PEMAZYRE 4,5MG Tableta

Monoterapie přípravkem Pemazyre je indikována k léčbě dospělých s lokálně pokročilým nebo metastazujícím cholangiokarcinomem s fúzí nebo přeskupením receptoru 2 pro fibroblastový růstový faktor (fibroblast growth factor receptor 2, FGFR2), u kterého došlo k progresi po alespoň jedné předchozí linii systémové terapie.

Léčbu má zahajovat lékař se zkušenostmi v diagnostice a léčbě pacientů s karcinomem žlučových cest.

Stav pozitivity fúze FGFR 2 musí být znám před zahájením léčby přípravkem Pemazyre. Hodnocení pozitivity fúze FGFR 2 ve vzorku nádoru má být provedeno pomocí vhodného diagnostického testu.

Dávkování

Doporučená dávka je 13,5 mg pemigatinibu jednou denně po dobu 14 dnů a poté 7 dnů bez léčby.

Pokud dojde k opoždění dávky pemigatinibu o 4 nebo více hodin nebo pokud dojde po užití dávky ke zvracení, nesmí být podána další dávka a podávání má být obnoveno s další plánovanou dávkou.

Léčba má pokračovat tak dlouho, dokud se u pacienta neprokáže progrese onemocnění nebo nepřijatelná toxicita.

U všech pacientů má být zahájena nízkofosfátová dieta, když je hladina fosfátů v séru > 5,5 mg/dl a když je hladina > 7 mg/dl, má se zvážit přidání léčby snižující hladinu fosfátů. Dávka léčby snižující hladinu fosfátů se má upravovat, dokud se hladina fosfátů v séru nevrátí na hodnotu < 7 mg/dl.

Dlouhodobá hyperfosfatemie může způsobit precipitaci kalciumfosfátových krystalů, která může vést k hypokalcemii, mineralizaci měkkých tkání, svalovým křečím, záchvatové aktivitě, prodloužení QT intervalu a arytmiím (viz bod 4.4).

Během přestávek v léčbě přípravkem Pemazyre, nebo pokud hladina fosfátů v séru klesne pod normální úroveň, je třeba zvážit přerušení léčby snižující hladinu fosfátů a diety. Těžká hypofosfatemie může být doprovázena zmateností, záchvaty, fokálními neurologickými nálezy, srdečním selháním, respiračním selháním, svalovou slabostí, rabdomyolýzou a hemolytickou anémií (viz bod 4.4).

Úprava dávky v důsledku lékové interakce

Souběžné užívání pemigatinibu se silnými inhibitory CYP3A4

Během léčby pemigatinibem je třeba se vyhnout souběžnému podávání silných inhibitorů CYP3A4, včetně grapefruitové šťávy. Pokud je současné podávání se silným inhibitorem CYP3A4 nezbytné, dávka u pacientů užívajících 13,5 mg pemigatinibu jednou denně má být snížena na 9 mg jednou denně a dávka u pacientů užívajících 9 mg pemigatinibu jednou denně má být snížena na 4,5 mg jednou denně (viz body 4.4 a 4.5).

Zvládání toxických účinků

Pro zvládání toxicity je třeba zvážit úpravu dávky nebo přerušení podávání. Úrovně snížení dávky pemigatinibu jsou shrnuty v tabulce 1.

Tabulka 1: Doporučené úrovně snížení dávky pemigatinibu

Pokud pacient není schopen tolerovat dávku 4,5 mg pemigatinibu jednou denně, má být léčba trvale ukončena.

Úpravy dávky v případě hyperfosfatemie jsou uvedeny v tabulce 2.

Tabulka 2: Úpravy dávky v případě hyperfosfatemie

• v podávání pemigatinibu se pokračuje v současné dávce.

• léčba pemigatinibem pokračuje v současné dávce, zahájí se léčba snižující hladinu fosfátů, fosfáty v séru se monitorují každý týden, dávka léčby snižující hladinu fosfátů se upravuje podle potřeby, dokud se hladina nevrátí na hodnotu < 7 mg/dl.

