GORESP DIGIHALER 160MCG/4,5MCG Prášek k inhalaci

GoResp Digihaler je indikován pouze k léčbě dospělých ve věku od 18 let. Astma

GoResp Digihaler je indikován k pravidelné léčbě pacientů s astmatem, u kterých je vhodné použití kombinované léčby (inhalační kortikoid a dlouhodobě působící β²-adrenergní agonista), tj.:

• pacientům, kteří nejsou adekvátně kontrolováni inhalačními kortikoidy a „podle potřeby“ inhalačně podávanými krátkodobě působícími β²-adrenergními agonisty.

  nebo

• pacientům již dobře kontrolovaným kombinací inhalačního kortikoidu a dlouhodobě působícího β²-adrenergního agonisty.

  Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)

  Symptomatická léčba pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí s usilovným exspiračním objemem za 1. sekundu (forced expiratory volume in 1 second, FEV¹) < 70 % normální předpovědní hodnoty (po bronchodilataci) a s anamnézou opakovaných exacerbací, u kterých přetrvávají významné klinické příznaky nemoci při pravidelné léčbě dlouhodobě působícími bronchodilatátory.

Dávkování

Astma

Tento léčivý přípravek není určen k zahájení léčby astmatu.

Budesonid/dihydrát formoterol-fumarátu není vhodný k léčbě dospělých pacientů, kteří mají pouze mírné astma.

Dávku tohoto léčivého přípravku je třeba individualizovat podle závažnosti onemocnění. Toto je nutné mít na paměti v době, kdy se léčba kombinovaným přípravkem zahajuje, ale i v době, kdy dochází k nastavení udržovací dávky. Pokud léčba pacienta vyžaduje kombinaci dávkování, které je jiné než dostupné dávkování kombinovaného inhalátoru, je nutné předepsat vhodné dávky β²-adrenergních agonistů a nebo kortikoidu v jednotlivých inhalátorech.

Jakmile je dosaženo kontroly příznaků astmatu, je na místě uvažovat o postupném snižování dávky budesonidu/dihydrátu formoterol-fumarátu. Lékař / zdravotnický pracovník by měl pacienta pravidelně sledovat tak, aby dávkování tohoto léčivého přípravku bylo stále optimální. Dávka přípravku by měla být titrována na nejnižší dávku, při které je zachována účinná kontrola symptomů onemocnění.

Je-li vhodné titrovat na nižší dávku, než kterou může poskytnout GoResp Digihaler, je nutná změna na alternativní kombinaci s fixní dávkou budesonidu a dihydrátu formoterol-fumarátu obsahující nižší dávku inhalačního kortikosteroidu. Pokud je astma dlouhodobě kontrolováno i nejnižší doporučenou dávkou přípravku, lze v dalším kroku uvažovat o podávání samotného inhalačního kortikosteroidu.

V klinické praxi, pokud je dosaženo kontroly symptomů astmatu při dávkování dvakrát denně s nižší sílou přípravku, je při titraci dávky na nižší účinnou dávku možno uvažovat i o podávání jednou denně, pokud je předepisující lékař přesvědčen, že dlouhodobě působící bronchodilatátor je žádoucí k udržení kontroly astmatu spíše než léčba samotným inhalačním kortikosteroidem.

GoResp Digihaler se užívá podle dvou léčebných přístupů: k udržovací léčbě a k udržovací a úlevové

léčbě.

Udržovací léčba

GoResp Digihaler je podáván jako pravidelná udržovací léčba se samostatným bronchodilatátorem

s rychlým nástupem účinku při úlevové léčbě.

Pacienti mají být poučeni, že musí mít bronchodilatátor s rychlým nástupem účinku vždy k dispozici.

Doporučená dávka pro dospělé (ve věku 18 let a starší) je 1 až 2 inhalace dvakrát denně. U některých pacientů může být potřebné dávkování až maximálně 4 inhalace dvakrát denně.

Zvýšená spotřeba samostatného krátkodobě působícího bronchodilatátoru ukazuje na zhoršení

kontroly astmatu a vyžaduje přehodnocení léčby astmatu.

