NOREPINEPHRINE KALCEKS 1MG/ML Koncentrát pro infuzní roztok

Norepinephrine Kalceks 1 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok je indikován k léčbě dospělých

v naléhavých situacích jako prostředek pro obnovu krevního tlaku při akutní hypotenzi.

Dávkování

Dospělí

Přidejte 2 ml Norepinephrinu Kalceks k 48 ml roztoku glukózy 50 mg/ml (5%) (nebo jinému

roztoku pro ředění uvedenému v bodě 6.6) pro podání injekční pumpou. Finální koncentrace

infuzního roztoku je 80 mg/l norepinefrin-tartarátu, což odpovídá 40 mg/l norepinefrinu. Jestliže je použito jiné ředění než 40 mg/l norepinefrinu, před zahájením léčby pečlivě zkontrolujte výpočet rychlosti infuze.

Počáteční rychlost infuze

Počáteční rychlost infuze má být mezi 10 ml/h a 20 ml/h (0,16 až 0,32 ml/min). To je ekvivalent 0,8 mg/h až 1,6 mg/h norepinefrin-tartarátu (nebo 0,4 mg/h až 0,8 mg/h norepinefrinu).

Titrace dávky

Po zahájení infuze norepinefrinu má být dávka titrována podle pozorovaného presorického účinku. Dávka potřebná k dosažení normálních hodnot krevního tlaku a jejich udržení je individuálně velmi proměnlivá. Cílem má být dosažení dolní hranice normálního systolického krevního tlaku (100-120 mmHg) nebo dosažení přiměřeného průměrného arteriálního krevního tlaku (vyššího než 65-80 mmHg – v závislosti na stavu pacienta).

Tabulka 1 Titrace dávky infuzního roztoku s norepinefrinem

Trvání léčby a monitoring

Léčba norepinefrinem má trvat tak dlouho, dokud není udržován adekvátní krevní tlak a perfuze tkání bez léčby. Po dobu trvání léčby má být pacient pečlivě sledován. Norepinefrin má být podáván pouze zdravotnickými pracovníky, kteří jsou obeznámeni s jeho používáním a mají odpovídající zařízení pro adekvátní sledování pacienta.

Ukončení léčby

Infuze se musí vysazovat postupně, protože rychlé vysazení může vést k akutní hypotenzi.

Porucha funkce jater/ledvin

U pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin nejsou k dispozici žádné zkušenosti s léčbou.

Starší pacienti

Obecně má být dávka pro staršího pacienta volena s opatrností a začínat na spodní hranici dávkovacího rozmezí, aby se zohlednila vyšší frekvence výskytu snížené funkce jater, ledvin nebo srdce a dalších onemocnění nebo jiné lékové terapie.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku norepinefrinu u dětí mladších 18ti let nebyla stanovena. Žádná data

nejsou k dispozici.

Způsob podání

Cesta podání

Intravenózní podání po zředění.

Norepinephrine Kalceks se má po naředění podávat prostřednictvím centrálního venózního katetru. Infuze má být podávána řízenou rychlostí buď injekční pumpou nebo infuzní pumpou nebo pomocí počítadla kapek.

Návod k naředění tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Hypotenze způsobená deficitem krevního objemu (hypovolemie).

Nepoužívejte s anestetiky jako je cyklopropan nebo halothan. Interakce jsou uvedeny v bodě 4.5.

Použití presorických aminů během cyklopropanové nebo halothanové anestezie může vést k závažným srdečním arytmiím. Vzhledem k možnosti zvýšeného rizika fibrilace komor má být norepinefrin používán s opatrností u pacientů, kterým jsou podávány tyto nebo jakékoli jiné látky způsobující

srdeční senzibilizaci nebo kteří mají hlubokou hypoxii či hyperkapnii.

U starších pacientů a pacientů s okluzivními chorobami je třeba se vyhnout podání do žil dolních končetin kvůli možné vazokonstrikci (viz bod 4.4).

Nepoužívat neředěný.

Norepinefrin nemá být podáván pacientům s hypotenzí způsobenou sníženým objemem krve

s výjimkou nouzových případů, kdy je třeba udržet perfuzi koronárních a cerebrálních tepen po dobu,

než je dokončena objemová substituční terapie.

Norepinefrin se má používat pouze společně s příslušnými roztoky nahrazujícími objem krve.

Pokud je norepinefrin nepřetržitě podáván za účelem udržení krevního tlaku v nepřítomnosti náhrady krevního objemu, mohou nastat následující komplikace: těžká periferní a viscerální vazokonstrikce, snížená perfuze ledvin a produkce moči, špatný systémový krevní průtok navzdory „normálnímu“ krevnímu tlaku, tkáňová hypoxie a laktátová acidóza. Náhrada objemu krve má být podávána před

a/nebo současně s tímto přípravkem, pokud je však ke zvýšení objemu krve indikována celá krev nebo krevní plazma, aplikujte je samostatně (např. pokud se podává současně, použijte trubici Y a oddělené nádoby).

