Substituční léčba u dospělých, dětí a dospívajících (0-18 let) při:

• syndromech primární imunodeficience (PID) s narušenou tvorbou protilátek (viz bod 4.4).

• sekundárních imunodeficiencích (SID) u pacientů, kteří trpí závažnými nebo rekurentními infekcemi, neúčinnou antimikrobiální léčbou a buďto prokázaným selháním specifických protilátek (PSAF)* nebo mají hladinu IgG v séru < 4 g/l.

  *PSAF = neschopnost dosáhnout alespoň dvojnásobného zvýšení titru protilátek IgG proti

  vakcíně s pneumokokovým polysacharidem a polypeptidovým antigenem

Substituční léčbu je třeba zahájit a sledovat pod dohledem lékaře se zkušenostmi v oblasti léčby

imunodeficience.

Dávkování

Dávka a dávkovací režim závisí na indikaci.

Substituční léčba

Tento léčivý přípravek má být podáván subkutánně.

Při substituční léčbě může být potřeba dávku individuálně přizpůsobit pro každého pacienta

v závislosti na farmakokinetické a klinické odpovědi.

Přípravek Cutaquig může být podáván v pravidelných intervalech, denně až každý druhý týden. Následující dávkovací režimy jsou uvedeny jako návod.

Substituční léčba při syndromech primární imunodeficience (jak jsou definovány v bodě 4.1) Dávkovací režim musí zajistit navození minimální hladiny IgG (stanovené před další infuzí) nejméně 5 až 6 g/l a cílit na dosažení referenčního intervalu hladiny sérového IgG pro daný věk. Může být potřeba aplikovat úvodní nasycovací dávku nejméně 0,2 až 0,5 g/kg (1,2 až 3,0 ml/kg) tělesné hmotnosti. Tu může být potřeba rozdělit do několika dní s maximální denní dávkou 0,1 až 0,15 g/kg.

Po dosažení ustáleného stavu hladin IgG se podávají opakovaně udržovací dávky tak, aby bylo dosaženo kumulativní měsíční dávky v řádu 0,4–0,8 g/kg (2,4 až 4,8 ml/kg). Každou jednotlivou dávku může být potřeba injekčně podat do jiného místa těla.

Minimální hladiny je třeba měřit a vyhodnocovat v souvislosti s výskytem infekce. V zájmu snížení četnosti infekcí může být nutné zvýšit dávku a snažit se dosáhnout vyšších minimálních hladin.

Substituční léčba při sekundárních imunodeficiencích (jak jsou definovány v bodě 4.1)

Doporučená dávka podávaná v opakovaných intervalech (přibližně jednou týdně) je stanovená tak, aby se dosáhla kumulativní měsíční dávka 0,2–0,4 g/kg (1,2–2,4 ml/kg). Každou jednotlivou dávku může být potřeba podat injekčně do jiného místa těla.

Minimální hodnoty IgG je třeba měřit a vyhodnocovat v souvislosti s výskytem infekce. Dávka má být podle potřeby upravena k dosažení optimální ochrany proti infekcím, zvýšení dávky může být nezbytné u pacientů s přetrvávající infekcí; snížení dávky lze zvážit, když je pacient nadále bez infekce.

Pediatrická populace

Dávkování se u dětí a dospívajících (0–18 let) neliší od dospělých, jelikož dávkování se pro každou indikaci uvádí vztažené na tělesnou hmotnost a přizpůsobuje se klinickému výsledku v indikacích substituční léčby.

Starší pacienti

Jelikož dávkování se uvádí vztažené na tělesnou hmotnost a přizpůsobuje se klinickému výsledku výše

uvedených stavů, nepovažuje se dávka pro starší pacienty za rozdílnou od jedinců ve věku 18 až

65 let. V klinických studiích byl přípravek Cutaquig hodnocen u 17 pacientů starších než 65 let.

K dosažení požadované hladiny IgG v séru nebylo potřeba provést žádné specifické úpravy dávky.

Způsob podání

Pouze subkutánní podání.

Subkutánní infuzi pro domácí léčbu má zahájit a sledovat zdravotnický pracovník se zkušenostmi

s vedením pacientů k domácí léčbě. Pacient a/nebo pečující osoba musí být poučeni ohledně použití infuzního zařízení, infuzních technik, techniky aseptické manipulace, vedení deníku léčby a rozpoznání závažných nežádoucích účinků a opatření, která je třeba v případě těchto závažných nežádoucích účinků přijmout.

Přípravek Cutaquig lze podat do míst jako je břicho, stehno, horní část paže a bok.

Rychlost infuze

Úprava rychlosti infuze a objemu infuze podané na jedno místo se zakládá na toleranci jedince.

Doporučená počáteční rychlost podání je 15 ml/h/místo u pacientů dosud neléčených pomocí SCIg.