Udržovací a úlevová léčba

GoResp Digihaler je podáván jako pravidelná udržovací léčba a dle potřeby v závislosti na vývoji

symptomů.

Pacienti užívají denně udržovací dávku přípravku GoResp Digihaler a dále tento léčivý přípravek dle potřeby v závislosti na vývoji symptomů. Pacienti mají být poučeni, že musí mít pro úlevové užití GoResp Digihaler vždy k dispozici.

U pacientů užívajících přípravek GoResp Digihaler jako úlevovou léčbu má být mezi lékařem a pacientem prodiskutováno preventivní použití tohoto léčivého přípravku při bronchokonstrikci vyvolané alergenem nebo cvičením; doporučené použití má vzít v úvahu četnost potřeby. V případě časté potřeby bronchodilatace bez odpovídající potřeby zvýšené dávky inhalačních kortikosteroidů má být použita alternativní úlevová léčba.

Udržovací a úlevová léčba budesonidem/dihydrátem formoterol-fumarátu by měla být zvažována především u pacientů:

• s neadekvátní kontrolou astmatu, kteří často používají úlevovou léčbu.

• jejichž exacerbace astmatu vyžadovala v minulosti lékařský zásah.

Pacienti, kteří často užívají vyšší počet dávek tohoto léčivého přípravku dle potřeby, mají být pečlivě sledováni pro možnost rozvoje nežádoucích účinků závislých na dávce.

Doporučená udržovací dávka pro dospělé (ve věku 18 let a starší) je 2 inhalace denně, tj. jedna inhalace ráno a jedna večer, nebo 2 inhalace ráno či večer. Pro některé pacienty může být vhodná udržovací dávka 2 inhalace dvakrát denně. Při zhoršení by měl pacient inhalovat další 1 dávku dle potřeby. Pokud symptomy přetrvávají i po několika minutách po podání, je třeba inhalovat další dávku. Nedoporučuje se inhalovat více než 6 dávek najednou.

Obvykle není potřeba inhalovat více než 8 dávek za den, ale po omezenou dobu lze připustit i

12 inhalací za den. Pacienti, kteří užívají více než 8 inhalací za den, mají být poučeni, že v tomto případě je nutné, aby vyhledali ošetřujícího lékaře. Lékař by měl zhodnotit stávající léčbu astmatu a znovu nastavit udržovací léčbu.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)

Doporučená dávka pro dospělé (ve věku 18 let a starší) je 2 inhalace dvakrát denně. Zvláštní skupiny pacientů

Starší pacienti

U starších pacientů není nutné upravovat doporučenou dávku.

Porucha funkce ledvin

U pacientů s poruchou funkce ledvin nejsou dostupné klinické údaje o použití fixní kombinace budesonidu a dihydrátu formoterol-fumarátu. Vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku budesonidu a formoterolu však není pravděpodobný (viz bod 5.2).

Porucha funkce jater

U pacientů s poruchou funkce jater nejsou dostupné klinické údaje o použití fixní kombinace budesonidu a dihydrátu formoterol-fumarátu. Vzhledem k tomu, že jsou obě léčivé látky primárně metabolizovány v játrech, lze očekávat zvýšenou orgánovou expozici u pacientů s těžkou cirhózou jater. Pacienty s onemocněním jater je tedy třeba pozorně sledovat (viz bod 5.2).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost tohoto léčivého přípravku u dětí ve věku 12 let a mladších a u dospívajících ve

věku 13 až 17 let nebyla dosud stanovena. V současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodech 4.8,

5.1 a 5.2, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.

Tento léčivý přípravek není doporučený pro použití u dětí a dospívajících do 18 let věku. Způsob podání

Pouze k inhalačnímu podání.

Inhalátor Digihaler je aktivován nádechem a je vybaven integrovaným elektronickým systémem. Léčivé látky se dostávají do dýchacích cest, jakmile se pacient nadechne přes náustek inhalátoru. Integrovaný elektronický systém nemá vliv na funkce inhalátoru, jako je měření či dávkování. Bylo prokázáno, že pacienti se středně závažným a závažným astmatem jsou schopni vytvořit dostatečný inspirační průtok k dodání terapeutické dávky (viz bod 5.1).

