K prevenci a léčbě dušnosti u chronických obstrukčních onemocnění dýchacích cest: bronchiální astma alergické a nealergické (endogenní) příčiny, námahové astma a chronická obstrukční bronchitida s emfyzémem a bez něj.

K přípravě („otevření plic“) a podpoře aerosolové terapie kortikosteroidy, sekretolytiky/mukolytiky,

solankami, kyselinou chromoglykanovou (DSCG) a antibiotiky.

Poznámka:

Pokud je nutná dlouhodobá léčba, měla by být vždy podávána souběžná protizánětlivá terapie.

Dávkování

Dávkování závisí na druhu a závažnosti onemocnění. Není-li lékařem předepsáno jinak, je doporučeno následující dávkování pro dospělé a děti starší 6 let:

• Pro akutní léčbu náhlých bronchiálních spazmů a záchvatů dušnosti se inhaluje jednorázová dávka 100 μg fenoterol-hydrobromidu a 40 μg ipratropium-bromidu (2 vstřiky). Při akutním záchvatu dušnosti může ve většině případů poskytnout rychlou úlevu od dýchacích potíží pouze jedna dávka.

  Pokud se dušnost znatelně nezlepší 5 minut po inhalaci prvních 1 nebo 2 vstřicích, lze podat

  další 1 nebo 2 vstřiky.

  Pokud se záchvat nepodaří zvládnout čtyřmi vstřiky, je pravděpodobně nutné podání dalších vstřiků. V takových případech je nutné okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

• Pokud je nezbytná dlouhodobá léčba přípravkem obsahujícím ipratropium-bromid a fenoterol-hydrobromid, dávka je 1–2 vstřiky na každou aplikaci, 3–4krát denně. U astmatu by se tento léčivý přípravek měl používat pouze podle potřeby.

  Doba a dávka každé jednotlivé aplikace by měly být dále zvoleny na základě symptomů. Interval mezi jednotlivými inhalacemi by měl být alespoň 3 hodiny. Celková denní dávka nemá překročit 12 vstřiků, protože při vyšší dávce nelze obecně očekávat žádný další terapeutický přínos, ale může se zvýšit pravděpodobnost výskytu závažných nežádoucích účinků.

• Pro cílenou prevenci námahového astmatu nebo předvídatelného kontaktu s alergenem se inhalují 2 vstřiky, pokud možno 10–15 minut předem.

  Způsob použití

  Pacienti mají být poučeni, že správný způsob použití inhalátoru s odměřenou dávkou je předpokladem úspěšné léčby. Způsob podání a/nebo návod k použití inhalátoru s odměřenou dávkou viz bod 6.6.

  Pro řešení specifických potřeb pacientů, například pokud mají potíže se současným stisknutím inhalátoru a nádechem, lze přípravek Vetuno použít s inhalačním nástavcem AeroChamber Plus.

Vetuno je kontraindikován u pacientů se známou hypersenzitivitou na léčivé látky fenoterol-hydrobromid a/nebo ipratropium-bromid, látky podobné atropinu nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Vetuno je také kontraindikován u pacientů s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií a tachyarytmií.

Pacienty je nutné upozornit, že při nástupu akutní, rychle se zhoršující dušnosti je nutné okamžitě vyhledat lékaře.

Stejně jako u jiných inhalačních léků může také Vetuno vést k paradoxnímu bronchospazmu, který může být život ohrožující. Pokud dojde k paradoxnímu bronchospazmu, léčba přípravkem Vetuno má být okamžitě přerušena a nahrazena jinou léčbou.

U pacientů s:

• nedostatečně kompenzovaným diabetes mellitus

• nedávno prodělaným infarktem myokardu,

• myokarditidou,

• závažným organickým kardiovaskulárním onemocněním (zejména pokud je přítomna

  tachykardie),

• hypertyreózou,

• feochromocytomem

  Tento léčivý přípravek má být používán pouze po pečlivém zvážení přínosu a rizika, zejména pokud je překročeno doporučené dávkování.

  Kardiovaskulární nežádoucí účinky se mohou vyskytovat u sympatomimetik, včetně ipratropium-bromidu a fenoterol-hydrobromidu. Existují důkazy z post-marketingových dat a publikované literatury o vzácných výskytech ischemie myokardu spojené s β-agonisty. Pacienti se závažným srdečním onemocněním (např.

  ischemickou chorobou srdeční, arytmií nebo závažným srdečním selháním), kteří užívají roztok k inhalaci s ipratropium-bromidem a fenoterol-hydrobromidem, musí být upozorněni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud se u nich objeví bolest na hrudi nebo jiné symptomy zhoršení srdečního onemocnění. Musí se dávat pozor na hodnocení takových příznaků jako je dyspnoe a bolest na hrudi, protože mohou být respiračního nebo kardiálního původu.

