SEVREDOL 20MG Potahovaná tableta

Tablety přípravku Sevredol jsou určeny k tlumení silné bolesti.

Dávkování

Dávkování přípravku Sevredol musí být přizpůsobeno závažnosti bolesti a individuální citlivosti

pacienta.

Dospělí a dospívající starší 12 let

Dávkování tablet Sevredol závisí na intenzitě bolesti a na předchozí anamnéze analgetických potřeb pacienta. Neurčí-li lékař jinak, užívá se 1/2 tablety nebo 1 tableta přípravku Sevredol každé čtyři hodiny. Narůstající intenzita bolesti nebo tolerance k morfinu vyžaduje zvýšení dávky tablet tak, aby bylo dosaženo požadované úlevy od bolesti.

Dostatečně vysokou dávku je třeba podat pacientům při přechodu z parenterálního morfinu na tablety Sevredol. Důvodem je vyrovnání případného snížení analgetického účinku spojeného s perorálním podáním. Znamená to obvykle zvýšení o 100 %. U těchto pacientů je potřebná individuální úprava dávkování.

Děti od 6 do 12 let

Děti ve věku 6-12 let užívají 5-10 mg léčivé látky po 4 hodinách.

Pokud jsou nutné vyšší denní dávky, je třeba zvážit užívání jiných vhodných léčivých látek, buď jako

alternativa nebo v kombinaci s přípravkem Sevredol.

Porucha funkce jater a ledvin

Pacientům s poruchou funkce jater nebo ledvin je třeba podávat přípravek Sevredol se zvláštní opatrností.

Starší pacienti

Starší pacienti (obvykle od věku 75 let) a pacienti ve špatném celkovém zdravotním stavu mohou být citlivější na morfin. Dávky těmto pacientům je třeba titrovat s větší opatrností a/nebo používat delší intervaly mezi jednotlivými dávkami. Může být nutné podávat nižší dávky než u ostatních dospělých pacientů.

Zvláštní pokyny k titraci dávky

Pro první stanovení dávky lze použít formy s nižším obsahem léčivé látky, eventuálně také současně se stávající léčbou tabletami s prodlouženým uvolňováním.

Obecně platí, že má být podána dostatečná dávka s cílem podat v individuálním případě nejnižší analgeticky účinnou dávku.

Při léčbě chronické bolesti je lépe dodržovat při dávkování předem definovaný časový rozvrh.

Pacientům, kteří podstoupí jiný dodatečný zákrok za účelem léčby bolesti (např. operaci, blokaci plexu), je třeba po zákroku znovu natitrovat dávku.

Způsob podání Perorální podání

Potahované tablety se polykají celé, zapíjí se dostatečným množstvím tekutiny a užívají se nezávisle na jídle.

Tablety lze rozpůlit v místě rýhy na dva stejné díly, pokud je to pro dávkování nutné. Délku léčby stanoví lékař v závislosti na pacientově bolesti.

Cíle léčby a její ukončení

Před zahájením léčby přípravkem Sevredol je třeba se s pacientem dohodnout na strategii léčby, včetně délky léčby a jejích cílů a plánu ukončení léčby, v souladu s pokyny pro léčbu bolesti.

V průběhu léčby mají být lékař a pacient často v kontaktu, aby bylo možné vyhodnotit, zda je nutné pokračovat v léčbě, zvážit ukončení léčby a v případě potřeby upravit dávkování. Pokud u pacienta již léčba přípravkem Sevredol není nutná, doporučuje se dávku postupně snižovat, aby se zabránilo abstinenčním příznakům. Pokud není k dispozici adekvátní kontrola bolesti, má se zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese primárního onemocnění (viz bod 4.4).

Délka léčby

Přípravek Sevredol se nemá používat déle, než je nezbytné.