U pacientů již léčených pomocí SCIg a přecházejících na přípravek Cutaquig se doporučuje použít pro úvodní infuze dříve používané rychlosti infuze. Pro následné infuze, pokud jsou dobře tolerované (viz bod 4.4), lze rychlost infuze postupně zvýšit přibližně o 10 ml/h/místo každé 2–4 týdny u dospělých (≥ 40 kg) a až o 10 ml/h/místo každé 4 týdny u dětí (< 40 kg) (viz bod 5.1).

Poté, pokud pacient toleruje počáteční infuze při plné dávce na jedno místo a při maximální rychlosti, lze na základě uvážení zvýšit rychlost infuze po sobě jdoucích infuzí až do dosažení maximální průtokové rychlosti 67,5 ml/h/místo u dospělých a 25 ml/h/místo u dětí (viz bod 5.1).

Lze použít několik infuzních zařízení zároveň. Objem infuze na jedno místo

Objem přípravku infudovaného na jedno místo je různý. U kojenců a dětí lze místo infuze měnit po podání každých 5–15 ml. U dospělých lze dávky nad 30 ml rozdělit podle preference pacienta. Počet míst infuze není omezený. Vzdálenost mezi místy infuze musí být nejméně 5 cm.

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 (viz bod 4.4).

Přípravek Cutaquig se nesmí podávat intravaskulárně.

Nesmí se podávat ani intramuskulárně v případě závažné trombocytopenie a u jiných poruch hemostázy.

Pokaždé, když je pacientovi podán přípravek Cutaquig, důrazně se doporučuje zaznamenat název

a číslo šarže přípravku, aby bylo zachováno spojení mezi pacientem a šarží přípravku.

Tento léčivý přípravek obsahuje jako pomocnou látku maximálně 90 mg maltózy na jeden ml.

Interferencí maltózy při měření glykemie může dojít k falešně zvýšenému odečtu hladiny glukózy

a v důsledku toho k nesprávnému podání inzulinu s následnou život ohrožující hypoglykemií a smrtí. Může také dojít k tomu, že skutečná hypoglykemie není léčena, pokud je hypoglykemický stav

maskován falešně zvýšeným odečtem hladiny glukózy (viz bod 4.5). Informace o akutním renálním selhání viz níže.

Přípravek Cutaquig je určen pouze k subkutánnímu podání. Pokud je přípravek Cutaquig nedopatřením podán do cévy, u pacientů se může rozvinout šok.

Doporučená rychlost infuze uvedená v bodě 4.2 musí být pečlivě dodržena. Během doby podávání infuze je nutno pacienty důkladně monitorovat a pečlivě sledovat výskyt jakýchkoliv příznaků.

Některé nežádoucí účinky se mohou vyskytnout častěji u pacientů, kteří dostávají normální lidský imunoglobulin poprvé nebo, ve vzácných případech, když se přejde z jednoho přípravku s normálním lidským imunoglobulinem na jiný nebo pokud od poslední infuze uplynula dlouhá doba.

Případným komplikacím lze často předejít, pokud:

• zpočátku přípravek injikujete pomalu (viz bod 4.2).

• je zajištěno, že jsou u pacientů pečlivě sledovány všechny příznaky po celou dobu podávání infuze. Během první infuze a první hodinu po první infuzi je třeba případné nežádoucí známky sledovat zvláště u pacientů, kteří dostávají normální lidský imunoglobulin poprvé, pacientů, kteří přešli z alternativního imunoglobulinového přípravku, nebo pokud od předchozí infuze uplynula dlouhá doba.

Všichni ostatní pacienti mají být sledováni po dobu alespoň 20 minut po ukončení podání infuze.

V případě nežádoucího účinku je nutné buď snížit rychlost podávání, nebo infuzi zastavit. Při podezření na reakce alergického nebo anafylaktického typu je nezbytné podávání okamžitě ukončit. Potřebná léčba závisí na povaze a závažnosti nežádoucího účinku.

V případě šoku má být použit standardní lékařský postup léčby pro šokové stavy.

Hypersenzitivita

Skutečné alergické reakce jsou vzácné. Může k nim docházet zejména u pacientů s protilátkami proti IgA, které je třeba léčit zvlášť opatrně. Pacienty s protilátkami proti IgA, u nichž léčba subkutánními přípravky s IgG zůstává jedinou možností, lze přípravkem Cutaquig léčit pouze pod pečlivým lékařským dohledem.

Vzácně může normální lidský imunoglobulin navodit pokles krevního tlaku s anafylaktickou reakcí, dokonce i u pacientů, kteří předchozí léčbu normálním lidským imunoglobulinem tolerovali.

