1. Sklerotizace varixů

   Podle typu a velikosti varixů, které mají být sklerotizovány, je třeba zvolit různé koncentrace Aethoxysklerolu. Platí následující odstupňování koncentrací pro jednotlivé indikace:

   Indikace	Koncentrace Aethoxysklerolu (mg/ml)
   	5	10	20	30
   Metličkové varixy	x

   Centrální žíly metličkových varixů	x x
   Retikulární varixy	x
   Malé varixy	x
   Středně velké varixy		x x
   Velké varixy		x

   Pokud je pro léčbu uvedeno několik koncentrací, je třeba vzít v úvahu průměr žíly a individuální stav pacienta. V případě pochyb se zvolí nižší koncentrace.

2. Skleroterapie hemoroidů

   K léčbě hemoroidů se používá Aethoxysklerol 30 mg/ml.

3. Endoskopická sklerotizace jícnových varixů při akutním krvácení z jícnových varixů

Pro tuto terapeutickou indikace se používá Aethoxysklerol 10 mg/ml.

A) Sklerotizace varixů

Dávkování v jednotlivých a denních dávkách

Všeobecně nemá být překročena dávka 2 mg lauromakrogolu 400 na kg tělesné hmotnosti a den. Pacientovi s tělesnou hmotností 70 kg lze injekčně celkem podat až 140 mg lauromakrogolu 400 (výjimka: viz dávkování při hemoroidech).

140 mg lauromakrogolu 400 je obsaženo v:

28 ml injekčního roztoku Aethoxysklerol 5 mg/ml 14 ml injekčního roztoku Aethoxysklerol 10 mg/ml 7 ml injekčního roztoku Aethoxysklerol 20 mg/ml 4,6 ml injekčního roztoku Aethoxysklerol 30 mg/ml

Běžně se ale podává výrazně menší množství než udané maximální množství. Rozsáhlá varikóza má být vždy léčena ve více sezeních.

Při prvním ošetření varixů nemá být u pacientů se sklonem k hypersenzitivním reakcím, podávána více než jedna injekce. Podle reakce je při následujících ošetřeních možno podávat více injekcí při dodržení maximální dávky.

Sklerotizace metličkových varixů

Podle velikosti ošetřované oblasti se v jedné injekci aplikuje 0,1 - 0,2 ml Aethoxysklerolu 5 mg/ml

intravenózně.

Sklerotizace centrálních žil u metliček

Podle velikosti ošetřované oblasti se v jedné injekci aplikuje 0,1-0,2 ml Aethoxysklerolu 5 mg/ml nebo 10 mg/ml intravenózně.

Sklerotizace retikulárních varixů

Podle velikosti ošetřovaného varixu se v jedné injekci aplikuje 0,1-0,3 ml Aethoxysklerolu 10 mg/ml

intravenózně.

Sklerotizace malých varixů

Podle velikosti ošetřovaného varixu se v jedné injekci aplikuje 0,1-0,3 ml Aethoxysklerolu 10 mg/ml

intravenózně.

Sklerotizace středně velkých varixů

Podle průměru varixů, které mají být sklerotizovány, se aplikuje Aethoxysklerol 20 mg/ml nebo 30 mg/ml. Při prvním ošetření má být podána injekce s jen 0,5 – 1 ml Aethoxysklerolu 20 mg/ml nebo 30 mg/ml. Dle výsledků léčby a délky úseku, který má být sklerotizován, lze při následných aplikacích podávat více injekcí s až 2 ml na injekci, ovšem při dodržení maximální dávky.

Sklerotizace velkých varixů

Během první aplikace se podává jen jedna injekce s 1 ml Aethoxysklerolu 30 mg/ml. Dle výsledků léčby a délky úseku, který má být sklerotizován, lze při následných aplikacích podávat více (2-3) injekcí s až 2 ml na injekci, ovšem při dodržení maximální dávky.

Pediatrická populace

Pro pediatrickou populaci neexistuje relevantní použití přípravku Aethoxysklerol v indikaci varixů na dolních končetinách.