• pemigatinib se vysadí, pokud se hladina nevrátí na

• Při recidivě hladiny fosfátu v séru na hodnotu > 7 mg/dl při léčbě snižující hladinu fosfátů je třeba snížit dávku pemigatinibu o 1 úroveň.

• léčba pemigatinibem pokračuje na současné dávce, zahájí se léčba snižující hladinu fosfátů, fosfáty v séru se monitorují každý týden, dávka léčby snižující hladinu fosfátů se upravuje podle potřeby, dokud se hladina nevrátí na hodnotu < 7 mg/dl.

• pemigatinib se vysadí, pokud zůstávají hladiny > 10 mg/dl po dobu 1 týdne. Pokud je hladina fosfátu v séru < 7 mg/dl, je třeba léčbu pemigatinibem a léčbu snižující hladinu fosfátů znovu zahájit dávkou o 1 úroveň nižší.

• Pokud po 2 sníženích dávky dojde k recidivě hladiny fosfátů v séru > 10 mg/dl, je třeba pemigatinib trvale vysadit.

Úpravy dávky kvůli seróznímu odchlípení sítnice jsou uvedeny v tabulce 3.

Tabulka 3: Úpravy dávky pro serózní odchlípení sítnice

• v podávání pemigatinibu se pokračuje v současné dávce. Monitorování se provádí tak, jak je popsáno v bodě 4.4.

• pemigatinib se vysadí až do vyřešení. Pokud dojde ke zlepšení při následném vyšetření, pokračuje se v podávání pemigatinibu na nižší úrovni dávky.

• Pokud se znovu objeví, příznaky přetrvávají nebo se vyšetření nezlepší, má být na základě klinického stavu zváženo trvalé vysazení pemigatinibu.

• pemigatinib se vysadí až do vyřešení. Pokud dojde ke zlepšení při následném vyšetření, může být pemigatinib obnoven dávkou o 2 úrovně nižší.

• Pokud se znovu objeví, příznaky přetrvávají nebo se vyšetření nezlepší, zváží se na základě klinického stavu trvalé vysazení pemigatinibu.

• pemigatinib se vysadí až do vyřešení. Pokud dojde ke zlepšení při následném vyšetření, může být pemigatinib obnoven dávkou o 2 úrovně nižší.

• Pokud se znovu objeví, příznaky přetrvávají nebo se vyšetření nezlepší, zváží se na základě klinického stavu trvalé vysazení pemigatinibu.

Zvláštní populace

Starší pacienti

Dávka pemigatinibu je stejná u starších pacientů jako u mladších dospělých pacientů (viz bod 5.1).

Porucha funkce ledvin

U pacientů s lehkou, středně těžkou poruchou funkce ledvin nebo terminálním onemocněním ledvin (end stage renal disease, ESRD) na hemodialýze není nutná úprava dávky. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin se dávka u pacientů užívajících 13,5 mg pemigatinibu jednou denně sníží na 9 mg jednou denně a dávka u pacientů užívajících 9 mg pemigatinibu jednou denně se sníží

na 4,5 mg jednou denně (viz bod 5.2).

Porucha funkce jater

U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater není nutná úprava dávky. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater se dávka u pacientů užívajících 13,5 mg pemigatinibu jednou denně sníží na 9 mg jednou denně a dávka u pacientů užívajících 9 mg pemigatinibu jednou denně se sníží na 4,5 mg jednou denně (viz bod 5.2).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Pemazyre u pacientů do 18 let nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje.

Způsob podání

Přípravek Pemazyre je určen k perorálnímu podání. Tablety se užívají každý den přibližně ve stejnou dobu. Pacienti nemají tablety drtit, žvýkat, dělit nebo rozpouštět. Pemigatinib lze užívat s jídlem nebo bez jídla.

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Současné užívání s třezalkou tečkovanou (viz bod 4.5).

