Fentanyl Torrex je krátkodobě účinný opioid, který se používá:

• k neuroleptické analgezii a anestezii

• jako analgetická složka při celkové a místní anestezii

• k analgetické léčbě na jednotce intenzivní péče u pacientů s řízenou plicní ventilací.

Dávkování

Dávkování fentanylu musí být stanoveno individuálně, s přihlédnutím k věku, tělesné

hmotnosti, somatickému stavu, základnímu patologickému stavu, doprovodným lékům a typu operace a anestezie. Počáteční dávka má být snížena u starších nebo oslabených pacientů. Při výpočtu dalších dávek je třeba přihlížet k účinku počáteční dávky.

Neuroleptická analgezie a neuroleptická anestezie

Pro neuroleptickou analgezii u dospělých je obvyklá počáteční dávka 50 – 100 µg (0,7 – 1,4

µg/kg) fentanylu, podávaného pozvolna intravenózně v kombinaci s neuroleptiky (přednostně s droperidolem). Jestliže je nutná druhá dávka 50 – 100 µg (0,7 – 1,4 µg/kg), může být fentanyl aplikován 30 – 45 minut po počáteční dávce.

Pro neuroleptickou anestezii v podmínkách řízené plicní ventilace u dospělých se obecně podává počáteční dávka 200 – 600 µg (2,8 – 8,4 µg/kg) fentanylu, pozvolna intravenózně v kombinaci s neuroleptiky (přednostně s droperidolem). Dávka závisí na trvání a závažnosti chirurgického výkonu a na léčbě používané k celkové anestezii. Pro prodloužení anestezie je

možno podat další dávky 50 – 100 µg (0,7 – 1,4 µg/kg) fentanylu každých 30 – 45 minut. Podle

průběhu lékařského výkonu se upraví časové intervaly a velikost dalších dávek.

Analgetická součást v celkové anestezii

Pro úvod se podávají intravenózně dávky 70 – 600 µg (1 – 8,4 µg/kg). Dávky větší než 200 µg

je třeba podat pouze při řízeném dýchání.

Pro udržení analgezie během celkové anestezie se následně podávají další dávky 25 – 100 µg (0,35 – 1,4 µg/kg). Časové intervaly a velikost dávek se upraví podle průběhu chirurgického výkonu.

Zvládání bolesti v jednotkách intenzivní péče

Pro zvládání bolesti u pacientů s řízenou ventilací na jednotce intenzivní péče se dávka fentanylu stanovuje individuálně v závislosti na vnímání bolesti a současné léčbě. Obvykle je počáteční dávka v rozmezí 50 – 100 µg i.v. (0,7 – 1,4 µg/kg), v případě nutnosti může být i vyšší. Po počáteční dávce následují opakované injekce, celkově až do 25 – 125 µg fentanylu/hod. (0,35 – 1,8 µg/kg/hod).

Dávkování u starších a oslabených pacientů

Počáteční dávka u starších a oslabených pacientů má být snížena. Efekt počáteční dávky je nutné vzít v úvahu pro stanovení dalších dávek.

Dávkování u pacientů s chronickou léčbou opioidy

U pacientů s chronickou léčbou opioidy nebo se známou anamnézou jejich nadměrného užívání jsou nutné vyšší dávky fentanylu.

Pediatrická populace

U dětí ve věku 12 až 17 let se použije stejné dávkování jako u dospělých.

Děti ve věku 2 až 11 let

Obvyklé dávkovací schéma je následující:

Dávkování fentanylu u dětí ve věku 2 – 11 let

Techniky, které zahrnují analgezii u spontánně dýchajících dětí jako součást anestezie nebo sedativně analgetických úkonů, mohou použít pouze zkušení pracovníci v prostředí, kde je možno zvládnout náhlou rigiditu hrudní stěny vyžadující intubaci nebo apnoe vyžadující podpůrné dýchání (viz bod 4.4).

Způsob podání

Fentanyl má být podáván pouze za podmínek, které umožňují kontrolovat dýchací cesty, a mají jej podávat pracovníci, kteří jsou kvalifikováni dýchací cesty kontrolovat (viz bod 4.4).

Fentanyl se podává i.m. a i.v. jako bolus nebo jako infuze.

• hypersenzitivita na fentanyl, jiné opioidy (morfinomimetika) nebo na kteroukoli

  pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 tohoto přípravku.;

• omezená (snížená) plicní funkce, protože opioidy působí respirační depresi.

Fentanyl by měl být podáván pouze v podmínkách, které umožňují kontrolovat

dýchací cesty, a měli by jej podávat pouze pracovníci, kteří mohou dýchací cesty

kontrolovat.

