VANTOBRA 170MG Roztok k rozprašování

Přípravek Vantobra je indikován k léčbě chronických plicních infekcí vyvolaných bakterií Pseudomonas aeruginosa při cystické fibróze (CF) u pacientů ve věku 6 let a starších.

Je nutné přihlížet k oficiálním doporučením týkajícím se správného použití antibakteriálních látek.

Dávkování

Dávka přípravku Vantobra je stejná pro všechny pacienty ve schváleném věkovém rozmezí bez ohledu na věk nebo tělesnou hmotnost. Doporučená dávka je jedna ampulka (170 mg/1,7 ml) podávaná dvakrát denně (tj. celková denní dávka jsou 2 ampulky) po dobu 28 dnů. Interval mezi 2 dávkami se má co nejvíce blížit 12 hodinám a nemá být kratší než 6 hodin.

Přípravek Vantobra se používá ve střídajících se cyklech po 28 dnech. Je nutné dodržovat cyklus 28 dnů aktivní terapie (období s léčbou) a 28 dnů bez terapie (období bez léčby).

Vynechání dávky

V případě, že si pacient zapomene vzít dávku a do další dávky zbývá nejméně 6 hodin, je třeba aby inhaloval dávku co nejdříve. Pokud do další plánované dávky zbývá méně než 6 hodin, pacient má počkat na další dávku a neinhalovat více, aby vynechanou dávku nahradil.

Trvání léčby

Léčba má pokračovat v cyklech tak dlouho, dokud se lékař domnívá, že léčba pacientovi přináší klinický prospěch s tím, že vezme v úvahu skutečnost, že údaje o bezpečnosti přípravku Vantobra při dlouhodobé léčbě nejsou k dispozici. Pokud je zřejmé, že dochází ke klinickému zhoršení stavu funkce plic, je zapotřebí zvážit přídatnou nebo alternativní léčbu pseudomonádové infekce. Viz také informace o klinickém přínosu a snášenlivosti v bodech 4.4, 4.8 a 5.1.

Zvláštní populace

Starší pacienti (≥65 let)

U této populace neexistují dostatečné údaje na podporu doporučení pro úpravu dávky, nebo proti ní.

Porucha funkce ledvin

U této populace neexistují žádné údaje na podporu doporučení pro úpravu dávky přípravku Vantobra, nebo proti ní. Viz také informace o nefrotoxicitě v bodě 4.4 a informace o vylučování v bodě 5.2.

Porucha funkce jater

U pacientů s poruchou funkce jater nebyly prováděny žádné studie. Účinek poruchy funkce jater na expozici tobramycinu se neočekává, protože se tobramycin nemetabolizuje.

Pacienti po transplantaci orgánů

O použití tobramycinu v inhalační formě u pacientů po transplantaci orgánů neexistují adekvátní údaje. Pro pacienty po transplantaci orgánů nelze vydat žádná doporučení pro úpravu dávky, nebo proti ní.

Pediatrická populace

Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Vantobra u dětí mladších 6 let. Způsob podání

Inhalační podání.

Přípravek Vantobra se podává inhalací pomocí ruční soupravy rozprašovače Tolero, který je součástí balení. Podrobné pokyny k použití viz bod 6.6.

Přípravek Vantobra se nesmí podávat žádnou jinou cestou ani se nesmí použít žádné jiné zařízení, než které je součástí balení. Použití alternativního netestovaného inhalačního systému může změnit ukládání léčivé látky v plicích. Následkem toho se může změnit účinnost a bezpečnost přípravku.

Jestliže pacienti používají několik inhalačních léčivých přípravků a podstupují hrudní fyzioterapii, doporučuje se, aby byl přípravek Vantobra použit jako poslední.

Hypersenzitivita na léčivou látku a kterýkoli aminoglykosid nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Ototoxicita

U parenterálně podávaných aminoglykosidů byla hlášena ototoxicita, která se projevuje jako sluchová toxicita (ztráta sluchu) a vestibulární toxicita. Vestibulární toxicita se může projevovat vertigem, ataxií nebo závratěmi. Tinitus může být varovným příznakem ototoxicity, a proto nástup tohoto příznaku je důvodem k opatrnosti.