U pacientů vyžadujících dlouhodobou léčbu bolesti je třeba pravidelně v krátkých intervalech

kontrolovat (například vysazením jedné nebo několika dávek), zda a v jaké dávce pokračovat v užívání přípravku. Je možné, že pacient bude potřebovat přejít na vhodnější lékovou formu. U stavů chronické bolesti je upřednostňováno pevné dávkovací schéma.

• hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

• paralytický ileus

• náhlá příhoda břišní

• onemocnění spojená s obstrukcí dýchacích cest, depresí dechu

Zvlášť pečlivé sledování a v případě potřeby snížení dávky je nutné u pacientů, kteří trpí:

• poruchami respirační funkce

• závažným cor pulmonale

• spánkovou apnoí

• souběžným podáváním léků tlumících CNS (viz níže a bod 4.5)

• tolerancí, fyzickou závislostí a při vysazení (viz níže)

• poruchou z užívání opioidů (opioid use disorder, OUD)

• psychickou závislostí, zneužíváním a anamnézou zneužívání návykových látek (viz níže)

• poraněním hlavy, intrakraniální lézí nebo zvýšeným intrakraniálním tlakem, sníženou úrovní vědomí nejasného původu

• hypotenzí při hypovolemii

• poruchou funkce žlučových cest

• pankreatitidou

• těžkou poruchou funkce ledvin

• těžkou poruchou funkce jater

• hypertrofií prostaty se zbytkovou močí po vyprázdnění

• stenózou nebo kolikou močových cest

• obstrukčním nebo zánětlivým onemocněním střev

• feochromocytomem

• hypotyreózou

• epilepsií nebo zvýšeným sklonem k záchvatům, neboť morfin může snížit práh pro vznik záchvatů u pacientů s epilepsií v anamnéze

• zácpou

  Respirační deprese

  Hlavním rizikem při předávkování opioidy je respirační deprese.

  Poruchy dýchání související se spánkem

  Opioidy mohou způsobit poruchy dýchání související se spánkem, včetně centrální spánkové apnoe

  (CSA) a hypoxemie související se spánkem. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. U pacientů, u kterých se vyskytne CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.

  Závažné kožní nežádoucí účinky (severe cutaneous adverse reaction, SCAR)

  V souvislosti s léčbou morfinem byla hlášena akutní generalizovaná exantematózní pustulóza (AGEP),

  která může být život ohrožující či fatální. Většina kožních nežádoucích účinků se vyskytla během prvních 10 dnů léčby. Pacienti mají být informováni o symptomech AGEP a musí být poučeni, aby v případě, že se u nich tyto příznaky objeví, vyhledali lékařskou pomoc.

  Jestliže se objeví symptomy naznačující tyto kožní nežádoucí účinky, je nutné morfin vysadit a zvážit alternativní léčbu.

  Poruchy jater a žlučových cest

  Morfin může způsobit dysfunkci a spasmus Oddiho svěrače, a tím zvýšit intrabiliární tlak a zvýšit riziko vzniku symptomů žlučových cest a pankreatitidy.

  Riziko plynoucí ze souběžného užívání se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky Současné užívání přípravku Sevredol a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a úmrtí. Vzhledem k těmto rizikům je současné

  předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby.

  V případě rozhodnutí předepsat přípravek Sevredol současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.

  Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace.

  V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

  Inhibitory MAO

  Přípravek Sevredol se nemá používat u pacientů, kteří současně užívají nebo v průběhu předchozích 14 dnů užívali inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), protože při podávání opioidních analgetik bylo zaznamenáno závažné a nepředvídatelné zesílení účinku IMAO.

  Porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)

  Při opakovaném podávání opioidů, jako je přípravek Sevredol, se může vyvinout tolerance a fyzická a/nebo psychická závislost.

  Opakované užívání přípravku Sevredol může vést k poruše z užívání opioidů (opioid use disorder, OUD). Vyšší dávka a delší doba léčby opioidy může zvýšit riziko vzniku OUD. Zneužívání nebo úmyslné nesprávné používání přípravku Sevredol může způsobit předávkování a/nebo úmrtí.