Stejně jako v případě všech silných opioidů:

Respirační deprese závisí na dávce a je možno ji odstranit specifickým antagonistou (naloxon), přičemž je někdy nutno podat další dávky antagonisty, protože respirační deprese může trvat déle než účinek antagonisty.

Hluboká (silná) analgezie je provázena výraznou respirační depresí, která může

přetrvávat nebo se znovu objevit v pooperační fázi. Je proto třeba, aby pacienti byli vhodným způsobem monitorováni. Je třeba, aby bylo vždy k dispozici vybavení pro resuscitaci a antagonisté opioidů. Hyperventilace v průběhu anestezie může zhoršit vnímavost pacienta na CO2 a nepříznivě ovlivnit dýchání po operaci.

Může se objevit svalová rigidita, která se může týkat také svalstva hrudníku. Jejímu

rozvoji je možno zabránit následujícími opatřeními: pomalá i. v. injekce (obvykle stačí u nízkých dávek), premedikace benzodiazepiny a podání myorelaxancií.

Mohou se objevit neepileptické, (myo)klonické pohyby.

Mohou se objevit bradykardie a asystolie, pokud bylo pacientovi podáno příliš malé množství anticholinergika, nebo je-li fentanyl podán v kombinaci s nevagolytickými myorelaxancii. Bradykardii je možno léčit atropinem.

Opioidy mohou vyvolat hypotenzi, především u pacientů s hypovolemií.

Je nutno učinit dostatečně účinná opatření k zachování stabilního arteriálního tlaku.

Je třeba se vyhnout rychlému podání bolusových injekcí opioidů u pacientů

s poruchou/snížením prokrvení mozku. U těchto pacientů byl přechodný pokles

středního arteriálního tlaku příležitostně provázen krátkodobým snížením mozkového perfuzního tlaku.

U pacientů léčených dlouhodobě opioidy nebo osob závislých na opioidech je někdy třeba podat vyšší dávky.

Doporučuje se snížení dávky u starších nebo oslabených osob.

Dávka opioidu musí být opatrně nastavována (titrována) u pacientů s jedním nebo větším počtem následujících onemocnění: nekompenzovaná hypothyreóza, plicní

onemocnění, snížená respirační rezerva, alkoholismus nebo porucha funkce jater nebo ledvin. U těchto pacientů je indikováno déletrvající pooperační monitorování.

Pokud je fentanyl podáván současně s neuroleptiky (např. droperidolem), měl by být lékař obeznámen se specifickými vlastnostmi obou látek, zejména z hlediska

odlišného trvání účinku. Při použití této kombinace může dojít k výraznějšímu poklesu

krevního tlaku. Neuroleptika mohou vyvolat extrapyramidové příznaky, které je možno zvládnout/kontrolovat antiparkinsoniky.

Stejně jako u dalších opioidů může podání fentanylu vést na základě anticholinergního účinku ke zvýšení tlaku ve žlučovodech a v ojedinělých případech může dojít ke

spazmu Oddiho svěrače.

U pacientů s myasthenia gravis je před celkovou anestezií a při této anestezii nutno

pečlivě zvážit použití určitých anticholinergních léků a léků vedoucích k neuromuskulární blokádě, včetně i. v. použití fentanylu.

Pokud je Fentanyl podáván současně s léky, které ovlivňují serotoninergní neurotransmiterový systém, je třeba zvýšené opatrnosti.

Při současném podávání se serotoninergními léky, jako jsou selektivní inhibitory

zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI), nebo s léky, které inhibují metabolismus serotoninu (včetně inhibitorů monoaminoxidázy [IMAO]), může dojít k rozvoji potenciálně život

ohrožujícího serotoninového syndromu. Tato situace může nastat v rámci doporučeného dávkování.

Serotoninový syndrom může zahrnovat mentální změny (např. neklid, halucinace, koma), vegetativní labilitu (např. tachykardie, labilní krevní tlak, hypertermie),

neuromuskulární abnormality (např. hyperreflexie, poruchy koordinace, svalová ztuhlost), a/nebo gastrointestinální symptomy (např. nauzea, zvracení, průjem). Je-li podezření na serotoninový syndrom, je třeba fentanyl rychle vysadit.

U vnímavých jedinců mohou silná anestetika vyvolat hypermetabolický stav

kosterního svalstva, který vede k vysoké poptávce kyslíku a klinickému syndromu

známému jako maligní hypertermie (MH). Tento klinický syndrom je charakterizován hyperkapnií a horečkou a může zahrnovat svalovou rigiditu, tachykardii, tachypnoe, cyanózu, arytmie a/nebo nestabilní krevní tlak.