  Stejně jako u jiných anticholinergik by měl být tento léčivý přípravek používán pouze s opatrností u pacientů s:

  • predispozicí ke glaukomu s úzkým úhlem,

  • již existující obstrukcí dolních močových cest (např. hyperplazie prostaty nebo obstrukce krčku močového měchýře),

  • poruchou funkce ledvin,

  • poruchou funkce jater.

    Existují ojedinělá hlášení o očních komplikacích (tj. mydriáza, zvýšený nitrooční tlak, glaukom s úzkým úhlem a bolest očí), pokud se nebulizovaný ipratropium-bromid, samotný nebo v kombinaci s adrenergním beta2-agonistou, dostane do kontaktu s očima.

    Upozornění: Pacienti musí být poučeni o správném používání tohoto léčivého přípravku. Je třeba dbát na to, aby se přípravek nedostal do očí. Příznaky akutního glaukomu s úzkým úhlem mohou být:

  • bolest nebo diskomfort v oku,

  • rozmazané vidění,

  • vizuální halo,

  • chromatopsie,

  • zarudnutí očí způsobené konjunktivální kongescí a edémem rohovky.

  Pokud se objeví jeden nebo více z těchto příznaků, měl by pacient okamžitě navštívit oftalmologa, aby mohla být zahájena léčba miotickými očními kapkami.

  Zejména u pacientů s cystickou fibrózou se mohou poruchy motility gastrointestinálního traktu vyskytovat častěji během léčby inhalačními anticholinergiky.

  Dlouhodobé podávání:

  • U pacientů s bronchiálním astmatem by tento léčivý přípravek měl být používán pouze pokud je to nezbytně nutné. U pacientů s mírnou formou CHOPN je upřednostňováno příležitostné podávání (při projevu příznaků) oproti pravidelnému podávání přípravku;

  • U pacientů s bronchiálním astmatem a u pacientů s CHOPN, která reaguje na kortikosteroidní přípravky, je třeba zvážit současné podávání protizánětlivých přípravků (nebo zvýšení jejich dávek) k dosažení kontroly zánětu v dýchacích cestách a k zabránění zhoršení klinického stavu.

  U pacientů s bronchiálním astmatem může užívání zvyšujících se dávek beta2-agonistů k léčbě bronchiální obstrukce, jako jsou ipratropium-bromid a fenoterol-hydrobromid, znamenat snížení kontroly nad průběhem onemocnění.

  Pokud se bronchiální obstrukce zhoršuje, je nevhodné a případně riskantní podávat po delší dobu vyšší než doporučené dávky přípravků obsahujících beta2-agonisty. V takovém případě je vhodné přehodnotit terapeutický plán pacienta a zejména zvážit potřebu protizánětlivé léčby inhalačními kortikosteroidními přípravky – musí se upravit dávka stávající protizánětlivé léčby nebo dodatečné podávání jiných léčivých přípravků. Takto je možno předejít případným stavům ohrožujícím život pacienta.

  Jsou k dispozici informace o zvýšeném riziku vzniku závažných komplikací, včetně úmrtí, pokud bylo bronchiální astma léčeno inhalačními beta2-agonisty po delší dobu ve vysokých a nadměrných dávkách a protizánětlivá terapie nebyla dostatečná. Kauzální souvislosti dosud nebyly dostatečně objasněny. Zdá se však, že rozhodující roli hraje nedostatečná protizánětlivá terapie.

  Další bronchodilatancia s účinkem beta2-agonistů mohou být současně s přípravkem Vetuno podávána jen pod lékařským dohledem (viz bod 4.5).

  Podávání vysokých dávek beta2-agonistů může mít za následek závažnou hypokalemii (viz také bod 4.9). Pokud jsou základní hodnoty draslíku nízké, je nutné hladinu draslíku sledovat.

  Hladina cukru v krvi se může zvýšit. U diabetu mellitu je proto nutné hladinu cukru v krvi sledovat.

  Po podání tohoto přípravku se mohou vyskytnout tzv. časné reakce hypersenzitivity, o čemž svědčí vzácné případy kopřivky, angioedému, vyrážky, bronchospazmu, orofaryngeálního edému a další alergické reakce.

  Pomocné látky

  Vetuno obsahuje přibližně 13,72 mg bezvodého alkoholu (ethanolu) v jedné odměřené dávce.

  Množství tohoto přípravku v jednom vstřiku odpovídá méně než 1 ml piva nebo 1 ml vína. Malé množství alkoholu v tomto léčivém přípravku nebude mít žádné znatelné účinky.

  Informace pro sportovce

  Použití přípravku Vetuno může vést k pozitivním nálezům při dopingových kontrolách.