U parenterálně podávaných aminoglykosidů byla hlášena sluchová toxicita diagnostikovaná na základě subjektivního vnímání ztráty sluchu nebo audiometrického vyšetření a lze ji rovněž předpokládat při inhalační cestě podání. Ztráta sluchu byla zaznamenána v otevřených klinických studiích a postmarketingovém sledování u některých pacientů s dlouhodobým předchozím či konkomitantním používáním intravenózně podávaných aminoglykosidův anamnéze. Je nutné, aby lékaři vzali v úvahu

aminoglykosidy jako potenciální příčinu vestibulární a kochleární toxicity a během léčby přípravkem Vantobra provedli příslušná vyšetření sluchových funkcí.

U pacientů s predispozicí k riziku vzhledem k předchozí dlouhodobé systémové léčbě aminoglykosidy může být nezbytné zvážit audiologické vyšetření před zahájením léčby přípravkem Vantobra. Pokud bude pacient udávat tinitus nebo ztrátu sluchu během léčby aminoglykosidy, je nutné, aby lékař zvážil doporučení k audiologickému vyšetření.

U pacientů s mutací mitochondriální DNA (zejména substitucí nukleotidu 1555 A za G v genu 12S rRNA) existuje zvýšené riziko ototoxicity, a to i v případě, že jsou během léčby hladiny aminoglykosidů v séru v doporučeném rozmezí. U takových pacientů je třeba zvážit alternativní možnosti léčby.

U pacientů, kteří mají v rodinné anamnéze z matčiny strany relevantní mutace nebo hluchotu vyvolanou aminoglykosidy, je třeba před podáním zvážit alternativní léčbu nebo genetické vyšetření.

Nefrotoxicita

Nefrotoxicita je spojována s parenterální léčbou aminoglykosidy. V klinických hodnoceních s tobramycinem podávaným inhalací a přípravkem Vantobra nefrotoxicita prokázána nebyla, po uvedení na trh však bylo v souvislosti s používáním tobramycinu v inhalační formě hlášeno akutní poškození ledvin (AKI) (viz bod 4.8). Při předepisování přípravku Vantobra pacientům se známou renální dysfunkcí či s podezřením na ni je zapotřebí postupovat s opatrností. Podle současné klinické praxe je třeba vyšetřit základní funkce ledvin.

Hladiny urey a kreatininu je zapotřebí vyšetřit znovu po každých 6 úplných cyklech léčby přípravkem Vantobra (180 dnů léčby nebulizovaným aminoglykosidem).

Monitorování koncentrace tobramycinu v séru

U pacientů se známou nebo suspektní sluchovou či ledvinovou dysfunkcí je nutné monitorovat sérové koncentrace tobramycinu. Pokud dojde k výskytu ototoxicity nebo nefrotoxicity u pacienta dostávajícího přípravek Vantobra, je nutné léčbu tobramycinem přerušit, dokud sérová koncentrace nepoklesne pod 2 µg/ml.

Sérové koncentrace vyšší než 12 µg/ml jsou spojeny s toxicitou tobramycinu a léčbu je nutné přerušit, pokud koncentrace překročila tuto úroveň.

Sérová koncentrace tobramycinu má být monitorována pouze pomocí validovaných metod. Odběr vzorku krve z prstu se nedoporučuje kvůli riziku kontaminace vzorku.

Bronchospasmus

Bronchospasmus se může vyskytnout při inhalaci léčivých přípravků a byl hlášen při inhalačním podání tobramycinu. Bronchospasmus je nutné léčit v souladu s adekvátním medicínským postupem.

První dávka přípravku Vantobra se má podat pod dohledem lékaře po podání bronchodilatancia, pokud je součástí stávajícího léčebného režimu pacienta. Je zapotřebí změřit FEV1 před inhalací a po ní.