Dlouhodobé podávání jakéhokoli silného vazopresoru může vést ke snížení objemu plazmy, které je nutno průběžně korigovat vhodnou terapií nahrazující tekutiny a elektrolyty. Pokud objemy plazmy nejsou korigovány, může se po přerušení infuze norepinefrinu vrátit hypotenze, nebo může být

udržován krevní tlak za současného rizika závažné periferní a viscerální vazokonstrikce (např. snížení

perfuze ledvin) s poklesem krevního průtoku a tkáňové perfuze a následnou tkáňovou hypoxií

a laktátovou acidózou a možným ischemickým poraněním; zřídka byla hlášena gangréna končetin.

Při infuzi norepinefrinu je třeba často kontrolovat krevní tlak a průtok, aby nedošlo k hypertenzi, která může být spojena s bradykardií, bolestmi hlavy a periferní ischemií, včetně zřídka se objevující gangrény končetin. Extravazace může způsobit lokální nekrózu tkání (viz část „Extravazace“ níže).

Doporučuje se opatrnost u pacientů s velkou dysfunkcí levé komory spojenou s akutní hypotenzí. Je třeba zahájit podpůrnou léčbu současně s diagnostickým hodnocením. Norepinefrin má být vyhrazen pro pacienty s kardiogenním šokem a refrakterní hypotenzí, a to zejména pro pacienty bez zvýšeného systémového cévního odporu.

Při výskytu poruch srdečního rytmu během léčby se musí snížit dávkování.

Pokud se norepinefrin používá ve spojení se senzibilizátory srdce, může se vyskytnout srdeční

arytmie, která je pravděpodobnější u pacientů s hypoxií nebo hyperkapnií.

Zvláštní opatrnost je nutno dodržovat u pacientů s koronární, mezenterickou nebo periferní cévní trombózou, protože norepinefrin může prohloubit ischemii a rozšířit oblast infarktu. Avšak podle názoru ošetřujícího lékaře může být podávání norepinefrinu nezbytné pro záchranu života pacienta.

Podobnou opatrnost je nutné zachovávat u pacientů s hypotenzí po infarktu myokardu, zejména

s Prinzmetalovou variantní anginou pectoris, diabetem, hypertenzí nebo hypertyreózou (viz bod 4.8).

Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům se selháním jater, těžkou renální dysfunkcí,

ischemickými chorobami srdce a zvýšeným intrakraniálním tlakem. Předávkování nebo obvyklé dávky u hypersenzitivních osob (např. u pacientů s hypertyreózou) mohou způsobit vážnou hypertenzi se silnými bolestmi hlavy, fotofobií, bodavou bolestí v retrosternální oblasti, bledostí, intenzivním pocením a zvracením. Hypertenze může nakonec vést k akutnímu plicnímu edému, arytmii nebo srdeční zástavě.

U diabetiků je třeba postupovat opatrně, protože norepinefrin zvyšuje hladinu glukózy v krvi

(v důsledku glykogenolytického působení v játrech a inhibice uvolňování inzulínu z pankreatu).

Starší pacienti mohou být na účinky norepinefrinu zvláště citliví v důsledku vyšší frekvence výskytu jaterních, renálních nebo srdečních dysfunkcí a jiných onemocnění nebo jiné lékové terapie.

Použití norepinefrinu u dětí se nedoporučuje (viz body 4.2 a 5.2).

Norepinefrin má být podáván pouze lékaři, kteří jsou obeznámeni se selektivními indikacemi pro jeho

použití.

Je-li to indikováno, musí být před a/nebo během léčby tímto přípravkem zahájena a udržována vhodná substituční terapie krve nebo tekutin společně s uvedením pacienta do polohy na zádech se zvednutím nohou. Při infuzi norepinefrinu je třeba často kontrolovat krevní tlak a průtok, aby nedošlo

k hypertenzi. Je tedy žádoucí zaznamenávat krevní tlak každé dvě minuty od okamžiku zahájení podávání do dosažení požadovaného krevního tlaku, a poté každých pět minut, dokud podávání přípravku pokračuje. Rychlost průtoku musí být neustále sledována a pacient nemá být během léčby

norepinefrinem nikdy bez dozoru. Hypertenze může nakonec vést k akutnímu plicnímu edému, arytmii nebo srdeční zástavě.

Infuze norepinefrinu má být ukončována postupně, protože náhlé zastavení může způsobit katastrofický pokles krevního tlaku.

