NORTRILEN 25MG Potahovaná tableta

Nortrilen je indikován k léčbě dospělých:

• Deprese, zejména inhibované, kde je v popředí apatie a nedostatek zájmu.

• Depresivních stavů u schizofrenie v kombinaci s neuroleptiky k zabránění exacerbace halucinací a paranoidních bludů.

Dávkování

Léčba má být zahájena nízkou dávkou, která je postupně zvyšována podle pečlivého vyhodnocení klinické odezvy na léčbu a jakýchkoli známek nesnášenlivosti. Dávky vyšší než 150 mg/den mají být podávány především hospitalizovaným pacientům (max. 200−250 mg).

Dospělí

Úvodní dávka je 50 mg jednou denně ráno nebo 25 mg 2−3krát denně. Tato dávka se v případě potřeby postupně obden zvyšuje po 25 mg do dosažení dávky 100−150 mg jednou denně nebo 50 mg 2−3krát denně. Výjimečně lze u hospitalizovaných pacientů podat dávku 200 mg denně. Přednostně se zvyšuje ranní dílčí dávka.

Udržovací dávka je stejná jako optimální terapeutická dávka.

Starší pacienti

Pacienti starší 60 let: úvodní dávka je 25 mg 1krát denně. Tato dávka se v případě potřeby postupně obden zvyšuje do dosažení dávky 150 mg 1krát denně nebo rozděleně 2−3krát denně. Přednostně se zvyšuje ranní dílčí dávka.

Udržovací dávka je stejná jako optimální terapeutická dávka.

Pediatrická populace

Nortrilen se nedoporučuje používat u dětí a dospívajících vzhledem k nedostatku údajů o bezpečnosti a účinnosti.

Bezpečnost a účinnost přípravku Nortrilen u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena. Nejsou k dispozici žádné údaje.

Porucha funkce ledvin

Nortriptylin je možno podávat v obvyklých dávkách pacientům se sníženou funkcí ledvin.

Porucha funkce jater

Doporučuje se pečlivé dávkování a pokud možno stanovení hladiny nortriptylinu v séru.

Délka léčby

Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2−4 týdnech léčby. Léčba antidepresivy je symptomatická a musí tedy probíhat odpovídající dobu, obvykle až 6 měsíců po odeznění příznaků, aby se zabránilo relapsu onemocnění. U pacientů s rekurentní depresí (unipolární) může léčba trvat i několik let

z důvodu prevence dalších epizod onemocnění.

Ukončení léčby

Při ukončování léčby má být přípravek vysazován postupně v průběhu několika týdnů.

Způsob podání

Tablety se polykají s dostatečným množstvím vody.

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Nedávno prodělaný infarkt myokardu. Srdeční blokáda jakéhokoli stupně nebo poruchy srdečního

rytmu a insuficience koronárních arterií.

Současná léčba inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) (viz bod 4.5).

Současné užívání nortriptylinu a IMAO může vést ke vzniku serotoninového syndromu, doprovázeného agitovaností, zmateností, tremorem, myoklonem a hypertermií.

Léčba nortriptylinem může být zahájena 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními neselektivními IMAO a nejméně jeden den po ukončení léčby reverzibilním inhibitorem moklobemidem. Léčba IMAO může být zahájena 14 dní po ukončení léčby nortriptylinem.

Nortriptylin nesmí být užíván současně s IMAO (viz body 4.3 a 4.5).

Srdeční arytmie se vyskytují častěji u pacientů užívajících vyšší dávky. Mohou se však vyskytnout i u pacientů s již existujícím srdečním onemocněním při užívání běžné dávky.

U pacientů léčených nortriptylinem bylo hlášeno odmaskování Brugadova syndromu. Brugadův syndrom je vzácné dědičné onemocnění srdečního sodíkového kanálu s charakteristickými změnami na EKG (elevace segmentu ST a abnormality vlny T v pravých prekordiálních svodech), které může vést k srdeční zástavě a/nebo náhlé smrti. Pacientům s Brugadovým syndromem ani pacientům

s podezřením na Brugadův syndrom nemá být nortriptylin podáván. Opatrnost se doporučuje

u pacientů, kteří mají v rodinné anamnéze rizikové faktory, jako je srdeční zástava nebo náhlá smrt

(viz body 4.8 a 4.9).