Tento léčivý přípravek by měl být používán správně pro dosažení účinné léčby. Pacienti by proto měli být informováni, aby si pečlivě přečetli příbalovou informaci a dodržovali instrukce pro použití.

Použití přípravku GoResp Digihaler probíhá podle tří kroků: „otevřít“, „nadechnout“ a „zavřít“, které jsou uvedeny níže.

Otevřít: Držte Digihaler s krytem náustku dole a sklopením krytu náustku dolů jej otevírejte, dokud není plně otevřen, což je signalizováno jedním cvaknutím.

Nadechnout: Vložte náustek do úst mezi zuby, pevně ho sevřete rty, nekousejte náustek inhalátoru. Zhluboka a rychle se nadechněte ústy přes náustek. Vyjměte Digihaler z úst a zadržte dech na

10 sekund nebo tak dlouho, jak je to pohodlné.

Zavřít: Lehce vydechněte a zavřete kryt náustku

Je důležité pacienty poučit, aby po každé inhalaci zavřeli kryt náustku.

Je také důležité poradit pacientům, aby s inhalátorem před použitím netřepali, nevydechovali přes inhalátor a neucpávali vývody vzduchu při přípravě kroku „Nadechnout“.

Pacienti by také měli být informováni, aby si po inhalaci vypláchli ústa vodou (viz bod 4.4). Pacient si může všimnout příchuti při použití tohoto léčivého přípravku, protože přípravek obsahuje

laktosu.

Pacienty je třeba poučit, aby nevkládali inhalátor do vody.

Informace pro pacienty používající aplikaci Digihaler

Inhalátor Digihaler lze spárovat s aplikací Digihaler, a to po naskenování kódu pro rychlou odpověď

(Quick Response Code, QR kód), umístěného na horní straně inhalátoru, z aplikace Digihaler. Aplikace Digihaler umožňuje pacientům kontrolovat a sledovat údaje o používání inhalátoru a nastavit připomenutí používání přípravku.

Pro účely podání léčivého přípravku pacientovi nemusí být inhalátor na aplikaci Digihaler napojen.

Integrovaný elektronický systém v inhalátoru a aplikace neřídí podání léčivého přípravku ani je

nenarušují.

Aplikace nemá sloužit jako náhrada konzultace s lékařem či zdravotnickým pracovníkem. Pacienty je třeba poučit, aby sobě předepsanou léčbu neupravovali na základě informací uvedených v aplikaci, ale vždy se poradili s lékařem nebo zdravotnickým pracovníkem.

Podrobné pokyny k tomu, jak digitální inhalátor s aplikací používat, jsou uvedeny v návodu k použití,

jenž je součástí aplikace.

Hypersenzitivita na léčivé látky nebo pomocné látky uvedené v bodě 6.1.

Doporučení k dávkování

Lékař / zdravotnický pracovník má pacienta pravidelně sledovat tak, aby dávkování přípravku GoResp Digihaler bylo stále optimální. Dávka přípravku má být titrována na nejnižší dávku, při které je zachována účinná kontrola příznaků. Jakmile je dosaženo kontroly příznaků astmatu, je na místě uvažovat o postupném snižování dávky tohoto přípravku. Je-li vhodné titrovat na nižší dávku, než kterou může poskytnout přípravek GoResp Digihaler, je nutná změna na alternativní kombinaci s fixní dávkou budesonidu a dihydrátu formoterol-fumarátu obsahující nižší dávku inhalačního kortikosteroidu.

Pravidelná kontrola pacientů při snižování dávkování léčby je důležitá.

Pacienti mají mít úlevový inhalátor vždy k dispozici, buď GoResp Digihaler (pro pacienty s astmatem používající tento léčivý přípravek jako udržovací a úlevovou léčbu), nebo samostatný rychle působící bronchodilatační lék (pro pacienty s astmatem používající tento léčivý přípravek pouze jako udržovací léčbu).