Dlouhodobé současné podávání ipratropium-bromidu a fenoterol-hydrobromidu spolu s jinými

anticholinergiky nebylo studováno, a proto se nedoporučuje.

Účinek inhalátoru obsahujícího ipratropium-bromid a fenoterol-hydrobromid může být během léčby ovlivněn současným podáváním s následujícími léčivými látkami nebo skupinami léčiv.

• Zesílení účinku, včetně zvýšeného rizika nežádoucích účinků:

  • jiné beta-adrenergní látky (všechny cesty podání),

  • jiná anticholinergika (všechny cesty podání),

  • deriváty xanthinu (jako je theofylin),

  • protizánětlivé látky (kortikosteroidy),

  • inhibitory monoaminooxidázy,

  • tricyklická antidepresiva,

  • anestezie halogenovanými uhlovodíky (např. halothan, trichlorethylen a enfluran). Tyto látky mohou zesílit účinky zejména na kardiovaskulární systém.

• Zeslabení účinku:

  • současné podávání beta-receptorových blokátorů.

• Další možné interakce:

Hypokalemie vyvolaná podáním beta2-agonistů může být zhoršena současným podáváním xantinových derivátů, glukokortikoidů a diuretik. Zvýšená opatrnost je nutná zejména u pacientů s těžkou obstrukcí dýchacích cest.

Hypokalemie může zvyšovat riziko srdečních arytmií u pacientů léčených digoxinem. Účinek hypokalemie na srdeční rytmus může být navíc zvýrazněn současnou hypoxií. V uvedených situacích je doporučeno pravidelné monitorování hladiny draslíku v séru.

Riziko akutního glaukomového záchvatu (viz bod 4.4) se zvyšuje, pokud se nebulizovaný ipratropium-bromid, samotný nebo v kombinaci s beta2-agonistou, dostane do očí.

Těhotenství

Výsledky neklinických hodnocení spolu se zkušenostmi získanými při léčbě pacientů neprokázaly škodlivé účinky fenoterolu nebo ipratropia v těhotenství. Je však doporučena obvyklá opatrnost při

podávání přípravků v těhotenství.

Je třeba vzít v úvahu, že fenoterol inhibuje děložní kontrakce.

^Použití beta2-agonistů ^{na konci těhotenství nebo ve vysokých dávkách může vést ke vzniku} nežádoucích účinků u novorozeného dítěte (třes, tachykardie, kolísání glykémie, hypokalémie).

Kojení

Neklinické studie ukázaly, že fenoterol-hydrobromid je vylučován do mateřského mléka. Není známo, je-li do mateřského mléka vylučováno také ipratropium. Avšak je nepravděpodobné, že by hladina ipratropia dosáhla u kojenců významné úrovně, zejména při inhalačním podávání. Nicméně by tento přípravek měl být podáván kojícím ženám s opatrností.

Fertilita

Klinické údaje vztahující se k plodnosti nejsou ke kombinaci ipratropium-bromid a fenoterol-hydrobromid ani k jednotlivým látkám k dispozici. Neklinické studie prováděné s jednotlivými léčivými látkami ipratropium-bromid a fenoterol-hydrobromid neprokázaly nežádoucí účinky na plodnost (viz bod 5.3).

Nebyly provedeny žádné studie vlivu přípravku Vetuno na schopnost řídit dopravní prostředky a obsluhovat stroje. Nicméně pacienti musí být poučeni, že se mohou vyskytnout nežádoucí účinky jako závrať, třes, poruchy akomodace, mydriáza a rozostřené vidění během léčby tímto přípravkem, a proto je nutná při řízení auta nebo obsluze strojů opatrnost. V případě výskytu výše uvedených nežádoucích účinků by se pacienti měli řízení vozidel nebo obsluhy strojů vyvarovat.

Stejně jako všechny léčivé přípravky mohou mít ipratropium-bromid a fenoterol-hydrobromid

nežádoucí účinky.

1. Obecný popis

   Mnoho z uvedených nežádoucích účinků patří k vlastnostem anticholinergik a beta-adrenergik.

2. Tabulka nežádoucích účinků

   Uvedené nežádoucí účinky vycházejí z údajů z klinických studií a ze zkušeností po uvedení na trh.