Způsob a doba použití

Sklerotizace metličkových varixů Sklerotizace centrálních žil metliček Sklerotizace retikulárních varixů Sklerotizace malých varixů

Obvykle se injekce aplikují do nohy v horizontální poloze nebo nadzvednuté o 30–45° nad podložku. Všechny injekce, i u metliček, musí být aplikovány intravenózně!

Používají se nejjemnější kanyly (např. insulinové kanyly) a snadno vpichovatelné stříkačky. Vpich je proveden tangenciálně, aplikace probíhá pomalu a s intravenózním umístěním kanyly.

Sklerotizace středních a velkých varixů

Nezávisle na způsobu vpichu (na stojícím pacientovi pouze s kanylou nebo na sedícím pacientovi s injekční stříkačkou připravenou k injekci) se injekce obvykle aplikuje do nohy v horizontální poloze nebo nadzvednuté o 30–45° nad podložku.

Injekce musí být provedeny přísně intravenózně!

Pozn.:

Podle stupně a rozsahu varixů může být nutné opakovat léčbu vícekrát.

Intravarikózní tromby, které příležitostně vznikají v místě vpichu, se odstraňují pomocí vpichové incize a vytlačení trombu.

Kompresní ošetření po injekci Aethoxysklerolu

Po zakrytí místa vpichu se přiloží pevný kompresní obvaz nebo punčocha. Poté má pacient 30 minut chodit, pokud možno v dosahu ordinace.

Doba komprese

Po sklerotizaci metliček má pacient nosit kompresní pomůcky 2–3 dny, jinak 5–7 dnů.

Po sklerotizaci středně velkých a velkých varixů má pacient nosit kompresní pomůcky 3–5 týdnů. U rozsáhlé varikózy se doporučuje kompresní ošetření pomocí obinadel po dobu více měsíců.

K zajištění neklouzavé polohy obvazu, obzvláště na stehně a při konických končetinách, se doporučuje aplikace pěnového obvazu pod vlastním kompresním obvazem.

Úspěch sklerotizační terapie se výrazně odvíjí od důsledného a pečlivého kompresního doléčení.

B) Sklerotizace hemoroidů

Dávkování jednorázové a denní dávky

Injekce se aplikuje přísně submukózně přímo do hemoroidálního uzlu nebo nad něj (kraniálně) do okolí vyživujících cév.

Během jednoho ošetření nemá být překročena celková dávka 2 ml Aethoxysklerolu 30 mg/ml. V závislosti na konkrétním nálezu se na každý uzel aplikuje až maximálně 1,0 ml formou přísně submukózní injekce. Výjimku tvoří uzel, který v klasickém schématu leží u mužů u čísla 11. Zde se nemá aplikovat víc než 0,5 ml.

Pediatrická populace

Pro pediatrickou populaci neexistuje relevantní použití přípravku Aethoxysklerol v indikaci hemoroidů.

Způsob a délka podávání

Injekce se aplikuje přísně submukózně přímo do hemoroidálního uzlu nebo nad něj (kraniálně) do okolí vyživujících cév.

Obzvlášť opatrně musíme postupovat v oblasti M. sphincter ani internus kvůli možnému poškození a následujících problémů s inkontinencí. Při ošetření uzlu, který v klasickém schématu leží u mužů u čísla 11 by injikované množství Aethoxysklerolu 30 mg/ml kvůli blízkosti urethry a prostaty nemělo přesahovat 0,5 ml.

Podle stupně hemoroidů může být zapotřebí více ošetření.

Pro použití Aethoxysklerolu k pěnové sklerotizaci z důvodu nedostatečných dat nelze ještě sestavit pozitivní hodnocení prospěchu a rizik či dávkovací doporučení.

C) Endoskopická sklerotizace jícnových varixů při akutním krvácení z jícnových varixů.