  U pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou (rodiče nebo sourozenci) zahrnující poruchy ze

  zneužívání návykové látky (včetně onemocnění z užívání alkoholu), u současných uživatelů tabáku

  nebo u pacientů s jinými poruchami duševního zdraví v osobní anamnéze (např. deprese, úzkost

  a porucha osobnosti) je zvýšené riziko vývoje OUD.

  Před zahájením léčby přípravkem Sevredol a během léčby je třeba se s pacientem dohodnout na cílech léčby a plánu ukončení léčby (viz bod 4.2). Před léčbou a v jejím průběhu má být pacient rovněž informován o rizicích a symptomech OUD. Pokud se tyto symptomy objeví, pacienti mají být poučeni, že se musí obrátit na svého lékaře.

  U pacientů bude třeba sledovat náznaky chování s cílem získat léčivý přípravek (např. předčasné žádosti o opakované předepsání). To zahrnuje kontrolu současně podávaných opioidů

  a psychoaktivních léčiv (jako jsou benzodiazepiny). U pacientů se symptomy OUD je nutno zvážit

  poradu s adiktologem.

  Zneužití perorální dávky pro parenterální aplikaci může mít za následek vážné nežádoucí účinky, které mohou být i fatální.

  Perorální antiagregační léčba inhibitorem P2Y12

  Během prvního dne souběžné léčby inhibitorem P2Y12 a morfinem byla pozorována snížená účinnost léčby inhibitorem P2Y12 (viz bod 4.5).

  Neprůchodnost střev

  Zvláštní opatrnosti je třeba při užívání přípravku Sevredol před chirurgickým zákrokem nebo po

  chirurgickém zákroku v průběhu prvních 24 hodin vzhledem k vysokému riziku neprůchodnosti střev nebo respirační deprese ve srovnání s neoperovanými pacienty.

  Pacientům s podezřením na zpomalený gastrointestinální průchod je třeba podávat přípravek Sevredol

  se zvláštní opatrností.

  Analgetický účinek morfinu může maskovat vážné intraabdominální komplikace, například perforaci

  střeva.

  Nedostatečnost nadledvin

  Opioidní analgetika mohou způsobit reverzibilní insuficienci nadledvin, která vyžaduje sledování

  a substituční léčbu glukokortikoidy. Příznaky insuficience nadledvin mohou zahrnovat např. nauzeu, zvracení, sníženou chuť k jídlu, únavu, slabost, závratě nebo nízký krevní tlak.

  Opioidy, jako například morfin-sulfát, mohou ovlivnit hypotalamo-hypofýzo-adrenokortikální nebo gonádovou osu. Některé změny mohou zahrnovat zvýšení sérového prolaktinu a snížení plazmatické hladiny kortizolu a testosteronu. Klinické příznaky mohou vyplývat z těchto hormonálních změn.

  Snížené hladiny pohlavních hormonů a zvýšená hladina prolaktinu

  Dlouhodobé užívání opioidních analgetik může být spojeno se sníženými hladinami pohlavních hormonů a zvýšenou hladinou prolaktinu. Příznaky zahrnují snížené libido, impotenci nebo amenoreu.

  Akutní hrudní syndrom u pacientů se srpkovitou anémií

  Vzhledem k možné souvislosti mezi akutním hrudním syndromem a užíváním morfinu u pacientů se srpkovitou anémií léčených morfinem během vazookluzivní krize je nutné pečlivě sledovat příznaky akutního hrudního syndromu.

  Hyperalgezie

  Hyperalgezie, která neodpovídá na další zvýšení dávky morfinu, se může objevit zejména u vysokých dávek. Může být zapotřebí snížit dávku morfinu nebo změnit opioid.

  Rifampicin

  Rifampicin může snížit plazmatické koncentrace morfinu. Během léčby rifampicinem a po jejím ukončení je třeba monitorovat analgetický účinek morfinu a upravit dávky morfinu.