Tromboembolismus

S používáním imunoglobulinů se pojí tepenné a žilní tromboembolické příhody včetně infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Před podáním imunoglobulinů musí pacienti být dostatečně hydratováni. S opatrností je třeba postupovat u pacientů s preexistujícími rizikovými faktory trombotických příhod (např. vyšší věk, hypertenze, diabetes mellitus a vaskulární onemocnění nebo trombotické epizody v anamnéze, pacienti se získanými či dědičnými trombofilickými poruchami, pacienti dlouhodobě imobilizovaní, pacienti s těžkou hypovolemií a pacienti s onemocněními, která zvyšují viskozitu krve).

Pacienty je třeba informovat o prvních příznacích tromboembolických příhod, které zahrnují dušnost, bolest a otok končetiny, fokální neurologické deficity a bolest na hrudi, a poučit je, aby při nástupu příznaků okamžitě kontaktovali svého lékaře.

Syndrom aseptické meningitidy (SAM)

V souvislosti se subkutánní léčbou imunoglobuliny byl hlášen výskyt syndromu aseptické meningitidy; příznaky se obvykle začínají projevovat během několika hodin až za dva dny po léčbě. Vysazení léčby imunoglobuliny může během několika dní vést k remisi SAM bez následků.

Pacienty je třeba informovat o prvních příznacích, které zahrnují silnou bolest hlavy, ztuhlost krku,

ospalost, horečku, fotofobii, nauzeu a zvracení.

Porucha funkce ledvin/selhání ledvin

U pacientů podstupujících léčbu imunoglobuliny byly hlášeny závažné nežádoucí účinky na funkci ledvin, zejména u přípravků obsahujících sacharózu (přípravek Cutaquig sacharózu neobsahuje). Patří k nim akutní selhání ledvin, akutní tubulární nekróza, proximální tubulární nefropatie a osmotická nefróza. Faktory, které zvyšují riziko renálních komplikací, jsou kromě jiného preexistující renální insuficience, diabetes mellitus, hypovolemie, souběžně podávané nefrotoxické léčivé přípravky, věk nad 65 let, sepse, hyperviskozita a paraproteinemie.

Hemolýza

IgG přípravky mohou obsahovat protilátky proti krevním skupinám, které se mohou chovat jako hemolyziny a vyvolat obalení červených krvinek (RBC) imunoglobulinem in vivo, což lze detekovat jako pozitivitu přímého antiglobulinového testu (Coombsův test) a vzácně mohou způsobit hemolýzu. Příjemci imunoglobulinových přípravků mají být sledováni, zda se u nich neprojeví klinické známky a příznaky hemolýzy.

Obsah sodíku

Tento léčivý přípravek obsahuje 33,1 mg sodíku v injekční lahvičce o objemu 48 ml a 13,8 mg sodíku v injekční lahvičce o objemu 20 ml, což odpovídá 1,7 %, respektive 0,7 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

Ovlivnění sérologického testování

Po injekci imunoglobulinu může mít přechodný vzestup různých pasivně přenesených protilátek v krvi pacienta za následek falešně pozitivní výsledky sérologického testování.

Pasivní přenos protilátek proti erytrocytárním antigenům, např. A, B a D, může ovlivňovat některé sérologické testy na protilátky proti červeným krvinkám, například přímý antiglobulinový test (PAT, přímý Coombsův test).

Přenosná agens

Standardní opatření k prevenci infekcí vzniklých v důsledku používání léčivých přípravků vyrobených z lidské krve nebo plazmy zahrnují výběr dárců, vyšetřování jednotlivých odběrů a směsí plazmy na specifické ukazatele infekce a zařazení účinných výrobních postupů k inaktivaci/odstranění virů.

Navzdory tomu nelze při podání léčivých přípravků připravených z lidské krve či plazmy zcela vyloučit možnost přenosu infekčních agens. To se také týká neznámých či nově objevovaných virů a jiných patogenů.

Přijatá opatření jsou pokládána za účinná proti obaleným virům, jako je např. virus lidské

imunodeficience (HIV), virus hepatitidy B (HBV) a virus hepatitidy C (HCV).

Účinnost přijatých opatření může být omezena proti neobaleným virům, jako je virus hepatitidy A (HAV) a parvovirus B19.

Existují uklidňující klinické zkušenosti, že nedochází k přenosu hepatitidy A nebo parvoviru B19 imunoglobuliny a předpokládá se také, že obsah protilátek ve velké míře přispívá k protivirové bezpečnosti.

Pediatrická populace

Uvedená upozornění a opatření platí jak pro dospělé, tak pro děti.

Živé oslabené virové vakcíny

Po podání imunoglobulinu může dojít ke snížení účinnosti živých oslabených virových vakcín, jako jsou vakcíny proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím a planým neštovicím, po dobu minimálně

6 týdnů až 3 měsíců. Po podání tohoto léčivého přípravku má očkování živými oslabenými virovými vakcínami proběhnout nejdříve za 3 měsíce. U spalniček může toto snížení účinku trvat až 1 rok.

