• Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) ve stadiu klidových bolestí a trofických změn

  (III. a IV. stadium).

• Kritické dučej-dependetní vrozené srdeční vady novorozenců indikované k chirurgické rekonstrukci, u nichž je pro přežití do doby chirurgické úpravy srdeční vady nutno zachovat průchodnost ductus arteriosus.

Užívaná dávka se zásadně liší u obou základních indikačních skupin.

ICHDK

U dospělých k nitrožilní léčbě ischemické choroby dolních končetin se používá několikatýdenní dávkovací schéma. Doporučená dávka je 50-200 µg/den v 1 nebo 2 dílčích dávkách v nejméně dvouhodinové infuzi 200-500 ml roztoku.

Léčba se provádí po 14 dnů, při dobrém účinku se pokračuje ještě dalších 7-14 dnů. Doba 4 týdnů pro léčebnou kúru však nemá být překročena. Neobjeví-li se žádoucí účinek do dvou týdnů, v podávání přípravku se dále nepokračuje.

Jako solvens je vhodný izotonický roztok chloridu sodného (fyziologický roztok) či 5% nebo 10% roztok glukózy. Roztok se připravuje vždy těsně před vlastní aplikací nemocnému.

Udržení průchodnosti ductus arteriosus

Novorozencům je parenterálně alprostadil přednostně aplikován kontinuální nitrožilní infuzí (alternativně umbilikální arterií do ductus arteriosus). Doporučená úvodní dávka se pohybuje mezi 0,01- 0,05 µg/kg/min; je-li zaznamenána terapeutická odezva, resp. známky otevření či znovuotevření tepenné dučeje, snižuje se dávkování na nejnižší, avšak stále terapeuticky účinnou udržovací dávku (obvykle 0,01-0,02 µg/kg/min). Výjimečně, pokud úvodní dávka není dostatečná, je možné zvyšovat dávkování až na 0,1 µg/kg/min. Závažné nežádoucí účinky jsou důvodem ke snížení dávky.

Během aplikace je nutné monitorovat vitální funkce, hemodynamické parametry a acidobazickou rovnováhu (krevní plyny).

Doporučené ředění pro dávkování u novorozenců

1 ampule přípravku Alprostan (= 0,2 ml) se naředí do 9,8 ml kompatibilního roztoku (tj. fyziologický roztok, 5% glukóza, 10% glukóza), čímž získáme koncentraci 100 µg alprostadilu v 10 ml roztoku. Pro potřebu aplikace se tento základní roztok ředí do většího objemu kompatibilního roztoku.

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

  ICHDK

• Těhotenství a kojení.

• Srdeční insuficience NYHA III a IV, hemodynamicky relevantní arytmie, nedostatečně kontrolovaná ischemická choroba srdeční, insuficience a/nebo stenóza mitrální a/nebo aortální chlopně. Historie infarktu myokardu během posledních šesti měsíců.

• Akutní plicní edém nebo plicní edém v anamnéze u pacientů se srdečním selháním.

• Těžká chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, nebo plicní veno-okluzivní nemoc, plicní infiltrát prokázaný rentgenologicky nebo klinicky.

• Otok mozku a hyperhydratace.

• Akutní porucha funkce jater (zvýšené aminotransferázy nebo gama-glutamyltransferáza) nebo

  známá závažná porucha funkce jater (včetně takové poruchy v anamnéze).

• Riziko krvácivých komplikací (cévní mozková příhoda, vřed žaludku nebo dvanáctníku, proliferativní retinopatie se sklonem ke krvácení, polytrauma apod.).

• Cerebrovaskulární příhoda v anamnéze během posledních šesti měsíců.

• Závažná hypotenze.

• Porucha funkce ledvin (oligoanurie).

• Obecné kontraindikace infuzní terapie (jako je městnavé srdeční selhání, plicní nebo otok mozku

  a hyperhydratace).

  Udržení průchodnosti ductus arteriosus

• Syndrom dechové tísně.

• Spontánně přetrvávající otevřený ductus arteriosus.

ICHDK

Alprostadil má být podáván pouze zkušeným zdravotnickým odborníkem a v zařízeních s přístupem k modernímu přístrojovému vybavení umožňující nepřetržité sledování kardiovaskulárních funkcí. Před propouštěním je nutno zajistit stabilitu oběhových funkcí.