  Přípravek Sevredol obecně není vhodný pro děti do 6 let, protože obsah léčivé látky je zde příliš vysoký.

  Morfin má mutagenní vlastnosti, a proto je třeba podávat ho mužům a ženám v plodném věku pouze

  v případě, že používají účinnou antikoncepci (viz bod 4.6).

  Použití přípravku Sevredol může zapříčinit pozitivní výsledek při dopingové kontrole.

  Sevredol obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

  Sevredol 20 mg obsahuje hlinitý lak oranžové žluti (E 110). Toto barvivo může způsobit alergickou

  reakci.

Sedativa, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky

Současné užívání opioidů spolu se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a úmrtí v důsledku aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného užívání (viz bod 4.4).

Morfin je třeba používat s opatrností u pacientů, kteří souběžně užívají jiné přípravky tlumící centrální nervový systém, kam patří mimo jiné: jiné opioidy, anxiolytika, sedativa a hypnotika (včetně benzodiazepinů a jiných trankvilizérů), antiepileptika (včetně gabapentinoidů, např. pregabalin nebo gabapentin), celková anestetika (včetně barbiturátů), antipsychotika (včetně fenothiazinů), antidepresiva, centrálně působící antiemetika a alkohol. Jsou-li tyto léčivé přípravky užívány

v kombinaci s obvyklými dávkami morfinu, mohou se objevit interaktivní účinky vedoucí k respirační depresi, hypotenzi, hluboké sedaci nebo kómatu.

Léky s anticholinergními účinky (například psychoaktivní léky, antihistaminika, antiemetika nebo léky

k léčbě Parkinsonovy choroby) mohou zvýšit anticholinergní nežádoucí účinky opioidů (například zácpu, sucho v ústech nebo poruchy močení).

Cimetidin a další léky, které narušují metabolické dráhy jater, mohou zabránit rozkladu morfinu, a tím zvyšovat jeho koncentraci v krevní plazmě.

Morfin může zvýšit účinek svalových relaxancií.

U pacientů užívajících současně nebo v průběhu 14 dnů před zahájením léčby petidinem inhibitory

MAO se vyskytly život ohrožující interakce postihující centrální nervový systém, respirační

a cirkulační funkce. Podobnou interakci nelze vyloučit ani u morfinu. Morfin se nemá používat

u pacientů užívajících inhibitory MAO, nebo kteří užívali inhibitory MAO v průběhu posledních dvou týdnů.

Současné užívání rifampicinu může účinek morfinu snížit.

U pacientů s akutním koronárním syndromem léčených morfinem byla pozorována zpožděná

a snížená expozice perorální antiagregační léčby inhibitorem P2Y12. Tato interakce může souviset se sníženou gastrointestinální motilitou a může se vztahovat i na jiné opioidy. Klinický význam není

znám, ale data naznačují potenciál snížené účinnosti inhibitoru P2Y12 u pacientů, kterým je současně podáván morfin a inhibitor P2Y12 (viz bod 4.4). U pacientů s akutním koronárním syndromem,

u nichž nelze morfin vysadit a rychlá inhibice P2Y12 je považována za klíčovou, lze zvážit použití parenterálního inhibitoru P2Y12.

Kombinace morfinu a smíšeného agonisty/antagonisty jako je buprenorfin, nalbufin nebo pentazocin

může teoreticky snížit analgetický účinek čistého agonisty např. přípravku Sevredol.

Těhotenství

U člověka nejsou k dispozici adekvátní data pro posouzení potenciálního teratogenního rizika. Byla hlášena možná souvislost se zvýšeným výskytem tříselné kýly. Morfin proniká placentární bariérou.

Studie prováděné na zvířatech prokázaly škodlivé účinky léku na mláďata během období březosti (viz 5.3). Proto se morfin během těhotenství nemá užívat, pokud prospěch pro matku nebude

mnohem vyšší než riziko pro dítě.