Pacienti očkovaní proti spalničkám proto mají být vyšetřeni na protilátky.

Měření glykemie

Přípravek Cutaquig obsahuje maltózu, kterou některé typy systémů k měření glykemie mohou chybně interpretovat jako glukózu. Vzhledem k možnosti falešně zvýšenému odečtu hladiny glukózy se u diabetických pacientů musí k měření nebo monitorování glykemie používat pouze testovací systémy k měření glykemie specifické pro glukózu.

Pediatrická populace

Uvedené interakce platí jak pro dospělé, tak pro děti.

Těhotenství

Bezpečnost tohoto léčivého přípravku během těhotenství nebyla stanovena v kontrolovaných klinických studiích, proto má být těhotným ženám a kojícím matkám podáván jen s velkou opatrností. Bylo prokázáno, že imunoglobulinové přípravky procházejí placentou, ve třetím trimestru ve zvýšené míře. Klinická zkušenost s imunoglobuliny naznačuje, že nejsou očekávány žádné škodlivé účinky na průběh těhotenství, ani na zdraví plodu či novorozence.

Kojení

Imunoglobuliny se vylučují do mléka a mohou přispět k ochraně novorozence před patogeny vstupujícími do organizmu sliznicemi.

Fertilita

Klinická zkušenost s imunoglobuliny naznačuje, že nejsou očekávány žádné škodlivé účinky na fertilitu.

Schopnost řídit a obsluhovat stroje může být narušena některými nežádoucími účinky souvisejícími s přípravkem Cutaquig. Pacienti, u nichž se v průběhu léčby vyskytnou nežádoucí účinky, mají před řízením a obsluhováním strojů počkat, než odezní.

Souhrn bezpečnostního profilu

Příležitostně se mohou vyskytnout nežádoucí účinky, jako jsou třesavka, bolest hlavy, závrať, horečka, zvracení, alergické reakce, nauzea, artralgie, nízký krevní tlak a středně silná bolest dolní části zad.

Vzácně mohou normální lidské imunoglobuliny způsobit náhlý pokles krevního tlaku a v ojedinělých případech anafylaktický šok, dokonce ačkoli pacient nevykazoval žádnou hypersenzitivitu při předchozím podání.

Často se mohou vyskytnout lokální reakce v místech infuze: otok, bolestivost, zčervenání, ztvrdnutí, místní pocit tepla, svědění, zhmoždění a vyrážka. Frekvence výskytu těchto nežádoucích účinků se obvykle v průběhu léčby snižuje.

Informace o bezpečnosti v souvislosti s přenosnými agens viz bod 4.4.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Klinické údaje o bezpečnosti přípravku Cutaquig u subjektů s PID vycházejí z pivotní, otevřené, jednoramenné, prospektivní, multicentrické studie fáze III (n = 75, 4 462 infuzí), prospektivní,

otevřené, jednoramenné, multicentrické prodloužené studie fáze III (n = 27, 2 777 infuzí) a otevřené, tříramenné, multicentrické studie fáze III (n = 64, 1 338 infuzí).

Níže uvedená tabulka je uspořádána podle tříd orgánových systémů podle MedDRA (úroveň třídy orgánových systémů a upřednostňovaného názvu).

Četnosti na pacienta byly vyhodnoceny na základě následující konvence: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Nežádoucí účinky jsou v každé skupině četnosti seřazeny podle klesající závažnosti. Četnost nežádoucích účinků na subjekt a infuzi v klinických studiích přípravku Cutaquig:

V průběhu používání přípravku Cutaquig byly po jeho uvedení na trh zaznamenány následující nežádoucí účinky. Protože byly tyto nežádoucí účinky hlášené na dobrovolné bázi populací neurčité velkosti, nelze vždy spolehlivě odhadnout četnost jejich výskytu ani stanovit kauzální souvislost

s používáním přípravku.

Tento seznam nezahrnuje nežádoucí účinky, které již byly hlášeny v klinických studiích s přípravkem

Cutaquig:

Při používání subkutánních imunoglobulinových přípravků po jejich uvedení na trh byly hlášeny následující dodatečné nežádoucí účinky: edém obličeje, tremor, bledost, bronchospasmus, dyspnoe, kašel, průjem, zrudnutí, pocit horka, pocit chladu, astenie, bolest v místě vpichu, pocit přiškrcení

v hrdle, aseptická meningitida.

Pediatrická populace

Předpokládá se, že četnost, typ a závažnost nežádoucích účinků u dětí jsou stejné jako u dospělých.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Následky předávkování nejsou známy.