MADOPAR DEPOT 100MG/25MG Tvrdá tobolka s prodlouženým uvolňováním

Jako přídatná léčba Parkinsonovy nemoci u pacientů, kteří již dostávají levodopu

v kombinaci s inhibitorem dekarboxylázy.

S přípravkem Madopar Depot nejsou dostatečné klinické zkušenosti u pacientů, kteří

nebyli předléčeni levodopou ani v kombinaci s jinými antiparkinsoniky nebo při dlouhodobé léčbě.

Upozornění:

Přípravek Madopar Depot není určen k léčbě extrapyramidových motorických jevů vyvolaných léčivy a není určen k léčbě Huntingtonovy choroby.

Aby se předešlo kolísání terapeutické odpovědi, může být použití přípravku Madopar v neretardované lékové formě nahrazeno přípravkem Madopar Depot.

Dávkování

Dávkování přípravku Madopar Depot závisí na závažnosti Parkinsonova onemocnění

a optimální účinnost je třeba stanovit individuálně, pečlivým nastavením dávky.

Převedení ze standardní terapie přípravkem Madopar na přípravek Madopar Depot je

vhodné provést ze dne na den. Jako denní zahajovací dávku se obecně doporučuje

ponechat původní ranní dávku přípravku Madopar ve standardní formě, poté následuje

aplikace přípravku Madopar Depot. Následné podání je třeba určit titrací dávky. Po 2 až 3 dnech se dávka postupně zvyšuje asi o 50 % z důvodu nižší biologické

dostupnosti této lékové formy ve srovnání s přípravkem Madopar v neretardované lékové formě. Klinické odpovědi lze dosáhnout rychleji současným podáním přípravku Madopar Depot s přípravkem Madopar v neretardované lékové formě nebo přípravkem Madopar LT. Tato kombinace se ukázala jako zvláště užitečná ráno s první dávkou levodopy.

Léčba neretardovanou formou přípravku Madopar nebo přípravkem Madopar LT má být znovu zahájena, pokud je odpověď na léčbu přípravkem Madopar Depot

neadekvátní.

Při nadměrné reakci (dyskinezi) po podání přípravku Madopar Depot je výhodnější prodlužování intervalů mezi jednotlivými dávkami. Jednotlivé dávky přípravku Madopar Depot by se však neměly snižovat.

Pokud je požadována prodloužená účinnost v noci, podávají se 1 až 2 tobolky přípravku Madopar Depot před spaním navíc k nezměněné denní léčbě.

Zvláštní pokyny pro dávkování

Porucha funkce ledvin

U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu

≥ 30 ml/min) není nutná úprava dávky (viz bod 4.3).

U starších pacientů musí být léčba prováděna pomalu a postupně.

Pacienti s Parkinsonovou chorobou, kteří jsou již léčeni jiným antiparkinsonikem, mohou rovněž užívat Madopar Depot. Jakmile se však projeví nástup účinku přípravku Madopar Depot, je třeba zkontrolovat dávkování jiných léčiv a v případě potřeby jej

pomalu snížit a poté vysadit. Způsob podání

Přípravek Madopar Depot tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním se nesmí kousat, tobolky se polykají v celku. Mohou se užívat s jídlem nebo bez jídla (viz bod 5.2).

Přípravek Madopar Depot se obvykle užívá delší dobu (substituční léčba). Užívání není omezeno, pokud je dobře tolerováno.

• hypersenzitivita na léčivé látky, sóju, arašídy nebo na kteroukoli pomocnou látku

  uvedenou v bodě 6.1,

• pacienti mladší 25 let (vývoj kostry musí být dokončen),

• závažné endokrinní dysfunkce, jako je hypertyreóza, Cushingův syndrom

  a feochromocytom,

• závažná metabolická onemocnění, onemocnění jater, ledvin a kostní dřeně,

• závažné srdeční onemocnění, jako je těžká tachykardie, těžká arytmie a srdeční selhání,

• endogenní a exogenní psychózy,

• léčba reserpinem,

• léčba neselektivními inhibitory MAO nebo kombinací inhibitorů MAO-A a MAO-B z důvodu rizika výskytu hypertenzních krizí (viz bod 4.5),

• glaukom s uzavřeným úhlem.

  Přípravek Madopar Depot je kontraindikován u těhotných žen a žen ve fertilním věku, pokud není zajištěna účinná antikoncepce (viz bod 4.6). Pokud žena léčená přípravkem Madopar Depot otěhotnění, musí být léčba přípravkem ukončena podle pokynů

  předepisujícího lékaře.

U některých vnímavých jedinců se mohou vyskytnout reakce z přecitlivělosti.

Byly hlášeny změny krevního obrazu (hemolytická anémie, leukopenie

a trombocytopenie) (viz bod 4.8). V několika málo případech byla hlášena agranulocytóza a pancytopenie u pacientů léčených levodopou/benserazidem.