Hyperfosfatemie

Hyperfosfatemie je farmakodynamický účinek, který se očekává při podávání pemigatinibu (viz

bod 5.1). Dlouhodobá hyperfosfatemie může způsobit precipitaci kalciumfosfátových krystalů, která může vést k hypokalcemii, mineralizaci měkkých tkání, anemii, sekundární hyperparatyreóze, svalovým křečím, záchvatové aktivitě, prodloužení QT intervalu a arytmii (viz bod 4.2). Při léčbě pemigatinibem byla pozorována mineralizace měkkých tkání, včetně kožní kalcifikace, kalcinózy a neuremické kalcifylaxe.

Doporučení pro léčbu hyperfosfatemie zahrnují omezení fosfátů ve stravě, podávání léčby snižující hladinu fosfátů a v případě potřeby úpravu dávky (viz bod 4.2).

Během léčby pemigatinibem užívalo 19 % pacientů léčbu snižující hladinu fosfátů (viz bod 4.8).

Hypofosfatemie

Během přestávek v léčbě pemigatinibem, nebo pokud hladina fosfátů v séru klesne pod normální úroveň, je třeba zvážit přerušení léčby snižující hladinu fosfátů a diety. Těžká hypofosfatemie může být doprovázena zmateností, epileptickými záchvaty, fokálními neurologickými nálezy, srdečním selháním, respiračním selháním, svalovou slabostí, rabdomyolýzou a hemolytickou anémií (viz

bod 4.2). Hypofosfatemie byla ≥ 3. stupně u 14,3 % účastníků. Žádná z těchto příhod nebyla závažná, nevedla k ukončení léčby ani ke snížení dávky. K přerušení dávky došlo u 1,4 % účastníků.

U pacientů s hyperfosfatemií nebo hypofosfatemií se doporučuje další pečlivé sledování a kontroly týkající se dysregulace mineralizace kostí.

Serózní odchlípení sítnice

Pemigatinib může způsobit serózní odchlípení sítnice, které se může projevit příznaky jako rozmazané vidění, sklivcové zákalky nebo fotopsie (viz bod 4.8). To může mít středně těžký vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje (viz bod 4.7).

Oftalmologické vyšetření, včetně optické koherentní tomografie (optical coherent tomography, OCT) se má provést před zahájením léčby a každé 2 měsíce po dobu prvních 6 měsíců léčby, každé 3 měsíce poté a urgentně kdykoli z důvodu vizuálních příznaků. V případě serózního odchlípení sítnice je třeba dodržovat pokyny pro úpravu dávky (viz bod 4.2).

Během provádění klinické studie nebylo prováděno rutinní monitorování, včetně OCT, kvůli detekci asymptomatického serózního odchlípení sítnice, proto není výskyt asymptomatického serózního odchlípení sítnice při podávání pemigatinibu znám.

Je třeba pečlivě zvážit léčbu pacientů, kteří mají klinicky významné oční poruchy, jako jsou poruchy sítnice, mimo jiné včetně centrální serózní retinopatie, makulární/retinální degenerace, diabetické retinopatie a předchozího odchlípení sítnice.

Suché oči

Pemigatinib může způsobovat suché oči (viz bod 4.8). Pacienti mají používat oční demulcenty, aby předcházeli nebo případně léčili suché oči.

Embryofetální toxicita

Na základě mechanismu účinku a nálezů v reprodukční studii na zvířatech (viz bod 5.3) může pemigatinib způsobit poškození plodu, pokud je podáván těhotné ženě. Těhotné ženy je nutné poučit o potenciálních rizicích pro plod. Ženy ve fertilním věku musí být poučeny, aby během léčby pemigatinibem a ještě 1 týden po podání poslední dávky přípravku používaly účinnou antikoncepci. Pacienti mužského pohlaví s partnerkami ve fertilním věku musí být poučeni, aby během léčby pemigatinibem a po dobu nejméně 1 týdne po poslední dávce přípravku používali účinnou antikoncepci (viz bod 4.6).