Pokud se prokáže bronchospasmus vyvolaný léčbou, lékař má pečlivě vyhodnotit, zda přínosy pokračujícího používání přípravku Vantobra převažují nad riziky pro pacienta. Pokud bude podezření na alergickou reakci, je nutné přípravek Vantobra vysadit.

Neuromuskulární poruchy

Přípravek Vantobra je nutné používat s velkou opatrností u pacientů s neuromuskulárními poruchami, jako je parkinsonismus nebo jiná onemocnění vyznačující se myasthenií, včetně diagnózy myasthenia gravis, protože aminoglykosidy mohou zhoršovat svalovou slabost díky potenciálnímu kurareformnímu účinku na neuromuskulární funkci.

Hemoptýza

Inhalace nebulizovaných roztoků tobramycinu může vyvolat kašlací reflex. Léčba přípravkem Vantobra u pacientů s aktivní, závažnou hemoptýzou má být zahájena pouze v případě, že přínos léčby převáží nad rizikem vyvolání dalšího krvácení.

Vznik rezistence

Vývoj bakterie P. aeruginosa rezistentní na antibiotika a superinfekce ostatními patogeny představují potenciální rizika spojená s terapií antibiotiky. Vznik rezistence během inhalační terapie tobramycinem by mohl omezit možnosti léčby během akutních exacerbací; sledování je nezbytné.

Další opatření

Pacienty léčené současně parenterálně podávanými aminoglykosidy (nebo jakýmkoliv léčivem ovlivňujícím renální exkreci, například diuretika) je nutné sledovat, z klinického hlediska je vhodné vzít v úvahu riziko kumulativní toxicity. To zahrnuje i monitorování sérových koncentrací tobramycinu.

Bezpečnost a účinnost u pacientů s kolonizací bakterií Burkholderia cepacia nebyly studovány.

Nebyly provedeny žádné studie interakcí. Na základě profilu interakce pro tobramycin po intravenózním podání a podání ve formě aerosolu se souběžné a/nebo následné použití přípravku Vantobra nedoporučuje s jinými léčivými přípravky s nefrotoxickým či ototoxickým potenciálem, jako jsou:

• amfotericin B, cefalotin, cyklosporin, takrolimus, polymyxiny (riziko zvýšené nefrotoxicity);

• sloučeniny platiny (riziko zvýšené nefrotoxicity a ototoxicity);

  Souběžné používání přípravku Vantobra s diuretiky (například kyselinou etakrynovou, furosemidem, močovinou nebo mannitolem) se nedoporučuje. Tyto sloučeniny mohou zvýšit toxicitu aminoglykosidů změnou koncentrací antibiotika v séru a tkáni (viz bod 4.4).

  Mezi další léčivé přípravky, u nichž bylo hlášeno, že zvyšují potenciální toxicitu parenterálně podávaných aminoglykosidů, patří:

• anticholinesterázy, botulotoxin (neuromoskulární účinky).

  V klinických studiích pacienti používající tobramycin v inhalační formě pokračovali v používání dornázy alfa, bronchodilatancií, inhalačních kortikosteroidů a makrolidů. Nebyl odhalen žádný důkaz o interakcích léčivého přípravku s těmito léky.

Těhotenství

Údaje o parenterálním podávání tobramycinu těhotným ženám jsou omezené. Adekvátní údaje o použití tobramycinu podávaného v inhalační formě těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech nenaznačují teratogenní účinek tobramycinu (viz bod 5.3). Aminoglykosidy však mohou způsobit poškození plodu (např. vrozená kongenitální hluchotu a nefrotoxicitu), když je u těhotné ženy dosaženo vysokých systémových koncentrací. Systémová expozice po inhalaci přípravku Vantobra je velmi nízká (viz bod 5.2). Pokud se přípravek Vantobra bude používat během těhotenství nebo pokud pacientka otěhotní během používání přípravku Vantobra, je nutné ji informovat o potenciálním nebezpečí pro plod.