Dávkování s uvedením jednotlivé a denní dávky

Celková dávka lauromakrogolu 400 (polidokanolu) odpovídající 4 mg / kg tělesné hmotnosti (ekvivalentní 28 ml Aethoxysklerolu 10 mg/ml u pacienta s tělesnou hmotností 70 kg) může být pouze nepatrně překročena pouze ve zdůvodněných výjimečných případech.

Doporučuje se následující dávkování: 5-15 ml v dílčích dávkách po 1 ml až do zástavy krvácení.

Pediatrická populace

Pro pediatrickou populaci neexistuje relevantní použití přípravku Aethoxysklerol v indikaci jícnových varixů.

Způsob a délka podávání

Aethoxysklerol 10 mg/ml se podává intravenózně, subepiteliálně a submukózně.

Injekce se podávají především paravazálně (submukózně, subepiteliálně) v dolní třetině jícnu počínaje kardií. Podle zkušeností a preferencí terapeuta je možné provést endoskopické podání injekce intravazálně, popř. kombinovaně intravazálně a paravazálně. Při kombinovaném postupu se nejprve provádějí paravazální, submukózní infiltrace u velkých varixů, při nichž se podá maximálně 5 ml přípravku Aethoxysklerol 10 mg/ml, aby došlo ke stlačení cév. Následné intravazální injekce, každá s podáním 1-2 ml přípravku Aethoxysklerol 10 mg/ml, vedou k poranění intimy žádoucímu z léčebného hlediska, s cílem dosáhnout časné trombotizace. K odstranění varixů jícnu s nebezpečím krvácení zpravidla postačuje cirkulární sklerotizace přímo v místě přechodu k žaludku.

Druhé sezení se většinou provádí po cca 7 dnech. Je však také možné tento časový interval zkrátit nebo prodloužit o 1-2 dny (podle stavu pacienta a zkušeností terapeuta).

Používají se především flexibilní endoskopy s kanylami s velkým luminem. Přistup do jícnu se při perzistujícím krvácení udržuje volný výplachy bioptickým kanálem přístroje. Při intravazální injekci sklerotizačního prostředku je možno zabránit odtékání sklerotizační látky do systémového krevního řečiště, nebo jej alespoň omezit na minimum, pomocí balonku upevněného na nástroji.

1. Sklerotizace varixů

   • Hypersenzitivita na lauromakrogol 400 nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

   • Akutní těžká systémová onemocnění (obzvláště neléčená)

   • Imobilita

   • Těžká ischemická choroba (stupeň III a IV dle Fontaina)

   • Tromboembolická onemocnění

   • U pacientů s vysokým rizikem trombózy (např. pacienti se známou dědičnou trombofilií nebo pacienti s více rizikovými faktory, jako jsou užívání hormonální antikoncepce nebo náhradní hormonální terapie, obezita, kouření nebo déletrvající období imobility).

1. Sklerotizace hemoroidů

   • Hypersenzitivita na lauromakrogol 400 nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

   • Akutní těžká systémová onemocnění (obzvláště neléčená)

   • Akutní záněty v oblasti anu.

C) Sklerotizace jícnových varixů

Použití je absolutně kontraindikováno u pacientů v akutním šokovém stavu a při známé alergii na některou látku obsaženou v přípravku.

Vzhledem k tomu, že krvácející jícnové varixy představují život ohrožující situaci, není třeba brát ohled na

další kontraindikace.

1. Sklerotizace varixů

   Sklerotizační prostředky nikdy nesmí být aplikovány intraarteriálně, protože by přitom mohlo dojít k těžkým nekrózám, které by mohly vést k nutnosti amputace. U takových nehod musí být okamžitě povolán cévní chirurg (viz bod 4.9 Předávkování)!

   Pro všechny sklerotizační prostředky platí přísné zvážení indikace v oblasti obličeje, protože intravenózní injekcí může dojít k obrácení intraarteriálního tlaku, a tím pádem k ireverzibilní poruše vidění (oslepnutí).

   V určitých oblastech těla, např. na chodidle nebo v okolí kotníku, může být zvýšené nebezpečí nechtěné intraarteriální injekce. Proto má být během terapie používáno jen malé množství Aethoxysklerolu v nízké koncentraci a je třeba zvýšené opatrnosti.