Při přerušování léčby se doporučuje vysazovat přípravek postupně a nikoliv náhle. Úplné vysazení inhalačních kortikosteroidů nemá být zvažováno, pokud to není dočasně nutné pro potvrzení diagnózy astmatu.

Pacienti mají být poučeni, aby užívali předepsanou udržovací dávku léčivého přípravku i v období, kdy nemají příznaky. Preventivní použití tohoto léčivého přípravku, např. před cvičením, nebylo hodnoceno. Úlevové inhalace přípravku GoResp Digihaler mají být užity při rozvoji symptomů onemocnění, ale nejsou určeny pro pravidelné preventivní použití, např. před cvičením.

Zhoršení onemocnění

Tento léčivý přípravek se nemá používat k léčbě akutních příznaků astmatu, k níž je nutný rychle

působící bronchodilatátor s krátkodobým účinkem.

Pacienti nemají začínat používání tohoto léčivého přípravku v době exacerbace nebo pokud mají výrazně se zhoršující nebo akutně se zhoršující astma.

V průběhu léčby se mohou objevit závažné nežádoucí účinky a exacerbace astmatu (viz bod 4.8).

Pacienti mají být poučeni, že je nutné pokračovat v léčbě a současně vyhledat lékařskou pomoc

v případě, že se příznaky astmatu nedaří po zahájení léčby tímto léčivým přípravkem kontrolovat či se

dokonce zhoršují.

Pokud pacient pokládá léčbu za neúčinnou, nebo potřebuje podávat vyšší než nejvyšší doporučené dávky, je nutné, aby vyhledal ošetřujícího lékaře (viz bod 4.2). Náhlé nebo progredující zhoršování astmatu nebo chronické obstrukční plicní nemoci potenciálně ohrožuje život pacienta a je nutný neodkladný lékařský zásah. V této situaci je nutné uvažovat o zintenzívnění léčby kortikosteroidy, např. nasazením perorálních kortikosteroidů nebo antibiotické léčby, pokud je přítomna infekce.

Systémové účinky

Inhalační kortikoidy mohou mít systémové účinky, zvláště pokud jsou podávány ve vysokých dávkách po dlouhou dobu. Tyto účinky jsou daleko méně pravděpodobné při inhalačním podávání ve srovnání s perorálním podáním kortikoidů.

Systémové účinky se mohou projevit Cushingovým syndromem, Cushingoidními znaky, adrenální supresí, zpomalením růstu u dětí a dospívajících, snížením minerální hustoty kostí, kataraktou a glaukomem. Stejně tak se může objevit celá řada účinků na psychiku nebo chování zahrnujících psychomotorickou hyperaktivitu, poruchy spánku, úzkost, depresi nebo agresi (zvláště u dětí) (viz bod 4.8).

Porucha zraku

U systémového i lokálního použití kortikosteroidů byly hlášeny poruchy zraku (viz bod 4.8). Pokud se u pacienta objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo odeslání pacienta k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta, glaukom nebo vzácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla hlášena po systémovém i lokálním použití kortikosteroidů. Je proto důležité, aby pacient podstupoval pravidelné kontroly a aby mu byla dávka inhalačního kortikosteroidu snížena na nejnižší dávku, která účinně udrží astma pod kontrolou.

Účinky na hustotu kostí

Potenciální vliv na hustotu kostí by měl být brán v úvahu zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro osteoporózu a současně léčených vysokými dávkami přípravku po delší období (viz bod 4.8).

Dlouhodobé studie s inhalačním budesonidem u dospělých na průměrné denní dávce 800 mikrogramů (odměřená dávka) neprokázaly významný vliv na kostní denzitu. Nejsou dostupné informace pro fixní kombinaci budesonidu/dihydrátu formoterol-fumarátu ve vyšších dávkách.

Adrenální funkce

Léčbu přídatnými systémovými steroidy nebo inhalovaným budesonidem je třeba ukončovat postupně,

a nikoliv náhle.