Přípravek Vantobra nemá být podáván během těhotenství, pokud výhody pro matku nepřeváží nad riziky pro plod či novorozence.

Kojení

Tobramycin se po systémovém podání vylučuje do lidského mateřského mléka. Množství tobramycinu vyloučeného do mateřského mléka po inhalačním podání není známo, předpokládá se však, že bude velmi nízké s ohledem na nízkou systémovou expozici. Vzhledem k potenciální ototoxicitě a nefrotoxicitě u novorozenců je zapotřebí rozhodnout, zda ukončit kojení, nebo přerušit léčbu přípravkem Vantobra s ohledem na význam léčby pro matku.

Fertilita

Ve studiích se zvířaty nebyl pozorován žádný účinek na samčí či samičí fertilitu po subkutánním podání (viz bod 5.3).

Vantobra nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Shrnutí bezpečnostního profilu

V kontrolovaných klinických studiích s přípravkem Vantobra byly nejčastějšími nežádoucími účinky u pacientů s cystickou fibrózou s infekcí bakterií P. aeruginosa kašel a dysfonie. V jiných klinických hodnoceních s tobramycinem ve formě roztoku k rozprašování se jako nejčastější nežádoucí účinky uvádějí dysfonie a tinitus, které byly hlášeny u významně většího počtu pacientů v porovnání s pacienty, kterým bylo podáváno placebo. Epizody tinitu byly přechodné a ustoupily bez přerušení léčby tobramycinem.

V otevřených studiích a postmarketingovém sledování došlo u některých pacientů s anamnézou dlouhodobého předchozího nebo souběžného používání intravenózně podávaných aminoglykosidů ke ztrátě sluchu. Parenterálně podávané aminoglykosidy bývají spojovány s hypersenzitivitou, ototoxicitou a nefrotoxicitou (viz bod 4.4).

Dlouhodobé údaje o bezpečnosti nejsou pro přípravek Vantobra k dispozici (viz také body 4.2 a 5.1). Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky hlášené pro tobramycin ve formě roztoku k rozprašování jsou uvedeny v tabulce 1. Nežádoucí účinky léčivého přípravku jsou uvedeny níže podle tříd orgánových systémů MedDRA. U každé třídy orgánových systémů jsou nežádoucí účinky léčivého přípravku seřazeny podle frekvence a účinky s nejvyšší frekvencí výskytu jsou uvedeny jako první. V každé skupině frekvencí jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti. Kromě toho jsou příslušné kategorie frekvencí vyjádřeny pomocí následující konvence: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000); velmi vzácné (< 1/10000); není známo (frekvenci z dostupných údajů nelze určit).

Tabulka 1 Nežádoucí účinky

Pediatrická populace

Mezi populacemi pediatrických a dospělých pacientů léčených přípravkem Vantobra nebyl žádný rozdíl v bezpečnostním profilu.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměrů přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

Inhalační podání vede k nízké systémové biologické dostupnosti tobramycinu. Symptomy předávkování aerosolem mohou zahrnovat silný chrapot.

V případě náhodného požití přípravku Vantobra je toxicita nepravděpodobná, protože se tobramycin špatně absorbuje z intaktního gastrointestinálního traktu.

V případě neúmyslného podání přípravku Vantobra intravenózní cestou se mohou objevit známky a příznaky předávkování parenterálně podaným tobramycinem včetně závratí, tinitu, vertiga, ztráty sluchu, respirační tísně a/nebo neuromuskulární blokády a zhoršení funkce ledvin.

Akutní toxicitu je nutné léčit okamžitým vysazením přípravku Vantobra a mají být provedeny základní testy funkce ledvin. Při sledování předávkování může být užitečné vyšetření sérových koncentrací tobramycinu. V případě jakéhokoliv předávkování je zapotřebí zvážit možnost lékové interakce se změnami eliminace přípravku Vantobra nebo jiných léčivých přípravků.