Novorozence, jejichž matky užívaly opioidní analgetika během těhotenství, je třeba sledovat

s ohledem na příznaky novorozeneckého syndromu z vysazení léku (abstinenčního syndromu). Léčba může zahrnovat podávání opioidu a podpůrnou péči.

Porod

Morfin může prodloužit nebo zkrátit dobu porodu. U novorozenců, jejichž matkám byla podávána

během porodu opioidní analgetika, je třeba sledovat příznaky respirační deprese a abstinenční syndrom

a podat jim v případě potřeby specifické antagonisty opioidů.

Kojení

Morfin se vylučuje do mateřského mléka a dosahuje v něm vyšších koncentrací než v mateřské

plazmě. Při užívání morfinu se kojení nedoporučuje, protože u dítěte může dojít k dosažení klinicky relevantních koncentrací.

Fertilita

Morfin má mutagenní vlastnosti, a proto je třeba podávat ho mužům a ženám ve fertilním věku pouze v případě, že používají účinnou antikoncepci.

Ze studií na zvířatech vyplynulo, že morfin může snížit fertilitu (viz bod 5.3).

Sevredol může zhoršit schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. To platí zejména na počátku léčby, po zvýšení dávky nebo po přechodu z jiného obdobného přípravku. Pacienti, u nichž je konkrétní dávka stabilizována, nemusí být nutně omezováni. Proto se pacienti musí vždy poradit se svým lékařem, zda mohou řídit vozidlo nebo obsluhovat stroje.

Pro klasifikaci frekvence nežádoucích účinků se používá následující konvence:

Poruchy imunitního systému

Méně časté Hypersenzitivita

Není známo Anafylaktická reakce, anafylaktoidní reakce

Endokrinní poruchy

Velmi vzácné Syndrom nepřiměřené sekrece ADH (SIADH; hlavní příznak: hyponatremie)

Psychiatrické poruchy

Morfin může vyvolat řadu nežádoucích psychiatrických účinků, jejichž intenzita a povaha se u jednotlivých pacientů může lišit (v závislosti na osobě a délce léčby).

Časté Zmatenost, insomnie

Méně časté Agitovanost, euforie, halucinace, změny nálad

Není známo Abnormální myšlení, léková závislost (viz bod 4.4), dysforie

Poruchy nervového systému

Časté Bolest hlavy, závratě, ospalost, bezděčné svalové kontrakce

Méně časté Sedace (v závislosti na dávce), synkopa, parestezie, křeče, hypertonie Velmi vzácné Třes, alodynie

Není známo Hyperalgesie (viz bod 4.4)

Poruchy oka

Méně časté Postižení zraku

Není známo Mióza

Poruchy ucha a labyrintu

Méně časté Vertigo

Srdeční poruchy

Méně časté Tachykardie, palpitace

Velmi vzácné Bradykardie, akutní selhání srdce

Cévní poruchy

Méně časté Snížení a zvýšení krevního tlaku, zrudnutí v obličeji

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Časté Dyspnoe

Méně časté Plicní edém, respirační deprese (v závislosti na dávce), bronchospasmus

Není známo Potlačení kašle, syndrom centrální spánkové apnoe

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté Nauzea (zvláště na začátku léčby), zácpa (během chronické léčby)

Časté Zvracení (zvláště na začátku léčby), sucho v ústech, bolest břicha, anorexie

Méně časté Ileus, změny chuti, dyspepsie, dentální poruchy (ačkoliv nebyla stanovena jednoznačná příčinná souvislost s léčbou morfinem).