Dlouhodobá léčba vysokými dávkami inhalačních kortikoidů, zvláště dávkami vyššími než doporučenými, může vést ke klinicky významné adrenální supresi (viz bod 4.8). V období zvýšeného stresu, jako je např. těžká infekce nebo elektivní chirurgický zákrok, je třeba uvažovat o přídavné dávce systémových kortikoidů. Náhlé snížení dávky steroidů může vyvolat akutní nedostatečnost nadledvin. Příznaky a projevy, které lze pozorovat v průběhu této krize, jsou poněkud neurčité, ale mohou zahrnovat anorexii, bolest břicha, ztrátu tělesné hmotnosti, únavu, bolest hlavy, nevolnost, zvracení, sníženou úroveň vědomí, křeče, hypotenzi a hypoglykémii.

Paradoxní bronchospasmus

Inhalace může někdy vyvolat paradoxní bronchospasmus doprovázený sípáním a dušností těsně po podání. Pokud u pacienta k paradoxnímu bronchospasmu dojde, je třeba léčbu tímto léčivým přípravkem ihned ukončit, pacienta vyšetřit, a pokud je to nezbytné, zahájit alternativní léčbu.

Paradoxní bronchospasmus odpovídá na bronchodilatátor s rychlým nástupem účinku a má být léčen okamžitě (viz bod 4.8).

Převod z perorální léčby

Pokud existuje podezření, že funkce nadledvin je po předchozí léčbě systémovými steroidy snížena, je třeba věnovat pozornost převodu pacientů na léčbu pomocí kombinace fixní dávky budesonidu/formoterol-fumarátu.

Přínosem léčby inhalačním budesonidem by měla být minimální potřeba perorálních steroidů. Pacienti převádění z perorálních steroidů však mohou mít sníženou adrenální rezervu, někdy přetrvávající značně dlouho. Obnovení stavu může trvat výrazně dlouho po ukončení léčby perorálními steroidy,

a proto mohou mít pacienti závislí na perorálních steroidech riziko snížené funkce nadledvin po značně dlouhou dobu. V takovém případě je třeba pravidelně kontrolovat funkci osy hypotalamus- hypofýza-nadledviny (HPA).

V průběhu převodu z perorální léčby na kombinaci budesonid/formoterol-fumarát je aktivita systémových steroidů nižší, což se může projevit alergickými či artritickými příznaky, např. rinitidou, ekzémem a bolestí svalů a kloubů. V těchto případech je třeba zahájit specifickou léčbu. Obecně lze uvažovat o nedostatečném účinku kortikoidů v těch vzácných případech, kdy se objeví příznaky jako je únava, bolest hlavy, nevolnost a zvracení. V těchto případech je někdy nezbytné dočasně zvýšit dávku perorálních kortikoidů.

Infekce úst

Kandidová infekce orofaryngu je důsledkem depozice léčivé látky (budesonidu). Aby se minimalizovalo riziko kvasinkové infekce (candida) orofaryngu, je třeba poučit pacienty, aby si vypláchli ústa vodou po každé inhalaci udržovací dávky přípravku. Pokud dojde ke kvasinkové infekci orofaryngu, měli by si pacienti vypláchnout ústa vodou také po každé inhalaci podle potřeby.

Orofaryngeální kandidová infekce zpravidla reaguje na lokální antimykotickou léčbu, aniž by bylo

nutné používání inhalačního kortikosteroidu ukončit (viz body 4.2 a 4.8). Populace s CHOPN

U pacientů s CHOPN, u nichž je před použitím bronchodilatátoru hodnota FEV¹ > 50 % normální předpovědní hodnoty a po užití bronchodilatátoru hodnota FEV¹ < 70 % normální předpovědní hodnoty, nejsou k dispozici žádné údaje z klinických studií s přípravkem GoResp Digihaler (viz bod 5.1).