Extravazace

Místo infuze se musí často kontrolovat, zda je průtok volný. Je třeba dbát, aby nedocházelo

k extravazaci norepinefrinu do tkání, protože v důsledku vazokonstrikčního působení léku může dojít k místní nekróze. Zblednutí tkání kolem žíly, do které je podávána infuze, někdy bez zjevné extravazace je připisováno zúžení vasa vasorum provázeného zvýšenou permeabilitou žilní stěny umožňující určitý únik norepinefrinu. Ve vzácných případech to může vést k povrchnímu odumírání, zejména během infuze do žil dolních končetin u starších pacientů nebo u pacientů trpících okluzivní cévní chorobou. Proto pokud dojde ke zblednutí, je třeba zvážit změnu místa podání infuze tak, aby mohly účinky lokální vazokonstrikce ustoupit.

DŮLEŽITÉ – léčba ischemie vyvolané extravazací

Aby se předešlo poškození tkáně a nekróze v oblastech, kde došlo k extravazaci, musí se oblast podání injekce co nejrychleji propláchnout 10 až 15 ml fyziologického roztoku obsahujícího 5 až 10 mg fentolaminu, adrenergního blokačního činidla. Pro tento účel je potřeba použít injekční stříkačku

s tenkou hypodermickou jehlou, aby byl roztok infiltrován do celé oblasti, která je snadno identifikovatelná svým chladným, tvrdým a bledým vzhledem. Sympatická blokáda fentolaminem

způsobuje okamžité a nápadné místní hyperaemické změny, pokud je oblast infiltrována do 12 hodin. Fentolamin má být podán co nejdříve po zaznamenání extravazace a infuze norepinefrinu má být zastavena.

Pomocné látky

Ampulky obsahující 1 ml, 2 ml, 4 ml nebo 5 ml koncentrátu pro infuzní roztok obsahují méně než

1 mmol (23 mg) sodíku v ampulce, to znamená, že jsou v podstatě „bez sodíku“.

Jedna ampulka obsahující 8 ml koncentrátu pro infuzní roztok obsahuje 26,4 mg (1,12 mmol) sodíku, což odpovídá 1,32 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

Jedna ampulka obsahující 10 ml koncentrátu pro infuzní roztok obsahuje 33 mg (1,40 mmol) sodíku, což odpovídá 1,65 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

Nevhodné kombinace

• Těkavá halogenovaná anestetika: těžká komorová arytmie (zvýšení srdeční excitability).

• Imipraminová antidepresiva: paroxysmální hypertenze s možností arytmie (inhibice vstupu sympatomimetik do sympatických vláken).

• Serotoninergní-adrenergní antidepresiva: paroxysmální hypertenze s možností arytmie (inhibice vstupu sympatomimetik do sympatických vláken).

• Digitalisové glykosidy.

• Levodopa.

• Chlorfenamin-hydrochlorid, tripelennamin-hydrochlorid a desipramin: významně zvyšují

  toxicitu norepinefrinu.

• Antihistaminika, protože některé mohou blokovat příjem katecholaminů periferními tkáněmi

  a zvyšovat toxicitu podaného norepinefrinu.

  Použití presorických aminů s cyklopropanem, halothanem, chloroformem, enfluranem nebo jinými halogenovanými anestetiky může způsobit vážné srdeční arytmie; protože je zde možné zvýšení rizika fibrilace komor, má být norepinefrin používán s opatrností u pacientů, kterým jsou podávány tyto nebo jiné léky zvyšující sensibilitu srdce nebo u pacientů, u kterých se projevuje hluboká hypoxie nebo hyperkapnie.

  Kombinace vyžadující opatrnost při používání

• Neselektivní inhibitory enzymu monoaminooxidázy (MAO): zvýšení presorického účinku sympatomimetik, které je obvykle středně závažné. Smí se používat pouze pod pečlivým lékařským dohledem

• Selektivní inhibitory MAO-A: na základě extrapolace podle neselektivních inhibitorů MAO, riziko zvýšení presorického účinku. Smí se používat pouze pod pečlivým lékařským dohledem.

• Linezolid: na základě extrapolace podle neselektivních inhibitorů MAO, riziko zvýšení presorického účinku. Smí se používat pouze pod pečlivým lékařským dohledem.

Norepinefrin má být používán s maximální opatrností u pacientů, kteří užívají inhibitory MAO nebo

do 14 dnů od ukončení této léčby.

Účinky norepinefrinu mohou být zesíleny guanethidinem, guanadrelem, reserpinem, methyldopou nebo tricyklickými antidepresivy, amfetaminem, doxapramem, mazindolem nebo alkaloidy

z rauwolfie.