Nortriptylin je nutno podávat s opatrností u pacientů s konvulzemi, retencí moči, hypertrofií prostaty, hypertyreoidismem, paranoidní symptomatologií, případně pokročilým hepatálním nebo kardiovaskulárním onemocněním.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení

Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd (příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise. Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, mají být pacienti během tohoto období pečlivě monitorováni. Je obecnou klinickou zkušeností, že se riziko sebevraždy může zvýšit v časných stádiích zotavování.

Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou nebo kteří vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před začátkem léčby, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a mají být během léčby pečlivě monitorováni. Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných u dospělých pacientů s psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých ve věku do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, mají být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování.

Pacienti (a jejich pečovatelé) mají být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoli zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Serotoninový syndrom

Souběžné podávání tricyklických antidepresiv včetně nortriptylinu a dalších serotonergních látek, např. inhibitorů MAO (viz bod 4.3) nebo buprenorfinu, může vést k serotoninovému syndromu, což je potenciálně život ohrožující stav (viz bod 4.5).

Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními látkami klinicky opodstatněná, doporučuje se

pacienta pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a při zvýšení dávky.

Symptomy serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní

nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální symptomy.

V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti symptomů zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby.

Zvláště opatrně je nutno postupovat při léčbě nortriptylinem, jestliže je podáván pacientům

s hypertyreózou nebo pacientům užívajícím současně léky ovlivňující štítnou žlázu, protože se mohou

objevit arytmie.

Starší pacienti jsou zvláště vnímaví na ortostatickou hypotenzi. Nortriptylin však ve srovnání s jinými tricyklickými antidepresivy způsobuje ortostatickou hypotenzi v menší míře.

Pokud při léčbě bipolární afektivní poruchy nastane přesmyk do mánie, je třeba léčbu nortriptylinem ukončit.

Pokud je nortriptylin užíván k léčbě depresivní složky schizofrenie, může dojít k zvýraznění psychotických symptomů. Proto musí být nortriptylin užíván v kombinaci s neuroleptiky.

U pacientů se vzácně se vyskytující mělkou přední komorou oční a úzkým komorovým úhlem může být následkem dilatace pupily vyprovokován akutní záchvat glaukomu.

Anestetika podávaná během léčby tricyklickými nebo tetracyklickými antidepresivy mohou zvýšit riziko výskytu arytmií a hypotenze. Pokud je to možné, má být léčba nortriptylinem přerušena několik dní před plánovaným chirurgickým zákrokem. Pokud dojde k neodkladnému chirurgickému zákroku, anesteziolog má být informován o tom, že je pacient léčen nortriptylinem.

Podobně jako bylo pozorováno u jiných psychofarmak, může i nortriptylin ovlivnit vztah inzulinu a glukózy do té míry, že je zapotřebí upravit dávkování antidiabetik u pacientů s onemocněním diabetes mellitus. Navíc samotná deprese může ovlivňovat rovnováhu glukózy.

Při současném užívání tricyklických antidepresiv s anticholinergně působícími léčivými přípravky nebo s neuroleptiky byla hlášena hyperpyrexie; obzvláště během horkého počasí.

Po dlouhodobém podávání se při náhlém přerušení léčby mohou vyskytnout příznaky z vysazení jako bolest hlavy, malátnost, nespavost a podrážděnost. Tyto symptomy však nejsou známkou závislosti.

Pediatrická populace

Nortrilen se nedoporučuje používat u dětí a dospívajících vzhledem k nedostatku údajů o bezpečnosti a účinnosti. Terapie přípravkem Nortrilen je spojována s rizikem kardiovaskulárních nežádoucích účinků u všech věkových skupin.

Pomocné látky

Tablety obsahují laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným

nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Farmakodynamické interakce

Kontraindikované kombinace

Inhibitory MAO (neselektivní i selektivní A (moklobemid) a B (selegilin)) - riziko serotoninového

syndromu (viz bod 4.3).