Zvýšená hladina kreatininu v krvi

Pemigatinib může zvyšovat sérový kreatinin snížením renální tubulární sekrece kreatininu, k čemuž může dojít v důsledku inhibice renálních transportérů OCT2 a MATE1 a nemusí ovlivnit funkci glomerulů. Během prvního cyklu se sérový kreatinin zvýšil (průměrné zvýšení o 0,2 mg/dl) a dosáhnul ustáleného stavu do 8. dne a poté se snížil během 7 dnů bez léčby (viz bod 4.8). Pokud je pozorováno přetrvávající zvýšení sérového kreatininu, je třeba zvážit alternativní markery funkce ledvin.

Kombinace s inhibitory protonové pumpy

Je třeba se vyhnout současnému podávání pemigatinibu s inhibitory protonové pumpy (viz bod 4.5).

Kombinace se silnými inhibitory CYP3A4

Současné podávání pemigatinibu se silnými inhibitory CYP3A4 vyžaduje úpravu dávky (viz

body 4.2 a 4.5). Pacienty je třeba upozornit, aby se během užívání pemigatinibu vyhnuli konzumaci grapefruitů nebo pití grapefruitové šťávy.

Kombinace se silnými nebo středně silnými induktory CYP3A4

Současné podávání pemigatinibu se silnými nebo středně silnými induktory CYP3A4 se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Metastázy v CNS

Vzhledem k tomu, že v této studii nebyly povoleny neléčené nebo progredující metastázy v mozku/CNS, účinnost u této populace nebyla hodnocena a nelze učinit žádná doporučení týkající se dávkování, nicméně se očekává, že penetrace pemigatinibu hematoencefalickou bariérou bude nízká (viz bod 5.3).

Antikoncepce

Na základě zjištění ve studii na zvířatech a mechanismu účinku může přípravek Pemazyre způsobit poškození plodu, pokud je podáván těhotné ženě. Ženy ve fertilním věku léčené přípravkem Pemazyre musí být poučeny, aby neotěhotněly, a muži léčení přípravkem Pemazyre musí být poučeni, aby během léčby nepočali dítě. U žen ve fertilním věku a u mužů s partnerkami ve fertilním věku je nutné během léčby přípravkem Pemazyre a po dobu 1 týdne po ukončení léčby používat účinnou metodu antikoncepce (viz bod 4.6).

Těhotenský test

Před zahájením léčby má být proveden těhotenský test, aby se vyloučilo těhotenství.

Účinky dalších léčivých přípravků na pemigatinib

Silné inhibitory CYP3A4

Silný inhibitor CYP3A4 (itrakonazol 200 mg jednou denně) zvýšil geometrický průměr AUC pemigatinibu o 88 % (90% CI 75 %, 103 %), což může zvýšit výskyt a závažnost nežádoucích účinků pemigatinibu. U pacientů, kteří užívají 13,5 mg pemigatinibu jednou denně, má být dávka snížena

na 9 mg jednou denně a u pacientů, kteří užívají 9 mg pemigatinibu jednou denně, se dávka sníží na 4,5 mg jednou denně (viz bod 4.2).

Induktory CYP3A4

Silný induktor CYP3A4 (rifampicin 600 mg jednou denně) snížil geometrický průměr AUC pemigatinibu o 85 % (90% CI 84 %, 86 %), což může snížit účinnost pemigatinibu. Během léčby pemigatinibem je třeba se vyhnout současnému užívání silných induktorů CYP3A4 (např. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, rifampicin) (viz bod 4.4). Souběžné podávání pemigatinibu s třezalkou tečkovanou je kontraindikováno (viz bod 4.3). Pokud je to nutné, mají se jiné induktory enzymů (např. efavirenz) používat pod pečlivým dohledem.