Pneumonie

U pacientů s CHOPN, kterým byly podávány inhalační glukokortikoidy, byl pozorován vyšší výskyt pneumonie, včetně pneumonie vyžadující hospitalizaci (viz bod 4.8). Existují určité důkazy o tom, že zvýšené riziko pneumonie souvisí se zvyšováním dávky steroidu, avšak tuto závislost se nepodařilo definitivně prokázat ve všech studiích.

Neexistují jednoznačné klinické důkazy o rozdílech mezi léčivými přípravky ze skupiny inhalačních glukokortikoidů ohledně výše rizika pneumonie.

Lékaři mají sledovat možný vývoj pneumonie u pacientů s CHOPN, neboť klinické známky těchto infekcí se mohou překrývat se symptomy, které doprovázejí exacerbaci CHOPN. Rizikovými faktory pro pneumonii u pacientů s CHOPN jsou současné kouření, vyšší věk, nízký index tělesné hmotnosti (BMI) a těžká CHOPN.

Interakce s jinými léčivými přípravky

Je nutné vyloučit současnou léčbu itrakonazolem, ritonavirem a jinými účinnými inhibitory CYP3A4 (viz bod 4.5). Pokud to není možné, je nutné maximálně prodloužit časový interval mezi podáním vzájemně působících léčiv. U pacientů užívajících silné inhibitory CYP3A4 se fixní kombinovaná léčba zahrnující budesonid/dihydrát formoterol-fumarátu nedoporučuje.

Upozornění na nutnost opatrnosti při zvláštních onemocněních

Fixní kombinace budesonidu a dihydrátu formoterol-fumarátu je nutné podávat opatrně pacientům s thyreotoxikózou, feochromocytomem, diabetes mellitus, neléčenou hypokalémií, hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií, idiopatickou subvalvulární stenózou aorty, těžkou hypertenzí, aneurysmatem a jinými závažnými kardiovaskulárními poruchami, např. ischemickou chorobou srdeční, tachyarytmiemi nebo těžkým srdečním selháním.

K léčbě pacientů s prodlouženým intervalem QTc je třeba přistupovat opatrně. Podávání formoterolu může vyvolat prodloužení intervalu QTc (viz bod 4.8).

Potřebu podávat inhalační kortikoidy, resp. velikost podávané dávky, je nutné pečlivě uvážit u pacientů s aktivní či němou formou plicní tuberkulózy, plísňovými a virovými infekcemi respiračního traktu.

U diabetiků je třeba myslet na dodatečnou kontrolu glykémie. β2-adrenergní agonisté

Při podávání vysokých dávek β²-adrenergních agonistů se může vyvinout potenciálně závažná hypokalémie. Současná léčba β²-adrenergními agonisty s léky, které mohou vyvolat hypokalémii nebo umocnit hypokalemický efekt, např. s xantinovými deriváty, steroidy a diuretiky, může zvětšit možný hypokalemický účinek β²-adrenergního agonisty (viz bod 4.5).

Léčba β²-adrenergním agonistem může vést ke zvýšení plazmatických koncentrací insulinu, volných

mastných kyselin, glycerolu a ketonů.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s nestabilním astmatem s variabilní potřebou úlevové medikace a pacientům s akutním těžkým astmatickým záchvatem, neboť současná hypoxie může riziko hypokalémie zvýšit. V těchto situacích se doporučuje monitorovat kalémii.

Pomocné látky se známým účinkem

Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Farmakokinetické interakce

Silné inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a HIV proteázové inhibitory) pravděpodobně značně zvyšují plazmatické koncentrace budesonidu a souběžné podávání by mělo být vyloučeno. Pokud to není možné, měl by být časový interval mezi podáním inhibitoru a budesonidem co možná nejdelší (viz bod 4.4). U pacientů užívajících silné inhibitory CYP3A4 není udržovací a úlevová léčba fixní kombinace budesonidu a dihydrátu formoterol-fumarátu doporučena.