   Podle závažnosti stavu může být skleroterapie varixů relativně kontraindikována při:

   • horečnatých stavech

   • bronchiálním astmatu nebo známém silném sklonu k alergiím

   • velmi špatném celkovém stavu

   • ischemické chorobě (stupeň II dle Fontaina), jestliže mají být obliterovány metličky • edémech nohou (jestliže je nelze ovlivnit kompresí)

   • zánětlivých kožních onemocněních v ošetřované oblasti • symptomech mikroangiopatie či neuropatie

   • omezené mobilitě.

2. Sklerotizace hemoroidů

   Při sklerotizaci hemoroidů nesmí být poškozen m. sphincter ani internus, jinak hrozí potíže s inkontinencí. U mužů se v okolí uzlu, který v klasickém schématu leží u mužů u čísla 11, nemá podávat víc než 0,5 ml

   Aethoxysklerolu 30 mg/ml, a to z důvodu blízkosti k jiným strukturám (prostata a uretra).

   Podle závažnosti stavu může být skleroterapie varixů relativně kontraindikována při: •

   horečnatých stavech

   • bronchiálním astmatu nebo známém silném sklonu k alergiím

   • velmi špatném celkovém stavu

   • chronických zánětlivých onemocněních střev (např. morbus Crohn)

   • známé hyperkoagulabilitě.

3. Sklerotizace jícnových varixů

   • V žádném případě nesmí být varixy jícnu sklerotizovány vyššími koncentracemi lauromakrogolu 400 (Aethoxysklerol 20 mg/ml nebo 30 mg/ml). Tento postup vyvolává vznik těžkých nekróz a jejich následků, včetně vzniku ruptur.

Neodkladná opatření, příznaky a antidota

Jako nejzávažnější komplikace se může ve velmi vzácných případech vyskytnout anafylaktický šok. Pro tento případ musí být připraveno odpovídající instrumentarium pro urgentní situace.

Alkohol (ethanol)

Tento léčivý přípravek obsahuje 84 mg alkoholu (ethanolu) v jedné ampuli, což odpovídá 5 % obj. Množství alkoholu v jedné ampuli tohoto léčivého přípravku odpovídá méně než 2 ml piva nebo 0,8 ml vína. Takto malé množství alkoholu v tomto léčivém přípravku nemá žádné znatelné účinky.

Draslík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (39 mg) draslíku v jedné ampuli, tj. v podstatě je „bez draslíku“.

Sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné ampuli, to znamená, že je v

podstatě „bez sodíku“.

Lauromakrogol 400 je lokální anestetikum. Při současném podání jiných anestetik hrozí nebezpečí aditivního účinku těchto anestetik na oběhový systém.

Těhotenství

Nejsou k dispozici dostatečné zkušenosti s použitím Aethoxysklerolu u těhotných žen. Studie na zvířatech ukázaly reprodukční toxicitu, ale žádný teratogenní potenciál (viz bod 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti).

Proto smí být Aethoxysklerol v těhotenství používán jen při nutných indikacích.

Kojení

Studie o možném přechodu lauromakrogolu 400 do mateřského mléka nejsou pro humánní oblast k dispozici. V případě, že by bylo nutné sklerotizační ošetření během doby kojení, doporučujeme přerušit kojení na 2 – 3 dny.

Aethoxysklerol nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řízení motorových vozidel a obsluhování strojů.

1. Sklerotizace varixů

   Níže uvedené nežádoucí účinky byly hlášeny během celosvětového používání lauromakrogolu 400. V některých případech byly tyto reakce nepříjemné, ale většinou byly pouze přechodné. Jelikož se často jednalo o spontánní hlášení, bez uvedení definované skupiny pacientů a bez kontrolní skupiny, není možno přesně spočítat četnosti výskytu nebo určit jasnou příčinnou souvislost s expozicí léku v jednotlivých případech. Možné je však četnost odhadnout na základě dlouhodobých zkušeností.