Nedoporučené kombinace

Sympatomimetika: Nortriptylin může zesilovat účinek adrenalinu, efedrinu, isoprenalinu, noradrenalinu, fenylefrinu a fenylpropanolaminu na kardiovaskulární systém (např. obsažené v lokálních nebo celkových anestetikách nebo v přípravcích pro nazální dekongesci).

Blokátory adrenergní aktivity neuronů: Tricyklická antidepresiva mohou inhibovat antihypertenzní účinek guanethidinu, betanidinu, reserpinu, klonidinu a methyldopy. Doporučuje se kontrolovat účinnost léčby antihypertenzivy během užívání tricyklických antidepresiv.

Anticholinergně působící léky: Tricyklická antidepresiva mohou zesilovat účinek těchto léků na oko, centrální nervový systém, střeva a močový měchýř. Je třeba se vyvarovat současného užití těchto léků z důvodu zvýšeného rizika paralytického ileu, hyperpyrexie apod.

Léky prodlužující QT interval, včetně antiarytmik (např. chinidin), antihistaminik (astemizol, terfenadin), některých antipsychotik (obzvláště pimozid a sertindol), cisapridu, halofantrinu a sotalolu, mohou při současném užití s tricyklickými antidepresivy zvýšit riziko výskytu ventrikulárních arytmií.

Antimykotika jako flukonazol a terbinafin mohou zvýšit koncentraci tricyklických antidepresiv v séru

s následnými toxickými projevy. Může se objevit synkopa a torsade de pointes.

Kombinace vyžadující zvýšenou pozornost

Serotonergní léčivé látky jako je buprenorfin, neboť dochází ke zvýšení rizika serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující stav (viz bod 4.4).

Přípravky působící tlumivě na centrální nerovvý systém (CNS): Nortriptylin může prohlubovat sedativní účinek alkoholu, barbiturátů a jiných přípravků působících tlumivě na CNS.

Farmakokinetické interakce

Ovlivnění farmakokinetiky tricyklických antidepresiv jinými léčivými přípravky

Tricyklická antidepresiva včetně nortriptylinu jsou metabolizována izoenzymem CYP2D6 patřícímu

k systému jaterního cytochromu P450. CYP2D6 je v lidské populaci polymorfní. CYP2D6 může být inhibován různými psychofarmaky a jinými léčivými přípravky, např.

neuroleptiky, antidepresivy ze skupiny SSRI - kromě citalopramu (který je velmi slabým inhibitorem), betablokátory nebo novějšími antiarytmiky. Tyto léčivé přípravky mohou významně snížit metabolismus tricyklických antidepresiv a následně zvýšit jejich plazmatickou koncentraci.

Barbituráty a ostatní induktory mohou snižovat plazmatické hladiny tricyklických antidepresiv a snížit jejich antidepresivní účinek.

Cimetidin, methylfenidát a blokátory kalciových kanálů zvyšují plazmatické hladiny tricyklických antidepresiv a tím i jejich toxicitu.

Tricyklická antidepresiva a neuroleptika si vzájemně inhibují metabolismus, což může vést ke snížení prahu pro vznik konvulzí a epileptických záchvatů. Může být zapotřebí upravit dávkování těchto léčivých přípravků.

Koncentraci nortriptylinu v plazmě může zvyšovat kyselina valproová. Proto se doporučuje klinické monitorování.

Těhotenství

Nortriptylin nemá být podáván během těhotenství, pokud očekávaný přínos pro matku nepřevýší

riziko pro plod.

Užití vysokých dávek tricyklických antidepresiv ve třetím trimestru těhotenství může ovlivnit stav

novorozence, včetně neurobehaviorálních poruch.

U novorozenců, jejichž matky užívaly amitriptylin až do porodu, byla zaznamenána letargie; u novorozenců, jejichž matky užívaly nortriptylin (derivát amitriptylinu) až do porodu, byla zaznamenána retence moči.

Kojení

Nortriptylin se vylučuje do mateřského mléka v nízkých koncentracích. Při užívání terapeutických dávek je ovlivnění kojence nepravděpodobné. Dávka požitá kojencem je přibližně 2 % dávky užité matkou (vztaženo na mg/kg).