Zvýšená opatrnost je na místě:

• při výraznější či symptomatické hypotenzi,

• u nemocných se srdeční nedostatečností (zejména nutno dbát na snížení zátěže objemem nosného

  roztoku),

• u nemocných v hemodialyzačním léčení (načasovat léčbu alprostadilem vždy do postdialyzačního období),

• u pacientů s poruchou funkce ledvin (monitorování např. bilance tekutin a renálních funkčních testů),

• u nemocných léčených vazodilatační či antikoagulační terapií (pro možnost potenciace vazodilatačního, resp. antikoagulačního účinku),

• u starších diabetiků léčených inzulinem, zejména, je-li přítomno rozsáhlejší cévní postižení.

V indikaci léčby ICHDK je infuzní terapie alprostadilem vždy součástí komplexní péče o pacienta. Klinický efekt je dlouhodobý a může být pozorován i s určitou latencí (tj. po ukončení léčebné kúry). Alprostadil se nesmí podávat injekčně jako bolus.

Alprostadil se nedoporučuje používat u pediatrické populace v indikaci chronické ischemie dolních končetin.

Udržení průchodnosti ductus arteriosus

Alprostadil má být podáván pouze dobře vyškolenými zdravotníky a zařízeními s přístupem

k pediatrické intenzivní péči.

Opatrnosti u novorozenců je třeba zejména při bradypnoi, hypotenzi, tachykardii a febrilních stavech.

Přibližně u 10-12 % novorozenců s vrozenými srdečními vadami léčených alprostadilem (PGE1) se může vyskytnout zástava dýchání. Apnoe je nejčastěji pozorována u novorozenců s porodní hmotností menší než 2,0 kg a obvykle se objeví během první hodiny od začátku podávání infuze. Z tohoto důvodu má být alprostadil aplikován pouze tehdy, pokud je přístroj pro podporu dýchání okamžitě k dispozici.

Alprostadil má být podáván co nejkratší potřebnou dobu a v co nejnižší dávce, která ještě poskytuje terapeutickou odpověď. Rizika dlouhodobé infuze alprostadilu musí být zhodnocena v poměru k možným přínosům léčby, které mohou pro tyto kriticky nemocné novorozence z podání alprostadilu vyplývat.

Patologicko-anatomické studie ductus arteriosus a plicních tepen novorozenců léčených ^{prostaglandinem} E1 ^odhalily histologické změny související s účinkem, který tyto struktury oslabuje. Bližší podrobnosti nebo klinický význam těchto nálezů není znám. Oslabení stěny ductus arteriosus a plicních tepen byly hlášeny především při dlouhodobém podávání.

Kortikální proliferace dlouhých kostí byla u novorozenců hlášena po dlouhodobé infuzi alprostadilu. Proliferace u dětí ustoupila po vysazení léku.

Vzhledem k tomu, že je prostaglandin E1 silný inhibitor agregace krevních destiček, alprostadil má být používán s opatrností u novorozenců se sklonem ke krvácení.

Alprostadil se nesmí aplikovat novorozencům se syndromem dechové tísně. Vždy má být provedena diferenciální diagnostika mezi syndromem dechové tísně a cyanotickou srdeční vadou (snížený plicní průtok). Pokud nejsou okamžitě k dispozici diagnostické možnosti, diagnóza má vycházet z přítomnosti cyanózy (pO2 menší než 40 mm Hg) a z rentgenologického průkazu omezeného plicního oběhu.

Arteriální tlak má být monitorován katétrem v pupeční artérii, auskultačně nebo pomocí Dopplerovy

sondy. Klesne-li významně arteriální tlak, je třeba ihned snížit rychlost infuze.

Podávání alprostadilu novorozencům může přivodit sekundární žaludeční obstrukci následkem hyperplazie antra. Tento účinek je patrně závislý na délce léčby a kumulativní dávce léku. Novorozence, u kterých bylo doporučeno podávat alprostadil déle než 120 hodin, je třeba pečlivě sledovat, zda se u nich nevyvíjí hyperplazie antra a žaludeční obstrukce.

U novorozenců se sníženým plicním průtokem je zvýšení okysličení nepřímo úměrné předchozím ^hodnotám pO2^, tj. lepší odpověď je pozorována u pacientů s nízkými hodnotami pO2 ^(méně než 40 mm Hg), zatímco u pacientů s vysokými hodnotami pO2 ^(více než 40 mmHg) je odezva obvykle minimální. U novorozenců se sníženým plicním průtokem je účinnost alprostadilu měřena sledováním zvýšení okysličení krve. U novorozenců se sníženým plicním průtokem je účinnost prokázána sledováním zvýšení nárůstu krevního tlaku a pH krve.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 158 mg alkoholu v jedné ampuli (0,2 ml) koncentrátu pro infuzní roztok. Dávka 0,2 ml tohoto léčivého přípravku podávaná infuzí po dobu 1 hodiny dospělému s tělesnou hmotností 70 kg vede k expozici 2,26 mg/kg/h ethanolu, což může způsobit zvýšení koncentrace alkoholu v krvi přibližně o 0,38 mg/100 ml.