Při používání norepinefrinu spolu s alfa nebo beta blokátory je nutná opatrnost, protože může dojít

k závažné hypertenzi.

Při používání norepinefrinu spolu s následujícími léky je potřebná opatrnost, protože může dojít

k zesílení kardiálních účinků: hormony štítné žlázy, srdeční glykosidy, antiarytmika.

Námelové alkaloidy (kodergokrin-mesilát, ergotamin, dihydroergotamin, ergometrin, methylergometrin a methysergid) nebo oxytocin mohou zvýšit vazopresorické a vazokonstrikční účinky.

Současné podávání propofolu a norepinefrinu může vést ke vzniku syndromu propofolové infuze

(PRIS).

Desmopresin nebo agripresin: jejich antidiuretický účinek je snížen. Lithium snižuje účinek norepinefrinu.

Infuzní roztoky norepinefrinu nemají být míseny s jinými léky (kromě těch, které jsou uvedeny v bodě

6.6).

Těhotenství

Norepinefrin může poškozovat průtok krve placentou a vyvolávat bradykardii u plodu. Také může mít kontraktilní účinek na dělohu v těhotenství a vést k fetální asfyxii v pozdním těhotenství. Je proto potřeba zvážit tato možná rizika pro plod proti potenciálním přínosům pro matku.

Kojení

Není známo, zda se tento lék vylučuje do lidského mateřského mléka. Protože se mnoho léků vylučuje

do lidského mateřského mléka, je třeba k podávání norepinefrinu kojící ženě přistupovat s opatrností.

Fertilita

Nebyly provedeny žádné studie, které by shromažďovaly údaje o vlivu norepinefrinu na plodnost.

Nejsou k dispozici žádné informace. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů se proto nedoporučuje.

Tabulka 2 uvádí nežádoucí účinky, které se vyskytly po léčbě norepinefrinem. Tato data byla z velké části shromážděna ze spontánního hlášení a vzhledem k problémům při výpočtu četnosti ze

spontánního hlášení je frekvence uvedených nežádoucích účinků „neznámá“ (z dostupných údajů nelze určit). Nežádoucí účinky jsou uvedeny v sestupném pořadí frekvence v každé třídě orgánového systému (System Organ Class, SOC).

Tabulka 2 Nežádoucí účinky norepinefrinu zaznamenané prostřednictvím spontánního hlášení

1 Bradykardie, pravděpodobně jako výsledek reflexního zvýšení krevního tlaku

2 Ischemie, v důsledku silného vazokonstrikčního účinku a tkáňové hypoxie

Kontinuální podávání vazopresoru za účelem udržování krevního tlaku bez náhrady krevního objemu může vést k následujícím příznakům:

• závažná periferní a viscerální vazokonstrikce,

• pokles průtoku krve ledvinami,

• pokles produkce moči,

• hypoxie,

• zvýšení hladin laktátu v séru.

V případě hypersenzitivity nebo předávkování se mohou se zvýšenou frekvencí objevit následující účinky: hypertenze, fotofobie, retrosternální bolest, faryngeální bolest, bledost, intenzivní pocení a zvracení.

Vasopresorický účinek (vyplývající z adrenergního účinku na cévy) může být snížen současným podáváním alfa blokátoru (fentolamin-mesilátu), zatímco podávání beta blokátoru (propranololu) může vést ke snížení stimulačního účinku přípravku na srdce a zvýšení hypertenzního účinku (snížením arteriolární dilatace), které jsou výsledkem beta-1 adrenergní stimulace.

Dlouhodobé podávání jakéhokoli silného vazopresoru může vést k vyčerpání objemu plazmy, který by měl být průběžně korigován vhodnou náhradou vody a elektrolytu. Pokud nejsou korigovány objemy plazmy, může se po přerušení infúze norepinefrinu znovu objevit hypotenze, nebo krevní tlak může být udržen s rizikem závažné periferní a viscerální vazokonstrikce se snížením průtoku krve.

Může se vyskytnout hypertenze, která může být spojena s bradykardií, bolestí hlavy a periferní ischemií, včetně gangrény končetin.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Příznaky

Předávkování může mít za následek bolest hlavy, těžkou hypertenzi, reflexní bradykardii, výrazné zvýšení periferní rezistence a snížení srdečního výdeje. Může být doprovázeno prudkými bolestmi

hlavy, krvácením do mozku, fotofobií, retrosternální bolestí, bledostí, horečkou, intenzivním pocením, plicním edémem a zvracením.

Léčba

V případě náhodného předávkování, o čemž svědčí nadměrné zvýšení krevního tlaku, přerušte podávání léku, dokud se stav pacienta nestabilizuje.