účinků ropinirolu byl u pacientů trpících Parkinsonovou nemocí velmi vzácně hlášen výskyt nadměrné somnolence a náhlý nástup spánku (podobně jako při léčbě jinými dopaminergními léky). Pacienti, u nichž dochází k náhlému nástupu spánku, nemohou odolat nutkání spát a nemusí si být vědomi jakékoli únavy, která by předcházela usnutí. Podle dostupných údajů došlo po redukci dávky nebo po vysazení léku ve všech případech k nápravě stavu. V mnoha případech pacienti současně dostávali léky s potenciálně sedativními účinky.

** Podobně jako při léčbě jinými agonisty dopaminu, byl při léčbě ropinirolem pozorován výskyt hypotenze včetně posturální hypotenze.

*** Abstinenční syndrom při vysazení dopaminového agonisty

Při snížení dávky nebo vysazení dopaminových agonistů, včetně ropinirolu, se mohou vyskytnout nemotorické nežádoucí účinky (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového

formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

Příznaky

Symptomy předávkování ropinirolem souvisejí s dopaminergní aktivitou přípravku.

Terapie

Tyto symptomy mohou být zmírněny podáváním vhodných antagonistů dopaminu, jako jsou např.

neuroleptika nebo metoklopramid.