   Nežádoucí účinky byly rozděleny podle výskytu za použití následující konvence:

   velmi časté (≥ 1/10);

   časté (≥ 1/100 až < 1/10);

   méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1000); velmi vzácné (< 1/10 000);

   není známo (z dostupných údajů nelze určit)

   Třída orgánových systémů	Nežádoucí reakce	Četnost
   Poruchy imunitního systému	anafylaktické reakce*	Vzácné
   	hypersenzitivita*
   Poruchy metabolismu a výživy	hypokalemie*	Vzácné
   	zvýšená hladina krevníhocukru	Velmi vzácné
   Psychiatrické poruchy	nervozita	Méně časté
   	agitovanost	Vzácné
   	psychické změny (nebo psychické poruchy)

   Poruchy nervového systému	bolest hlavy	Méně časté
   	závratě
   	třes
   	hyperaktivita	Není známo
   Poruchy oka	glaukom*	Vzácné
   	zvýšení nitroočního tlaku*
   	poruchy akomodace*(zaostřování)
   	rozšířené zornice*
   	rozmazané vidění*
   	bolest očí*
   	edém rohovky*
   	překrvení spojivek*
   	vizuální haló*
   Srdeční poruchy	tachykardie,	Méně časté
   	palpitace
   	arytmie	Vzácné
   	atriální fibrilace
   	supraventrikulárnítachykardie*
   	ischemie myokardu*
   Respirační, hrudní a mediastinálníporuchy	kašel	Časté
   	faryngitida	Méně časté
   	dysfonie
   	bronchospazmus	Vzácné
   	podráždění hrdla a hltanu
   	faryngeální edém
   	laryngospazmus*
   	paradoxníbronchospazmus*sucho v hrdle*
   Gastrointestinální poruchy	zvracení	Méně časté
   	pocit na zvracení	Vzácné
   	sucho v ústech
   	stomatitida
   	zánět jazyka
   	poruchy gastrointestinálnímotility**
   	průjem
   	zácpa*
   	otok úst*
   	pálení žáhy
   Poruchy kůže a podkožní tkáně	kožní vyrážka	Vzácné
   	kopřivka
   	svědění
   	angioedém*
   	petechie
   	hyperhidróza*
   Poruchy svalové a kosternísoustavy a pojivové tkáně	svalová slabost	Vzácné
   	svalové křeče
   	bolest svalů
   Poruchy ledvin a močových cest	retence moči	Vzácné
   Vyšetření	zvýšení systolického krevníhotlaku	Méně časté
   	snížení diastolického krevního

   	tlaku	Vzácné
   	trombocytopenie

   *Nežádoucí účinek nebyl pozorován v klinických studiích. Odhad je založen na horní hranici jeho intervalu spolehlivosti 95 %, počítáno od celkového počtu léčených pacientů v souladu s pokyny EU SmPC (3 / 4968 = 0,00060 odpovídá "vzácné").

   ** Zejména u pacientů s cystickou fibrózou se mohou poruchy motility gastrointestinálního traktu vyskytovat častěji během léčby inhalačními anticholinergiky (jako jsou ty, které jsou obsaženy v tomto léčivém přípravku).

3. Informace o častých nežádoucích účincích

Stejně jako u jakékoli inhalační terapie se i u tohoto léčivého přípravku mohou objevit příznaky lokálního podráždění. V klinických studiích byly nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky: kašel, sucho v ústech, bolest hlavy, třes, faryngitida, nevolnost, závratě, dysfonie, tachykardie, palpitace, zvracení, zvýšení systolického krevního tlaku a nervozita.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového

formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

1. Příznaky intoxikace

   V závislosti na stupni předávkování se mohou vyskytnout následující známé nežádoucí účinky beta2-adrenergních látek:

   zarudnutí obličeje, točení hlavy, bolest hlavy, tachykardie, palpitace, arytmie, hypotenze včetně šoku, zvýšení krevního tlaku, neklid, bolest na hrudi, agitovanost, případně extrasystoly a prudký třes, zejména prstů, ale i celého těla.

   Může se objevit hyperglykémie.

   Zejména po perorální intoxikaci se mohou objevit gastrointestinální potíže včetně nevolnosti a zvracení. Metabolická acidóza a hypokalemie byly pozorovány při použití fenoterolu v dávce vyšší, než je doporučeno pro schválené indikace tohoto léčivého přípravku.

   Příznaky předávkování ipratropium-bromidem (např. sucho v ústech, poruchy zraku) jsou mírné, protože systémová dostupnost inhalovaného ipratropium-bromidu je velmi nízká.

2. Léčba intoxikace

Léčba tímto léčivým přípravkem by měla být ukončena. Je třeba zvážit sledování acidobazické rovnováhy a elektrolytů.

Podávání sedativ a trankvilizérů. V závažných případech je indikována léčba na jednotce intenzivní péče. Účinky fenoterolu lze antagonizovat beta-receptorovými blokátory (nejlépe beta1 selektivními). Nicméně je třeba vzít v úvahu možné zhoršení bronchiální obstrukce a u pacientů postižených astmatem či CHOPN musí být jejich dávka pečlivě upravena kvůli riziku vzniku těžkého bronchospazmu, který může být fatální.