Souvislost s léčbou přípravkem Madopar se nepodařilo prokázat ani zcela vyloučit. Proto by měl být krevní obraz pacientů často kontrolován během adaptační fáze a pravidelně po celou dobu trvání léčby.

Zvýšené opatrnosti je zapotřebí u pacientů s anamnézou srdečního infarktu, existující srdeční arytmií, koronárními oběhovými poruchami nebo srdečním selháním. Kontroly krevního oběhu a EKG by proto měly být prováděny často během adaptační fáze a pravidelně po celou dobu léčby.

Pacienti s anamnézou gastrointestinálních vředů a osteomalacie by měli být pečlivě sledováni lékařem.

U pacientů s glaukomem s otevřeným úhlem se doporučuje pravidelné měření nitroočního tlaku, jelikož levodopa může zvyšovat nitrooční tlak.

U pacientů s rizikovými faktory (např. starší pacienti, souběžné užívání

antihypertenziv nebo jiných léčiv s ortostatickým potenciálem) se může příležitostně vyskytnout hypotonická ortostatická oběhová dysregulace (viz bod 4.8). Tito pacienti, stejně jako pacienti s hypotonickými ortostatickými oběhovými poruchami, by měli být pečlivě sledováni, zejména na začátku léčby nebo při zvyšování dávky. Hypotonické ortostatické oběhové poruchy však lze obvykle zvládnout snížením dávky přípravku Madopar Depot.

Gastrointestinální nežádoucí účinky, jako je nevolnost, zvracení a průjem (viz bod 4.8), které se objevují hlavně na začátku léčby, lze do značné míry upravovat užíváním přípravku Madopar Depot s nízkobílkovinovými potravinami (např. pečivo, suchary apod.), tekutinou nebo pomalejším zvyšováním dávky.

Během léčby přípravkem Madopar Depot se může vyskytnout deprese (viz bod 4.8). Ta však může být součástí klinického obrazu i u pacientů s Parkinsonovou chorobou.

Všichni pacienti proto mají být pečlivě sledováni, zda nedochází k psychickým změnám a depresím bez nebo se sebevražednými myšlenkami.

Dopaminový dysregulační syndrom (DDS): U malého počtu pacientů se mohou objevit

kognitivní a behaviorální poruchy, které mohou být přímo spojeny s užíváním nadměrného množství léku v rozporu s doporučením lékaře.

Léčba přípravkem Madopar Depot nesmí být ukončena náhle. Po dlouhodobé léčbě přípravky obsahujícími levodopu může náhlé vysazení vést k malignímu syndromu z vysazení levodopy s hyperpyrexií, svalovou rigiditou, případně psychickými abnormalitami a zvýšením sérové kreatinfosfokinázy. V závažných případech může dojít také k myoglobinurii, rabdomyolýze a akutnímu selhání ledvin nebo akinetické krizi. Tyto stavy jsou život ohrožující. Dojde-li k rozvoji těchto příznaků, je nutné

pacienta pečlivě sledovat, eventuálně v případě nutnosti hospitalizovat a zahájit příslušnou symptomatickou léčbu, včetně možného obnovení léčby přípravkem

Madopar Depot po příslušném zhodnocení.. Přerušení podávání levodopy indikované

z terapeutických důvodů se proto musí provádět pouze za hospitalizace.

Dyskineze (např. choreiformní nebo atetoidní; viz bod 4.8) v pokročilé fázi léčby je

obvykle možné odstranit nebo zmírnit na přijatelnou úroveň redukcí dávkování.

Při dlouhodobé léčbě lze rovněž zaznamenat fluktuace v odpovědi na léčbu ("freezing", "end-of-dose deterioration" a "on-off" efekt; viz bod 4.8), které je obvykle možné odstranit nebo zmírnit na přijatelnou úroveň úpravou dávkování nebo častějším podáváním nižších jednotlivých dávek. Pokus o opětovné zvýšení dávky levodopy za účelem zlepšení terapeutického účinku lze pak provádět postupně (viz bod 4.2).

V případě celkové anestezie by léčba přípravkem Madopar Depot měla pokračovat až

do doby chirurgického zákroku, pokud není podáván halotan. Je-li nutná celková anestezie halotanem, musí být přípravek Madopar vysazen 12 až 48 hodin před

operací, jelikož při současném podávání přípravku Madopar a halotanu může dojít ke kolísání krevního tlaku a/nebo arytmii.. Po chirurgickém výkonu lze podávání přípravku Madopar obnovit a postupně zvyšovat dávku až na dávku původní.

Levodopa je spojována s výskytem somnolence a epizodami náhlého nástupu spánku.