   Při sklerotizaci varixů na nohou byly pozorovány nežádoucí lokální reakce (např. nekrózy), hlavně reakce kůže a tkání nacházejících se pod ní (vzácně i nervy), jestliže byl přípravek omylem injikovat do okolní tkáně (paravazální injekce). Riziko stoupá s rostoucí koncentrací a s rostoucím objemem Aethoxysklerolu.

   Kromě toho byly s různou četností pozorovány tyto nežádoucí účinky (údaje dle MedDRA (Medical Dictionary for Regulatory Activities) rozdělené podle frekvence výskytu a seřazené podle tříd orgánových systémů na: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až < 1/100); vzácné (≥1/10000 až < 1/1000); velmi vzácné (< 1/10000); není známo (z dostupných údajů nelze určit) V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

   Poruchy imunitního systému

   Velmi vzácné: anafylaktický šok, angioedém, urtikarie (generalizovaná), astma (záchvat astmatu).

   Poruchy nervového systému

   Velmi vzácné: cévní mozková příhoda, bolesti hlavy, parestezie (lokální), ztráta vědomí, zmatenost, závratě, afázie, ataxie, hemiparéza, orální hypestezie.

   Poruchy oka

   Velmi vzácné: zhoršení zraku (ireverzibilní porucha vidění).

   Srdeční poruchy

   Velmi vzácné: zástava srdce, palpitace Není známo: stresová kardiomyopatie

   Cévní poruchy

   Časté: neovaskularizace, hematom

   Méně časté: povrchová tromboflebitida, flebitida

   Vzácné: hluboká žilní trombóza (možná způsobena již existujícím onemocněním) Velmi vzácné: plicní embolie, vazovagální synkopa, oběhový kolaps, vaskulitida

   Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

   Velmi vzácné: dyspnoe, diskomfort v oblasti hrudi, kašel

   Gastrointestinální poruchy

   Velmi vzácné: poruchy chuti, nauzea, zvracení

   Poruchy kůže a podkožní tkáně

   Časté: hyperpigmentace kůže, ekchymóza

   Méně časté: alergická dermatitida, kontaktní urtikarie, kožní reakce, erytém Velmi vzácné: hypertrichóza (v oblasti sklerotizace)

   Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

   Vzácné: bolest v jedné končetině

   Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

   Časté: bolesti v místě injekce (krátkodobé), trombóza v místě injekce (lokální intravarikózní sraženiny krve) Méně časté: nekróza, indurace, otok

   Velmi vzácné: horečka, návaly horka, astenie, malátnost

   Vyšetření

   Velmi vzácně: abnormální krevní tlak

   Poranění, otravy a procedurální komplikace

   Méně časté: zranění nervů.

2. Sklerotizace hemoroidů

   Při sklerotizaci hemoroidů byly pozorovány nežádoucí lokální reakce jako pálení, bolesti, nepříjemnost a pocit tlaku během injekce, hlavně u mužů v oblasti uzlu na 11 hodinách (oblast prostaty). Tyto reakce jsou přechodné a mohou ve vzácných případech přetrvat 2 až 3 dny. Při odborném provedení injekce je sklerotizace hemoroidů bezbolestná, protože se v injekční oblasti nenacházejí žádná citlivá nervová vlákna.

   Krom toho byly s různou četností pozorovány tyto nežádoucí účinky (údaje dle MedDRA (Medical Dictionary for Regulatory Activities) rozdělené podle frekvence výskytu a seřazené podle tříd orgánových systémů na:

   Velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až < 1/100); vzácné (≥1/10000 až < 1/1000); velmi vzácné (< 1/10000); není známo (z dostupných údajů nelze určit) V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

   Poruchy imunitního systému

   Velmi vzácné: anafylaktický šok, angioedém, urtikarie, (generalizovaná), astma (záchvat astmatu).

   Poruchy nervového systému

   Velmi vzácné: ztráta vědomí, zmatenost, závratě.