Inhibitory protonové pumpy (proton pump inhibitors, PPI)

Poměry geometrického průměru pemigatinibu (90% CI) pro C^max a AUC byly 65,3 % (54,7; 78,0), resp. 92,1 % (88,6; 95,8) u zdravých subjektů při současném podávání s esomeprazolem (inhibitorem protonové pumpy) ve srovnání se samotným pemigatinibem. Současné podávání inhibitoru protonové pumpy (esomeprazolu) nevedlo ke klinicky významné změně expozice pemigatinibu.

Nicméně u více než jedné třetiny pacientů, kterým byly podávány PPI, bylo pozorováno významné snížení expozice pemigatinibu. U pacientů užívajících pemigatinib je třeba se vyhnout PPI (viz bod 4.4).

Antagonisté H2-receptorů

Současné podávání ranitidinu nevedlo ke klinicky významné změně expozice pemigatinibu. Účinky pemigatinibu na další léčivé přípravky

Účinek pemigatinibu na substráty CYP2B6

Studie in vitro naznačují, že pemigatinib indukuje CYP2B6. Současné podávání pemigatinibu se substráty CYP2B6 (např. cyklofosfamid, ifosfamid, methadon, efavirenz) může snížit jejich expozici. Při podávání pemigatinibu s těmito léčivými přípravky nebo jakýmkoli substrátem CYP2B6 s úzkým terapeutickým indexem se doporučuje pečlivé klinické sledování.

Účinek pemigatinibu na substráty P-gp

In vitro je pemigatinib inhibitorem P-gp. Současné podávání pemigatinibu se substráty P-gp (např. digoxin, dabigatran, kolchicin) může zvýšit jejich expozici a tím i jejich toxicitu. Podání pemigatinibu má být odděleno dobou nejméně 6 hodin před nebo po podání substrátů P-gp s úzkým terapeutickým indexem.

Antikoncepce u mužů a žen/ženy ve fertilním věku

Na základě zjištění ve studii na zvířatech a mechanismu účinku může pemigatinib způsobit poškození plodu, pokud je podán těhotné ženě. Ženy ve fertilním věku, které jsou léčeny pemigatinibem, musí být poučeny, aby neotěhotněly, a muži léčení pemigatinibem musí být poučení, aby během léčby nepočali dítě. U žen ve fertilním věku a u mužů s partnerkami ve fertilním věku je během léčby pemigatinibem a po dobu 1 týdne po ukončení léčby nutné používat účinnou metodu antikoncepce.

Vzhledem k tomu, že účinek pemigatinibu na metabolismus a účinnost antikoncepčních přípravků nebyl zkoumán, mají se jako druhá forma antikoncepce používat bariérové metody, aby se zabránilo těhotenství.

Těhotenství

Údaje o podávání pemigatinibu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Na základě údajů ze studií na zvířatech a farmakologie pemigatinibu nemá být přípravek Pemazyre během těhotenství podáván, pokud klinický stav žen nevyžaduje léčbu pemigatinibem. Před zahájením léčby má být proveden těhotenský test, aby se vyloučilo těhotenství.

Kojení

Není známo, zda se pemigatinib nebo jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené děti nelze vyloučit. Kojení má být během léčby přípravkem Pemazyre a po dobu 1 týdne po poslední dávce přerušeno.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje o vlivu pemigatinibu na fertilitu u člověka. Studie fertility u zvířat nebyly s pemigatinibem provedeny (viz bod 5.3). Na základě farmakologie pemigatinibu nelze vyloučit poškození fertility u mužů a žen.

Pemigatinib má mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. S pemigatinibem jsou spojeny nežádoucí účinky, jako je únava a poruchy zraku. Proto je třeba při řízení vozidel nebo obsluze strojů postupovat s opatrností (viz bod 4.4).