Silný inhibitor CYP3A4 ketokonazol, 200 mg jednou denně, zvýšil plazmatické koncentrace souběžně podaného budesonidu (jednotlivá dávka 3 mg) v průměru šestinásobně. Když byl ketokonazol podán 12 hodin po podání budesonidu, byla koncentrace zvýšena v průměru trojnásobně, což ukazuje, že oddálení času podání může snížit zvýšené plazmatické koncentrace. Omezená data týkající se této interakce s vysokými dávkami inhalačního budesonidu ukazují, že může dojít ke značnému zvýšení plazmatických koncentrací (v průměru čtyřnásobnému), pokud je itrakonazol, 200 mg jednou denně, podán souběžně s inhalačním budesonidem (jednotlivá dávka 1 000 μg).

Očekává se, že souběžná léčba s inhibitory CYP3A, včetně léčivých přípravků obsahujících kobicistat, zvyšuje riziko systémových nežádoucích účinků. Je nutné vyvarovat se používání této kombinace, pokud přínos nepřeváží zvýšené riziko vzniku systémových nežádoucích účinků kortikosteroidů.

V takovém případě je třeba pacienty sledovat z hlediska systémových nežádoucích účinků

kortikosteroidů. Farmakodynamické interakce

Betablokátory mohou částečně nebo úplně inhibovat účinek formoterolu. Fixní kombinace budesonidu a dihydrátu formoterol-fumarátu by tedy neměla být podávána současně s betablokátory (včetně očních kapek), pokud k tomu nejsou vážné důvody.

Současná léčba chinidinem, disopyramidem, prokainamidem, fenothiaziny, antihistaminiky (terfenadin) a tricyklickými antidepresivy může prodlužovat interval QTc, a tak zvyšovat riziko komorových arytmií.

Levodopa, L-thyroxin, oxytocin a alkohol mohou mít negativní vliv na toleranci srdce k β²- adrenergním agonistům.

Současná léčba inhibitory monoaminooxidázy včetně léčivých přípravků s podobnými vlastnostmi,

jako je furazolidon a prokarbazin, může vyvolat hypertenzní reakce.

Existuje zvýšené riziko arytmií u pacientů, kterým je současně podávána anestézie halogenovanými

uhlovodíky.

Současná léčba jinými β-adrenergními agonisty nebo anticholinergiky může mít potenciálně aditivní bronchodilatační účinek.

Hypokalémie může zvyšovat dispozici k arytmiím u pacientů, kteří jsou léčeni digitalisovými

glykosidy.

Hypokalémie může být důsledkem léčby β^2-agonisty a může být umocněna současnou léčbou

xantinovými deriváty, kortikosteroidy a diuretiky (viz bod 4.4).

U budesonidu a formoterolu nebyly pozorovány interakce s jinými léčivy používanými k léčbě

astmatu.

Pediatrická populace

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

Těhotenství

Klinické údaje o použití fixní kombinace budesonidu a dihydrátu formoterol-fumarátu nebo současném použití formoterolu a budesonidu v průběhu těhotenství nejsou k dispozici. Údaje získané ze studie zaměřené na embryofetální vývoj u potkanů ukazují, že u fixní kombinace není žádný nový dodatečný účinek.

Neexistují odpovídající klinické údaje hodnotící podávání formoterolu v průběhu těhotenství. Ve studiích na zvířatech měl formoterol při velmi vysokých systémových koncentracích nežádoucí vliv na reprodukci (viz bod 5.3).

Podávání inhalačního budesonidu u asi 2 000 žen v průběhu těhotenství nevedlo ke zvýšení rizika teratogenity. Ve studiích na zvířatech vedlo podávání glukokortikoidů k indukci malformací (viz bod 5.3). Při doporučeném dávkování je riziko u lidí nepravděpodobné.

Studie na zvířatech též prokázaly zvýšené riziko zpomalení intrauterinního růstu, kardiovaskulárních onemocnění v dospělosti, trvalých změn hustoty receptorů pro glukokortikoidy, životního cyklu

neurotransmiterů a chování, pokud došlo k nadměrné expozici kortikoidům v průběhu prenatálního vývoje a to v dávkovém rozmezí nižším než dávky, které mají teratogenní účinky.