V poregistračním období byly hlášeny případy maligní hypertermie bez použití klasických léků vyvolávajících tento syndrom, jako jsou těkavá anestetika a

depolarizující myorelaxancia. Tyto nálezy neumožňují vyloučit fentanyl jako

spouštěcí faktor.

Léčba MH zahrnuje přerušení podání potenciálních spouštěcích léků, intravenózní aplikaci sodné soli dantrolenu (viz informace k podávání intravenózní sodné soli dantrolenu a použití podpůrné léčby. Taková léčba zahrnuje intenzivní úsilí o

obnovení tělesné teploty na normální hodnotu, dýchací a oběhovou podporu a léčbu iontových a acidobasických abnormalit.

Později se může objevit selhání ledvin a rhabdomyolýza. Je třeba monitorovat, pokud

možno průběžně, vylučování moči.

Pediatrická populace

Postupy, k nimž patří analgezie u spontánně dýchajícího dítěte, by měly být použity jako součást anestezie nebo analgezie/sedace pouze tehdy, jsou-li k dispozici zkušení pracovníci a předpoklady pro provedení intubace při náhlé rigiditě hrudní stěny nebo umělé ventilace při rozvoji apnoe.

Tolerance a porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)

Při opakovaném podávání opioidů se může vyvinout tolerance, fyzická a psychická závislost.

Opakované používání opioidů může vést k poruše z užívání opioidů (opioid used disorder, OUD). Zneužívání nebo úmyslné nesprávné používání opioidů může způsobit předávkování a/nebo úmrtí. U pacientů s osobní či rodinnou anamnézou

(rodiče nebo sourozenci) zahrnující poruchy ze zneužívání návykové látky (včetně onemocnění z užívání alkoholu), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s jinými poruchami duševního zdraví v osobní anamnéze (např. deprese, úzkost a

poruchy osobnosti) je zvýšené riziko vývoje OUD.

Opakované podání v krátkých intervalech po dlouhou dobu může po ukončení léčby vést ke vzniku syndromu z vysazení, který se může projevit výskytem následujících nežádoucích účinků: nauzea, zvracení, průjem, úzkost, zimnice, třes a pocení.

Tento léčivý přípravek obsahuje 3,55 mg sodíku v jednom ml (což odpovídá 0,18 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro

dospělého, který činí 2 g sodíku).

Při dávkování do 6 ml roztoku (do 300 mikrogramů fentanylu) tento přípravek

obsahuje méně než 1 mmol sodíku v jedné dávce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Při dávkování 12 ml roztoku (600 mikrogramů fentanylu) tento přípravek obsahuje 42,6 mg sodíku, což odpovídá 2,13 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

Některé látky, jako jsou barbituráty, benzodiazepiny, neuroleptika, gabapentinoidy

(gabapentin a pregabalin), halogenované plyny a jiné neselektivní centrálně tlumivé léky (např. alkohol), mohou zesilovat účinek narkotik, spočívající v respirační depresi. Z tohoto důvodu má být při podání těchto látek dávka fentanylu snížena.

Fentanyl, který se vyznačuje vysokou clearance, je rychle a do značné míry

metabolizován cestou cytochromu CYP3A4. Itrakonazol (silný inhibitor CYP3A4) neměl při perorálním podání v dávce 200 mg/den po dobu 4 dnů žádný signifikantní účinek na farmakokinetiku i.v. fentanylu.

Současné podávání flukonazolu nebo vorikonazolu s fentanylem může vést k zesílení účinku fentanylu.

Perorálně podaný ritonavir (který patří k nejsilnějším inhibitorům CYP3A4), snížil clearance i. v. podaného fentanylu o dvě třetiny, nedošlo však k ovlivnění maximální (vrcholové) plazmatické koncentrace po jednorázové i. v. dávce fentanylu. Při použití fentanylu v jediné dávce je při současném podávání silných inhibitorů CYP3A4, jako je např. ritonavir, třeba věnovat mimořádně velkou pozornost léčbě a monitorování pacienta.

Při kontinuálním léčení je někdy žádoucí snížení dávky fentanylu, aby se předešlo kumulaci fentanylu, která zvyšuje riziko déletrvající nebo opožděné respirační deprese.

Současné podávání fentanylu se serotoninergními látkami, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) nebo inhibitory monoaminooxidázy (MAOI), může zvýšit riziko serotoninového syndromu, který je potenciálně život ohrožujícím stavem.