Je tedy možné, aby kojící matka pokračovala v léčbě, pokud je to z klinického hlediska důležité. Doporučuje se však pečlivě sledovat kojence, zejména během prvních čtyř týdnů po narození.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje o vlivu nortriptylinu na fertilitu zvířat a lidí.

Nortriptylin nepůsobí sedativně.

Avšak pacienti, kteří užívají psychotropní látky, mohou mít do určité míry zhoršenou schopnost udržet pozornost a soustředit se. Pacienti mají být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit

a obsluhovat stroje.

Nortriptylin může způsobit nežádoucí účinky, které jsou podobné jako u jiných cyklických antidepresiv. Některé z těchto nežádoucích účinků (např. bolest hlavy, tremor, porucha pozornosti, sucho v ústech, zácpa a snížení libida) mohou být zároveň příznaky deprese, které obvykle ustupují se zlepšováním zdravotního stavu.

V následujícím výčtu nežádoucích účinků je použita klasifikace MedDRA třídy orgánových systémů/upřednostněný název:

Velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100, < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000, < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000,

< 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

* Během léčby nortriptylinem nebo brzy po ukončení léčby byly hlášeny případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).

** Tento případ byl hlášen u serotonergních léčivých přípravků, jako jsou tricyklická antidepresiva (viz body 4.4. a 4.5).

Epidemiologické studie, především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a více, ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

Existuje individuální vnímavost na předávkování. Děti jsou obzvláště vnímavé ke kardiotoxicitě a epileptickým záchvatům. U dospělých způsobily dávky vyšší než 500 mg středně závažnou až závažnou intoxikaci a dávky pod 1 000 mg byly fatální.

Příznaky předávkování

Příznaky předávkování se mohou objevit pozvolna nebo náhle a nečekaně. Během prvních hodin po předávkování se objevuje somnolence nebo excitace, agitovatost a halucinace. Anticholinergní symptomy: mydriáza, tachykardie, retence moči, suchost sliznic, snížená střevní motilita. Konvulze. Horečka. Náhlý útlum CNS. Poruchy vědomí progredující do kómatu. Útlum dechu.

Kardiální symptomy: arytmie (ventrikulární tachyarytmie, torsade de pointes, ventrikulární fibrilace). Na EKG dochází k prodloužení intervalu PR, prodloužení komplexu QRS, prodloužení intervalu QT, zploštění nebo inverzi vlny T, depresi úseku ST a k různým stupňům srdeční blokády vedoucích

k srdeční zástavě. Prodloužení komplexu QRS obvykle koreluje se závažností intoxikace po akutním předávkování. Selhání srdce, hypotenze, kardiogenní šok. Metabolická acidóza, hypokalemie.

Během probouzení se obvykle opět objeví zmatenost, agitovanost, halucinace a ataxie.

V rámci sledování po uvedení přípravku na trh byl v souvislosti s předávkováním nortriptylinem hlášen Brugadův syndrom (odmaskování) a Brugadův EKG vzorec (BEP).

Opatření při předávkování

Pacienti mají být přijati do nemocnice (na jednotku intenzivní péče) a pečlivě sledováni i ve zjevně nekomplikovaných případech. Léčba je symptomatická a podpůrná.

Dýchací cesty, dýchání a cirkulace (airway, breathing and circulation, ABC) mají být posouzeny

a léčeny podle potřeby. Průchodnost dýchacích cest je v případě potřeby udržována intubací. Doporučuje se připojení na respirátor, aby se zabránilo možné zástavě dýchání. Doporučuje se nepřetržité monitorování srdečních funkcí EKG po dobu 3−5 dnů. Močovina a elektrolyty mají být kontrolovány, zejména na nízký obsah draslíku. Má být monitorována moč. Mají být kontrolovány arteriální krevní plyny, zejména na acidózu. Výplach žaludku zvažte pouze během první hodiny od potenciálně fatálního předávkování. Aktivní uhlí v dávce 50 g podejte do jedné hodiny po požití.

O léčbě následujících případů se rozhodne případ od případu:

• prodloužené komplexy QRS, srdeční selhání a komorové arytmie

• oběhové selhání

• hypotenze

• hypertermie

• konvukze

• metabolická acidóza.

Neklid a konvulze mohou být léčeny diazepamem.