Fixní kombinace budesonidu a dihydrátu formoterol-fumarátu lze podat v průběhu těhotenství pouze tehdy, pokud očekávaný přínos převáží potenciální rizika. Měla by být podávána nejnižší účinná dávka budesonidu potřebná k udržování adekvátní kontroly astmatu.

Kojení

Budesonid/metabolity se vylučují do lidského mateřského mléka. V rozmezí terapeutických dávek se nepředpokládá, že by došlo k ovlivnění kojených novorozenců / dětí léčených žen.

Není známo, zda se formoterol/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. V mateřském

mléce laboratorních potkanů bylo zjištěno malé množství formoterolu.

O podávání fixní kombinace budesonidu a dihydrátu formoterol-fumarátu kojícím ženám lze uvažovat pouze tehdy, když očekávaný přínos léčby pro ženu převáží nad jakýmkoliv možným rizikem pro kojeného novorozence / dítě.

Fertilita

K dispozici nejsou žádné údaje týkající se potenciálního účinku budesonidu na fertilitu.

Studie reprodukční toxicity na zvířatech provedené s formoterolem prokázaly při vysoké systémové

expozici poněkud sníženou fertilitu u samců potkanů (viz bod 5.3).

Tento léčivý přípravek nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

Souhrn bezpečnostního profilu

Protože tento léčivý přípravek obsahuje budesonid a formoterol, lze očekávat stejný typ a intenzitu nežádoucích účinků jako u odpovídajících monokomponentních přípravků. Výskyt nežádoucích účinků se nezvyšuje při podávání obou léčivých látek ve fixní kombinaci. Časté nežádoucí účinky přisuzované zejména léčbě β²-adrenergními agonisty jsou třes a palpitace. Častými nežádoucími účinky spojovanými především s léčbou kortikosteroidy jsou kandidové infekce orofaryngu, pneumonie, mírné podráždění hrdla, kašel a dysfonie včetně chrapotu. Častým nežádoucím účinkem, který lze přisuzovat budesonidu i formoterolu, je bolest hlavy.

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky, které se mohou objevit při podávání budesonidu nebo formoterolu, jsou uvedeny dále, seřazeny podle tříd orgánových systémů a četností (viz tabulka 1). Četnosti jsou definovány následovně: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000) a neznámé (z dostupných údajů nelze určit).

Tabulka 1: Nežádoucí účinky

1 Více informací v bodě 4.4

2 Nežádoucí účinek spojován především s budesonidem

3 Nežádoucí účinek spojován především s formoterolem

Popis vybraných nežádoucích účinků

Systémové účinky

Může se objevit systémový účinek kortikoidů, zvláště při podávání vysokých dávek po dlouhou dobu. Tyto nežádoucí účinky jsou daleko méně pravděpodobné než u perorálních kortikoidů. Možné systémové účinky zahrnují Cushingův syndrom, Cushingoidní projevy, adrenální supresi, zpomalení růstu u dětí a dospívajících, snížení minerální hustoty kostí, kataraktu a glaukom. Může se objevit zvýšená citlivost k infekcím a snížená schopnost adaptace na stres. Tyto účinky jsou závislé na dávce, době expozice, souběžné a dřívější expozici steroidům a individuální citlivosti (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

Předávkování formoterolem vede pravděpodobně k projevům typickým pro β²-adrenergní agonisty: třes, bolest hlavy a palpitace. Může se též objevit tachykardie, hypokalémie, hyperglykémie, prodloužení intervalu QTc, arytmie, nauzea a zvracení. Indikována je podpůrná a symptomatická léčba. Dávka 90 mikrogramů formoterolu podaná v průběhu 3 hodin pacientům s akutní bronchokonstrikcí nevyvolala žádné nežádoucí účinky.

Akutní předávkování budesonidem, včetně vysokých dávek, nepředstavuje klinický problém. Při chronickém předávkování se mohou projevit systémové účinky kortikoidů, tj. hyperkorticismus a adrenální suprese.

Pokud je léčba tímto přípravkem vysazována kvůli předávkování formoterolem, je třeba učinit vhodná opatření k suplementaci kortikoidní složky přípravku.