Zpravidla se doporučuje přerušit léčení inhibitory MAO dva týdny před operačním zákrokem nebo anestezií. Jak však vyplývá z několika sdělení, nedošlo při použití

fentanylu při operačních zákrocích nebo anestezii u pacientů léčených inhibitory MAO

k žádným komplikacím.

Po podání fentanylu by měla být snížena dávka jiných centrálně působících léků.

Při podávání fentanylu dochází ke značnému zvýšení plazmatické koncentrace

etomidátu (dvakrát až třikrát). Celková plazmatická clearance a distribuční objem etomidátu klesají při i. v. podávání fentanylu dvakrát až třikrát, bez změny

biologického poločasu. Současné podávání i. v. fentanylu a midazolamu vede ke zvýšení terminálního poločasu a snížení plazmatické clearance midazolamu. Při podávání těchto léků v kombinaci s fentanylem může být proto zapotřebí snížení dávky.

Těhotenství

Nejsou k dispozici žádné adekvátní údaje o podávání fentanylu těhotným ženám. Fentanyl může procházet v časné fázi těhotenství placentou. Studie na zvířatech zjistily určitou reprodukční toxicitu (viz bod „Předklinické údaje vztahující se

k bezpečnosti“). Není známo potenciální riziko pro člověka.

Použití (intramuskulární nebo intravenózní) v průběhu vedení porodu (včetně císařského řezu) se nedoporučuje, protože fentanyl prochází placentární bariérou a dechové centrum plodu je mimořádně citlivé na opioidy. Pokud však přesto dojde k použití fentanylu, mělo by vždy být k dispozici antidotum pro dítě.

Kojení

Fentanyl přechází do mateřského mléka, a žena by proto neměla během 24 hodin po

podání fentanylu kojit. Kojení je po terapii fentanylem doporučeno pouze po pečlivém zvážení poměru přínos/riziko.

Pacienti mohou řídit nebo obsluhovat stroje až po uplynutí dostatečně dlouhého časového intervalu od podání fentanylu.

Údaje z klinických hodnocení

Bezpečnost intravenózně podaného fentanylu byla hodnocena u 376 pacientů, kteří se účastnili 20 klinických hodnocení s fentanylem užitým pro navození celkové anestezie. Těmto pacientům byla podána nejméně jedna dávka fentanylu a byly

vyhodnoceny údaje o bezpečnosti. Na základě sumárních údajů z těchto klinických hodnocení bylo zjištěno, že nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky (s incidencí

≥ 5 %) byly: nauzea (26,1 %), zvracení (18,6 %), svalová ztuhlost (10,4 %), hypotenze (8,8 %), hypertenze (8,8 %), bradykardie (6,1 %) a útlum (5,3 %).

Nežádoucí účinky identifikované u intravenózně podaného fentanylu v klinických hodnoceních nebo po uvedení na trh jsou uvedeny v Tabulce 1.

Skupiny četností jsou definovány následovně: Velmi časté (≥ 1/10); Časté (≥ 1/100 až

< 1/10); Méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); Vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); Velmi

vzácné (< 1/10 000) a Není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Podávají-li se spolu s fentanylem neuroleptika, lze pozorovat tyto nežádoucí účinky: zimnici a/nebo třesavku, neklid, pooperační epizody halucinací a extrapyramidové

příznaky.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku.

Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na

adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Příznaky:

Předávkování fentanylem se projevuje prohloubením farmakologického účinku. V závislosti na individuální citlivosti je klinický obraz určen především stupněm respirační deprese, který se mění od bradypnoe k apnoe.

Při předávkování fentanylem byla pozorována toxická leukoencefalopatie.

Léčba:

Při rozvinutí hypoventilace nebo apnoe je podáván kyslík a zaváděna asistovaná nebo řízená ventilace dle indikace. Specifický antagonista opioidů naloxon se používá k

eliminaci respirační deprese. To nevylučuje použití dalších bezprostředních opatření. Respirační deprese může přetrvávat déle než účinek antagonisty, což vyžaduje podání další dávky.

Je-li dechový útlum provázen svalovou rigiditou, je zapotřebí podat intravenózně neuromuskulární blokátor a zahájit asistovanou nebo řízenou ventilaci.

Pacient musí být pečlivě sledován, musí být monitorována tělesná teplota a zajištěn adekvátní přísun tekutin. Při závažné hypotenzi nebo jejím přetrvávání lze uvažovat o možné hypovolémii. Pokud je prokázána, lze ji zvládnout odpovídající parenterální rehydratací.