Shrnutí bezpečnostního profilu

Nejčastějšími nežádoucími účinky byly hyperfosfatemie (60,5 %), alopecie (49,7 %), průjem (47,6 %), toxické poškození nehtů (44,9 %), únava (43,5 %), nauzea (41,5 %), stomatitida (38,1 %), zácpa

(36,7 %), dysgeuzie (36,1 %), sucho v ústech (34,0 %), artralgie (29,9 %), suché oči (27,9 %), hypofosfatemie (23,8 %), suchá kůže (21,8 %) a syndrom palmoplantární erytrodysestezie (16,3 %).

Nejčastějšími závažnými nežádoucími účinky byly hyponatremie (2,0 %) a zvýšení kreatininu v krvi (1,4 %). Žádné závažné nežádoucí účinky nevedly ke snížení dávky pemigatinibu. Jeden závažný nežádoucí účinek hyponatremie (0,7 %) vedl k přerušení podávání. Jeden závažný nežádoucí účinek zvýšení kreatininu v krvi (0,7 %) vedl k ukončení léčby.

Závažnými nežádoucími účinky poruchy oka byly odchlípení sítnice (0,7 %), nearteritická ischemická neuropatie optického nervu (0,7 %) a retinální arteriální okluze (0,7 %).

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky jsou uvedeny v tabulce 4. Kategorie frekvence jsou definovány jako velmi časté

(≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10) a méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100). V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky uvedeny v sestupném pořadí podle závažnosti.

Tabulka 4: Nežádoucí účinky hlášené v klinických studiích

a Zahrnuje hyperfosfatemii a zvýšení fosforu v krvi. Viz níže „Hyperfosfatemie“

b Zahrnuje hypofosfatemii a snížení fosforu v krvi

c Zahrnuje serózní odchlípení sítnice, odchlípení sítnice, odchlípení pigmentového epitelu sítnice, ztluštění sítnice, subretinální tekutinu, chorioretinální záhyby, choretinální jizvy a makulopatii. Viz níže „Serózní odchlípení sítnice“.

d Zahrnuje toxické poškození nehtů, poruchu nehtů, změnu barvy nehtů, dystrofii nehtů, hypertrofii nehtů, rýhy na nehtech, infekci nehtů, onychalgii, lámavost nehtů, onycholýzu, onychomadézu, onychomykózu a paronychii

Popis vybraných nežádoucích účinků

Hyperfosfatemie

Hyperfosfatemie byla hlášena u 60,5 % všech pacientů léčených pemigatinibem. Hyperfosfatemie s hodnotami nad 7 mg/dl a 10 mg/dl se vyskytla u 27,2 % pacientů resp. u 0,7 % pacientů.

Hyperfosfatemie se obvykle rozvíjí během prvních 15 dnů.

Žádná z těchto reakcí nebyla ≥ 3. stupně závažnosti, nebyla závažná ani nevedla k ukončení léčby pemigatinibem. Přerušení podávání dávky bylo provedeno u 1,4 % pacientů a snížení

u 0,7 % pacientů. Tyto výsledky naznačují, že dietní omezení fosfátů a/nebo podávání léčby snižující hladinu fosfátů spolu s týdenní přestávkou v užívání dávky byly efektivními strategiemi pro zvládání tohoto účinku pemigatinibu.

Doporučení pro léčbu hyperfosfatemie jsou uvedena v bodech 4.2 a 4.4.

Serózní odchlípení sítnice

Serózní odchlípení sítnice se objevilo u 4,8 % ze všech pacientů léčených pemigatinibem. Reakce byly obecně 1. nebo 2. stupně závažnosti (4,1 %); ≥ 3. stupně a závažné reakce zahrnovaly odchlípení sítnice u 1 pacienta (0,7 %). Dvě nežádoucí reakce odchlípení sítnice (0,7 %) a odchlípení pigmentového epitelu sítnice (0,7 %) vedly k přerušení podávání přípravku. Žádná z těchto reakcí nevedla ke snížení dávky nebo ukončení léčby.

Doporučení pro léčbu serózního odchlípení sítnice jsou uvedena v bodech 4.2 a 4.4. Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

Nejsou k dispozici žádné informace o předávkování pemigatinibem.