EMLA krém je indikován k:

• Lokální anestezii kůže před:

  • vpichem injekční jehly, např. při intravenózní katetrizaci nebo odběrech krve;

  • povrchovými chirurgickými výkony;

    u dospělých a u pediatrické populace.

• Lokální anestezii sliznice pohlavních orgánů, např. před povrchovými chirurgickými výkony nebo před infiltrační anestezií; u dospělých a dospívajících ≥ 12 let.

• Lokální anestezii bércových vředů k usnadnění mechanického čištění lézí od nekrotické tkáně pouze u dospělých.

Podání přípravku EMLA na sliznici pohlavních orgánů, kůži pohlavních orgánů nebo bércové vředy musí provádět pouze lékař nebo musí být prováděna pod dohledem lékaře.

Dávkování

Dospělí a dospívající

V tabulkách 1 a 2 jsou uvedeny detaily indikací nebo způsobů použití, spolu s dávkováním a dobou aplikace.

Další návod na vhodné použití přípravku u těchto způsobů použití lze najít v bodě Způsob podání.

Tabulka 1 Dospělí a dospívající ve věku od 12 let

1. Po delší době aplikace se hloubka anestezie snižuje.

2. Samotná EMLA aplikovaná po dobu 60 nebo 90 minut na kůži ženských pohlavních orgánů neposkytuje

   dostatečnou anestezii k provedení termokauterizace nebo diatermie kondylomat.

3. U pacientů léčených dávkami > 10 g nebyly stanoveny žádné plazmatické koncentrace (viz též bod 5.2).

4. U dospívajících s tělesnou hmotností menší než 20 kg má být maximální dávka přípravku EMLA

   podaná na sliznici pohlavních orgánů proporcionálně snížena.

5. EMLA byla opakovaně použita k léčbě bércových vředů a to až 15krát v průběhu 1-2 měsíců bez ztráty účinnosti a nebo zvýšení počtu nebo závažnosti nežádoucích účinků.

Pediatrická populace

Tabulka 2 Paediatrická populace ve věku 0-11 let

1. U donošených novorozenců a kojenců do 3 měsíců se má v průběhu 24 hodin aplikovat pouze jedna jednotlivá dávka. U dětí od 3 měsíců a starších maximálně 2 dávky s odstupem nejméně 12 hodin v průběhu 24 hodin, viz body 4.4 a 4.8.

2. EMLA se nesmí použít u kojenců ve věku do 12 měsíců, kteří jsou léčeni přípravky, které indukují tvorbu methemoglobinu, vzhledem k bezpečnostním rizikům, viz body 4.4 a 4.8.

3. EMLA se nesmí použít před 37. gestačním týdnem vzhledem k bezpečnostním rizikům, viz bod 4.4.

4. Doba aplikace > 1 hodina nebyla dokumentována.

5. Nebyly pozorovány klinicky významně zvýšené hladiny methemoglobinu po aplikaci po dobu až 4 hodiny na plochu 16 cm².

6. Po delší době aplikace se anestezie snižuje.

U dětí mladších než 12 let nebyla stanovena bezpečnost a účinnost použití přípravku EMLA na kůži a sliznici

pohlavních orgánů.

Dostupné údaje u pediatrické populace neprokázaly odpovídající účinnost pro obřízku.

Starší pacienti

U starších pacientů není nutné snižovat dávku (viz body 5.1 a 5.2).

Porucha funkce jater

U pacientů s poruchou funkce jater není nutné snižovat jednotlivou dávku (viz bod 5.2).

Porucha funkce ledvin

U pacientů se sníženou funkcí ledvin není nutné snižovat dávku. Způsob podání

Kožní podání

Ochranná membrána tuby se perforuje opačnou stranou uzávěru.

Jeden gram přípravku EMLA vytlačený z 30g tuby odpovídá přibližně 3,5 cm. Pokud je vyžadována vysoká přesnost k prevenci předávkování (tj. při dávkování blížícímu se maximu u novorozenců nebo pokud jsou potřebné 2 aplikace v průběhu 24 hodin), lze použít injekční stříkačku, kde 1 ml = 1 g.

Na kůži, včetně kůže pohlavních orgánů, se nanese silná vrstva přípravku EMLA a překryje se okluzivním obvazem. K aplikaci na větší plochy, např. před odběrem kožních štěpů, se přes okluzivní krytí použije elastická bandáž, aby se zajistilo rovnoměrné nanesení a ochrana ošetřené plochy. Pokud je přítomna atopická dermatitida, doba aplikace se zkrátí.

K výkonům na sliznici pohlavních orgánů není třeba okluzivní krytí. Výkon je třeba zahájit ihned po

odstranění krému.

U výkonů na bércových vředech se nanese silná vrstva přípravku EMLA a opatří se okluzivním krytím. Čištění se zahájí bez odkladu po odstranění krému.

Tuba s krémem EMLA je určena k jednorázovému použití, pokud se použije na bércové vředy. Tuba se

zbytky obsahu se zlikviduje po každém použití u léčeného pacienta.