Vzácné Zvýšení hladiny pankreatických enzymů nebo pankreatitida Není známo Pankreatitida

Poruchy jater a žlučových cest

Méně časté Zvýšené hladiny jaterních enzymů

Není známo Bolest žlučových cest, spasmus Oddiho svěrače

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Časté Hyperhidróza, vyrážka

Méně časté Kopřivka

Není známo Akutní generalizovaná exantematózní pustulóza (AGEP)

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Velmi vzácné Svalové spasmy, svalová ztuhlost

Poruchy ledvin a močových cest

Méně časté Retence moči

Vzácné Renální kolika

Poruchy reprodukčního systému a prsu

Není známo Erektilní dysfunkce, amenorea, snížené libido

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Časté Astenie, únava, svědění, malátnost

Méně časté Periferní edém

Velmi vzácné Horečka

Není známo Tolerance léku, syndrom z vysazení léku (abstinenční syndrom), syndrom z vysazení léku u novorozenců

Závislost na léku a syndrom z vysazení léku (abstinenční syndrom)

Opakované používání přípravku Sevredol může vést k závislosti na léku, a to i při terapeutických dávkách. Riziko závislosti na léku se může lišit v závislosti na individuálních rizikových faktorech pacienta, dávce a délce léčby opioidy (viz bod 4.4).

Užívání opioidních analgetik může být spojeno s rozvojem fyzické a/nebo psychické závislosti nebo snášenlivosti. Náhlé přerušení podávání opioidu nebo podávání antagonistů opioidů může vyvolat abstinenční syndrom, který se někdy může rovněž vyskytnout mezi dávkami. Léčba viz bod 4.4.

Mezi fyziologické abstinenční příznaky patří: bolest těla, třes, syndrom neklidných nohou, průjem, břišní kolika, nauzea, příznaky podobné chřipce, tachykardie a mydriáza. Mezi psychologické příznaky patří dysforická nálada, úzkost a podrážděnost. V případě závislosti na lécích se často jedná o „bažení po léku“.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Symptomy intoxikace

Protože citlivost na morfin se u jednotlivých pacientů značně liší, mohou se u dospělých objevit symptomy intoxikace po podání jedné dávky, která je ekvivalentní subkutánní nebo intravenózní aplikaci asi 30 mg. U pacientů s nádorovým onemocněním se tyto hodnoty často překračují bez závažných nežádoucích účinků.

Akutní předávkování morfinem se může projevit miózou, respirační depresí, somnolencí vedoucí ke strnulosti nebo kómatu a aspirační pneumonií. Zornice se nejdříve zcela smrští, ale potom se při silné hypoxii rozšíří. Dýchání se velice zpomalí (na 2-4 vdechy za minutu). Pacient začne být cyanotický.

I když krevní tlak zůstane zpočátku normální, má při průběhu intoxikace tendenci rychle klesnout. Dlouhodobý pokles krevního tlaku může vést k šoku. Může se vyskytnout tachykardie, bradykardie a rhabdomyolýza, která může vést až k selhání ledvin. Tělesná teplota klesá. Dochází k ochabnutí

kosterního svalstva a někdy i ke generalizovaným záchvatům, především u dětí. V důsledku respiračního selhání nebo komplikací, například pulmonálního edému, může dojít k úmrtí.

Při předávkování morfinem byla pozorována toxická leukoencefalopatie. Léčba intoxikace

U pacientů v bezvědomí se zástavou dýchání se indikuje ventilační podpora, intubace a intravenózní

aplikace antagonisty opioidu (např. 0,4 mg naloxonu i.v.). V případě dlouhodobé respirační insuficience je třeba dávku opakovat 1 až 3krát ve tříminutových intervalech, dokud se rychlost dýchání nevrátí do normálu a pacient neodpoví na bolestivý podnět.

Je nutné velice pečlivě sledovat pacienta (minimálně po dobu 24 hodin), protože doba účinku

antagonisty opioidu je kratší než působení morfinu, takže lze očekávat recidivu respirační insuficience.

Dávka antagonisty opioidu u dětí je 0,01 mg na kilogram tělesné hmotnosti.

Dále je třeba učinit opatření na ochranu proti tepelným ztrátám a pro objemovou léčbu. V případě potřeby je třeba provést další podpůrná opatření.