Dávka 0,03 ml tohoto léčivého přípravku podávaná infuzí po dobu 1 hodiny novorozenci s tělesnou hmotností 2,5 kg vede k expozici 9,48 mg/kg/h ethanolu, což může způsobit zvýšení koncentrace alkoholu v krvi přibližně o 1,58 mg/100 ml.

Pro porovnání, u dospělého, který vypije sklenici vína nebo 500 ml piva, je koncentrace alkoholu v krvi

přibližně 50 mg/100 ml.

Takto malé množství alkoholu v tomto léčivém přípravku nemá žádné znatelné účinky.

Při aplikaci alprostadilu může dojít k potenciaci účinku současně podávaných antihypertenziv

a vazodilatancií.

Opatrnosti je třeba při současné aplikaci antikoagulancií či antiagregancií pro možné zvýšené riziko krvácení.

Nebyla pozorována žádná interakce mezi alprostadilem a standardní léčbou u novorozenců s vrozenými srdečními vadami. Standardní léčba zahrnuje antibiotika, jako je penicilin nebo gentamycin, vasopresorické látky jako je dopamin nebo isoproterenol, srdeční glykosidy a diuretika, jako je furosemid.

Těhotenství a kojení

Přípravek je kontraindikován v době těhotenství a kojení. Ženy ve fertilním věku mají během léčby alprostadilem používat účinnou antikoncepci.

Fertilita

Z výsledků provedených preklinických studií nevyplývá, že by měl alprostadil užívaný v doporučených dávkách nějaký vliv na fertilitu.

Alprostadil může způsobit pokles systolického krevního tlaku, a tím může mít mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Pacienty je nutno upozornit na tuto možnost a poučit je, že je třeba opatrnosti při řízení nebo obsluze strojů. Tyto systémové příznaky způsobené hypotenzí, např. závrať nebo únava, obvykle vymizí krátce po přerušení infuze vzhledem ke krátkému biologickému poločasu léčivé látky.

V následujících tabulkách jsou shrnuty nežádoucí účinky alprostadilu rozdělené do skupin podle terminologie MedDRA s uvedením frekvence výskytu: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

ICHDK

* Při užití v léčbě ischémie končetin bývá intravenózní léčba nejčastěji komplikována iritací žíly proximálně od místa podávání (až u 40 % nemocných). Bolestivý, zarudlý pruh v průběhu žíly nevede zpravidla k ukončení léčby, mizí během několika hodin po přerušení infuze či změně místa aplikace, specifickou léčbu nevyžaduje. Výskyt stoupá s podávanou dávkou v závislosti na koncentraci a rychlosti přívodu infuze. Užití centrálního katétru výskyt iritací snižuje, jeho zavedení však není podmínkou léčby. Zvýšení objemu infuze je limitováno především u nemocných se závažnější srdeční nedostatečností (nebezpečí akutního plicního edému či globálního srdečního selhání).

** Dlouhodobá léčba (4 a více týdnů) může být komplikována reverzibilní hyperostózou dlouhých kostí.

Udržení průchodnosti ductus arteriosus

Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky u novorozenců s vrozenou srdeční vadou, které dostávají infúzi alprostadilu, jsou spojené s jeho farmakologickým účinkem.

* Přesný údaj o výskytu těchto nežádoucích účinku není znám, ale je udáván pod 1 %.

** Při několikatýdenní aplikaci byly ojediněle pozorovány bolestivé kostní změny (hyperostózy) postihující zejména dolní končetiny.

*** Toto je jediný nežádoucí účinek, který souvisí se způsobem podání (častěji s intraarteriální aplikací).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Apnoe, bradykardie, horečka, hypotenze a zrudnutí z kožní vasodilatace mohou být známkami předávkování. Dojde-li k zástavě dýchání nebo bradykardii, je třeba přerušit infuzi a zahájit symptomatickou terapii. Je třeba opatrnosti, zavedeme-li infuzi znovu. Při horečce nebo hypotenzi je třeba snížit rychlost infuze až do doby, než příznaky ustoupí. Při opětovném zahájení léčby je třeba opatrnosti. Kožní vasodilatace bývá obvykle vztažena k nesprávnému umístění katétru a obvykle ustoupí, když se konec katétru přesune.