   Srdeční poruchy

   Velmi vzácné: palpitace.

   Cévní poruchy

   Velmi vzácné: vazovagální synkopa, oběhový kolaps

   Gastrointestinální poruchy

   Méně časté: proktitida, anální svědění Velmi vzácné: nauzea

   Poruchy kůže a podkožní tkáně

   Méně časté: alergická dermatitida, kontaktní urtikarie, kožní reakce

   Poruchy reprodukčního systému a prsu

   Velmi vzácné: erektilní dysfunkce

   Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

   Časté: pocit pálení sliznice, bolesti v místě injekce, diskomfort či pocit tlaku Méně časté: indurace

   Vzácné: nekróza (lokální, vzácně rozšířená i do okolní tkáně), krvácení v místě injekce, trombóza v místě injekce (intrahemoroidální)

   Velmi vzácné: horečka

   Vyšetření

   Velmi vzácně: abnormální krevní tlak

3. Sklerotizace jícnových varixů

Při sklerotizační terapii jícnových varixů přípravkem Aethoxysklerol 10 mg/ml se nežádoucí účinky vyskytují velmi často. Závažnost a četnost jednotlivých nežádoucích účinků však závisí na závažnosti základního onemocnění a na terapeutické situaci (např. pokračující nebo zastavené krvácení).

Rozlišení, které nežádoucí účinky jsou vyvolány léčebnými postupem (= manipulací s nástroji) a které přípravkem Aethoxysklerol 10 mg/ml je v mnoha případech možné pouze nedostatečně.

V klinických studiích byly při sklerotizační terapii přípravkem Aethoxysklerol 10 mg/ml pozorovány následující nežádoucí účinky:

velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až <1/100)>; vzácné (≥1/10000 až

<1/1000); velmi vzácné (<1/10000); není známo (z dostupných údajů nelze určit)

Infekce a infestace

Méně časté: bakteriemie.

Poruchy imunitního systému

Velmi vzácné: anafylaktická reakce, astma, angioedém, generalizovaná urtikarie.

Poruchy nervového systému

Velmi vzácné: závratě, parestezie.

Poruchy oka

Velmi vzácné: poruchy vidění.

Srdeční poruchy

Velmi vzácné: bradykardie, srdeční zástava.

Cévní poruchy

Vzácné: plicní embolie.

Velmi vzácné: oběhový kolaps, šok.

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Velmi časté: bolesti na hrudi

Časté: pleurální výpotek, mediastinitida, pneumonie, dušnost. Méně časté: pneumotorax.

Velmi vzácné: akutní syndrom respirační tísně, chylotorax, plicní edém.

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté: krvácení z jícnu, dysfagie, stenóza jícnu. Časté: perforace jícnu.

Vzácné: ezofagobronchiální píštěle, dyskineze jícnu.

Velmi vzácné: poruchy vnímání chuti, nauzea, nepravý divertikl.

Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy)

Velmi vzácné: spinocelulární karcinom jícnu (nejasná příčina, možná podmíněno základním onemocněním).

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Velmi časté: vřed v místě injekce, nekróza, horečka.

Vyšetření

Velmi vzácné: abnormální krevní tlak

Terapie lokální intoxikace po chybné aplikaci při sklerotizaci varixů na nohou

a) intraarteriální injekce

1. nechat kanylu na místě – jestli již byla vytažena, znovu vyhledat kanál vpichu

2. přidat 5-10 ml lokálního anestetika bez přídavku adrenalinu

3. injekčně aplikovat heparin 10 000 m.j.

1. zabalit ischemickou nohu do vaty a položit do snížené polohy

2. preventivně hospitalizovat pacienta (cévní chirurgie)

b) paravenózní injekce

Podle množství a koncentrace paravenózně injikovaného Aethoxysklerolu injekčně aplikovat 5 až 10 ml fyziologického roztoku chloridu sodného do místa sklerotizace, pokud možno s hyaluronidázou. V případě silné bolesti lze injekčně podat lokální anestetikum (bez adrenalinu).