Známá přecitlivělost na lidokain a/nebo prilokain nebo lokální anestetika amidového typu nebo na

kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Pacienti s defektní glukózo-6-fosfát dehydrogenázou, vrozenou či idiopatickou methemoglobinemií jsou

citlivější k lékově navozeným projevům methemoglobinemie. U pacientů s defektní glukózo-6-fosfát

dehydrogenázou je podání methylenové modři jako antidota při snižování hladin methemoglobinu neúčinné, může sama oxidovat hemoglobin, a proto se methylenová modř nemůže podat.

EMLA by neměla být aplikována na otevřené rány (kromě bércových vředů), neboť neexistuje dostatek údajů

o absorpci.

Vzhledem k potenciálně zvýšené absorpci přes čerstvě oholenou kůži, je důležité řídit se doporučeními

o dávkování, ošetřované ploše a době aplikace (viz bod 4.2).

Zvýšenou pozornost je třeba věnovat při aplikaci přípravku EMLA u pacientů s atopickou dermatitidou.

V tomto případě může být dostatečná doba aplikace 15-30 minut (viz bod 5.1). Doba aplikace delší než

30 minut u pacientů s atopickou dermatitidou může vést ke zvýšení výskytu lokálních cévních reakcí, zvláště zarudnutí v místě aplikace a někdy ke vzniku petechií a purpury (viz bod 4.8). Před prováděním kyretáže molusek u dětí s atopickou dermatitidou se doporučuje aplikovat krém po dobu 30 minut.

Při aplikaci přípravku EMLA do blízkosti očí je třeba postupovat zvláště opatrně, neboť EMLA může vyvolat podráždění oka. Ztráta obranných reflexů může vyvolat podráždění rohovky až její abrazi. Pokud již ke kontaktu s okem dojde, je třeba okamžitě vyplachovat oko vodou nebo fyziologickým roztokem a oko chránit, dokud se neobnoví normální oční citlivost.

EMLA se nesmí aplikovat na porušenou membránu bubínku. Testy na laboratorních zvířatech prokázaly, že EMLA má ototoxické vlastnosti, pokud je instilována do středního ucha. Při aplikaci přípravku EMLA do vnějšího zvukovodu pokusným zvířatům s neporušeným bubínkem k tomuto projevu nedocházelo.

Pacienti léčení antiarytmiky třídy III (např. amiodaron) by měli být pečlivě sledováni, včetně monitorování EKG, neboť účinky na srdce mohou být aditivní.

Lidokain i prilokain mají baktericidní a antivirové vlastnosti v koncentracích vyšších než 0,5-2 %. V jedné klinické studii bylo prokázáno, že odpověď organismu na imunizaci BCG vakcinou nebyla ovlivněna předchozí aplikací přípravku EMLA v místě vakcinace, výsledky intrakutánní injekce živé vakciny je třeba sledovat.

EMLA krém obsahuje glyceromakrogol-hydroxystearát, který může vyvolávat kožní reakce.

Pediatrická populace

V klinických studiích nebyla prokázána účinnost přípravku EMLA při odběru kapilární krve z paty

novorozenců lancetou.

U novorozenců/kojenců mladších než 3 měsíce byl běžně pozorován přechodný klinicky nevýznamný vzestup methemoglobinemie až 12 hodin po aplikaci přípravku EMLA v doporučených dávkách.

Pokud je překročena doporučená dávka, pacient má být sledován na systémové projevy nežádoucích účinků v důsledku methemoglobinemie (viz body 4.2, 4.8 a 4.9).

EMLA se nesmí používat

• u novorozenců/kojenců do 12 měsíců věku současně léčených induktory tvorby methemoglobinu

• u předčasně narozených dětí, tj. před 37. gestačním týdnem, neboť u nich existuje riziko vývoje zvýšených hladin methemoglobinu

  Bezpečnost a účinnost přípravku EMLA na kůži a sliznici pohlavních orgánů u dětí mladších než 12 let nebyla stanovena.

  Dostupné údaje u dětí neprokázaly adekvátní účinnost při obřízce.

Prilokain ve vysokých dávkách může zvyšovat tvorbu methemoglobinu u pacientů léčených současně jinými léčivy známými jako induktory tvorby methemoglobinu (např. sulfonamidy, nitrofurantoin, fenytoin, fenobarbital). Tento výčet není konečný.

Při aplikaci vysokých dávek přípravku EMLA pacientům, kterým jsou podávána jiná lokální anestetika nebo jiné chemicky příbuzné látky, je nutné mít na zřeteli riziko systémové toxicity, neboť toxické účinky těchto přípravků jsou aditivní.

Specifické interakční studie s lidokainem/prilokainem a antiarytmiky třídy III (např. amiodaron) nebyly

provedeny, ale zvýšená pozornost je v tomto případě na místě (viz též bod 4.4).

Léčiva, která snižují vylučování lidokainu (např. cimetidin nebo betablokátory), mohou vyvolat dosažení potenciálně toxických plazmatických koncentrací lidokainu, pokud je lidokain podáván opakovaně ve vysokých dávkách po delší dobu.

Pediatrická populace

Studie interakcí nebyly u dětí provedeny. Interakce jsou pravděpodobně podobné jako u dospělých.

Těhotenství

Ačkoliv je topická aplikace spojena pouze s nízkou mírou systémové absorpce, je třeba při použití přípravku EMLA u těhotných žen opatrnosti, neboť existují pouze omezené údaje o použití přípravku EMLA u těhotných žen. Studie na zvířatech neprokázaly žádné přímé či nepřímé vlivy na průběh březosti, embryonální a fetální vývoj, průběh vrhu a další vývoj. Reprodukční toxicita lidokainu nebo prilokainu byla prokázána po subkutánním/intramuskulárním podání vysokých dávek zásadně převyšujících expozici po topické aplikaci (viz bod 5.3).

Lidokain i prilokain přecházejí přes placentární bariéru a mohou být absorbovány tkáněmi plodu. Lidokain a prilokain byly aplikovány velkému počtu těhotných žen a ženám v reprodukčním věku. Nebyly přitom pozorovány žádné specifické známky poškození reprodukčních schopností, např. zvýšený výskyt malformací a jiné přímé i nepřímé škodlivé vlivy na plod.

Kojení

Lidokain, a se vší pravděpodobností i prilokain, se vylučují do mateřského mléka. Vyloučené množství je tak malé, že riziko pro kojence prakticky neexistuje, pokud je dodrženo doporučené dávkování přípravku. Přípravek EMLA lze podat v průběhu kojení, pokud je to klinicky žádoucí.

Fertilita

Studie na zvířatech neprokázaly škodlivý vliv na fertilitu samců a samic laboratorních potkanů (viz bod 5.3).

V doporučených dávkách nemá EMLA žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky se vztahují k místu podání (přechodné lokální reakce v místě aplikace), které jsou hlášeny často.

Tabulkové přehledy nežádoucích účinků

Výskyt nežádoucích účinků ve spojitosti s léčbou přípravkem EMLA jsou uvedeny v tabulce níže. Údaje

v tabulce jsou odvozeny od hlášení z klinických studií a/nebo poregistračního použití. Frekvence nežádoucích účinků jsou uvedeny podle tříd orgánových systemů MedDRA a na úrovni preferenčních termínů.

V rámci každé třídy orgánových systémů jsou nežádoucí účinky uvedeny podle následujících kategorií četností: velmi časté (≥ 1/10), časté ( 1/100 až < 1/10), méně časté ( 1/1000 až < 1/100), vzácné ( 1/10 000 až

< 1/1000), velmi vzácné (< 1/10 000). V rámci každé kategorie četností jsou nežádoucí účinky uvedeny v

pořadí podle klesající závažnosti.

Tabulka 3 Nežádoucí účinky

1 Kůže

2 Sliznice pohlavních orgánů

3 Bércový vřed

Pediatrická populace

Frekvence, druh a závažnost nežádoucích účinků u pediatrické populace je podobná jako u dospělých kromě methemoglobinemie, která je častěji pozorována, často ve spojitosti s předávkováním (viz bod 4.9), u novorozenců a kojenců do 12 měsíců.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek .

Vzácně byly hlášeny významné klinické projevy methemoglobinemie. Prilokain může ve vysokých dávkách zvyšovat hladiny methemoglobinu, zvláště u citlivých jedinců (viz bod 4.4), při příliš častém dávkování

u novorozenců a kojenců ve věku do 12 měsíců (viz bod 4.2) a ve spojitosti s jinými látkami indukujícími tvorbu methemoglobinu (např. sulfonamidy, nitrofurantoin, fenytoin a fenobarbital). V případě zvýšené frakce methemoglobinu mohou pulzní oxymetry nadhodnocovat aktuální saturaci kyslíkem, což je třeba vzít v úvahu; proto může být v případech podezření na methemoglobinemii vhodné monitorovat saturaci kyslíken CO- oxymetrií.

Klinicky závažnou methemoglobinemii je nutné léčit podáním pomalé intravenózní injekce methylenové modři (viz též bod 4.4).

Pokud by se manifestovaly jiné příznaky systémové toxicity, lze očekávat podobné příznaky jako po podání lokálních anestetik jinými cestami podání. Toxicita lokálních anestetik se projevuje excitací centrální nervové soustavy (CNS) a v těžkých případech naopak jejím útlumem a útlumem kardiovaskulárního systému. Těžké neurologické příznaky (křeče a útlum CNS) musí být léčeny symptomaticky podporou dýchání a podáním antikonvulziv, oběhové příznaky se léčí podle běžných doporučení pro resuscitaci.

Vzhledem k tomu, že rychlost absorpce přes neporušenou kůži je pomalá, pacienti by měli být po urgentním zásahu sledováni na projevy toxicity po dobu několika hodin.