Ve velmi vzácných případech byly hlášeny náhlé záchvaty spánku během činností každodenního života, v některých případech k nim došlo nevědomě nebo zcela

neočekávaně. Pacienti musí být na toto riziko upozorněni a poučeni o tom, aby během léčby levodopou byli při řízení a při obsluze strojů opatrní. Pacienti, kteří již mají zkušenosti se somnolencí a/nebo s epizodou náhlého nástupu spánku, se musí zdržet řízení motorových vozidel a obsluhy strojů. Kromě toho by měla být zvážena redukce dávkování nebo ukončení terapie (viz bod 4.7).

Impulzivní poruchy

Pacienti mají být pravidelně monitorováni z důvodu možnosti rozvoje impulzivních poruch. Pacienti a jejich ošetřovatelé mají být upozorněni, že u pacientů léčených

agonisty dopaminu a/nebo dopaminergními přípravky obsahujícími levodopu, včetně přípravku Madopar, se mohou rozvinout symptomy impulzivních poruch včetně

patologického hráčství, zvýšeného libida, hypersexuality, nutkavého utrácení nebo nakupování, záchvatovitého a nutkavého přejídání. Pokud se tyto příznaky objeví, doporučuje se léčbu přehodnotit.

Laboratorní vyšetření

V průběhu léčby přípravkem Madopar má být prováděno pravidelné hodnocení

jaterních, renálních a kardiovaskulárních funkcí, vyšetřován má být i krevní obraz.

Pacienti s onemocněním diabetus mellitus mají absolvovat častější kontroly glykémie, popřípadě je u nich nutné upravit dávku antidiabetik.

Maligní melanom

Epidemiologické studie prokázaly, že u pacientů s Parkinsonovou nemocí je vyšší riziko (přibližně 2-6krát vyšší) rozvoje melanomu než u běžné populace. Není jasné,

zda zaznamenané zvýšené riziko bylo z důvodu samotného onemocnění nebo jiných faktorů, jako je podání levodopy. Pacienti a zdravotničtí pracovníci by proto měli

během léčby přípravkem Madopar pravidelně vyšetřovat kůži na podezřelé změny, které mohou naznačovat melanom. Pravidelná kožní vyšetření mají být prováděna příslušnými odborníky (např. dermatology).

Farmakokinetické interakce

Současné podávání anticholinergního přípravku trihexyfenidyl se standardními lékovými formami levodopy-benserazidu snižuje rychlost absorpce levodopy, ale rozsah absorpce se nemění. Trihexyfenidyl podaný současně s levodopou-

benserazidem ve formě s prodlouženým uvolňováním neovlivňuje farmakokinetiku

levodopy.

Současné podávání antacid s levodopou-benserazidem ve formě s prodlouženým uvolňováním redukuje absorpci levodopy až o 32 %.

Síran železnatý snižuje maximální koncentraci a AUC levodopy v plazmě o 30-50 %. Farmakokinetické změny pozorované při současné léčbě síranem železnatým jsou pravděpodobně klinicky významné u některých (nikoli u všech) pacientů.

Metoklopramid zvyšuje rychlost absorpce levodopy.

Domperidon může zvyšovat biologickou dostupnost levodopy zvýšením absorpce levodopy ve střevě. V důsledku současného užívání levodopy a domperidonu může být zvýšené riziko srdečních arytmií.

Maximální plazmatická koncentrace levodopy je zpožděna o 2 hodiny, když se

Madopar Depot užívá s jídlem (viz bod 5.2). Farmakodynamické interakce

Léčivé přípravky s účinkem na extrapyramidový motorický systém:

Účinek přípravku Madopar Depot je omezen opioidy, antihypertenzivy obsahujícími

reserpin a neuroleptiky.

Antipsychotika

Současné podání antipsychotik schopných blokovat dopaminové receptory, především antagonistů D2-receptoru, může inhibovat účinek přípravku Madopar, proto má být

užíváno s opatrností. Pacient má být pečlivě sledován pro možnou ztrátu účinku a zhoršení příznaků Parkinsonovy nemoci.

Inhibitory MAO

Přípravek Madopar Depot nesmí být podáván spolu s neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (MAO). Podávání selektivního inhibitoru monoaminooxidázy subtypu B (např. selegilin, až 10 mg denně, nebo rasagilin) nebo selektivního

inhibitoru MAO-A (např. moklobemid) není kontraindikováno. Selegilin může zvýšit antiparkinsonický účinek levodopy, aniž by docházelo k nebezpečným interakcím.

Současné podávání inhibitorů MAO-A a MAO-B odpovídá svým účinkem neselektivní inhibici MAO. Z tohoto důvodu se tato kombinace nesmí podávat současně

s přípravkem Madopar Depot (viz bod 4.3).

Při současném podávání neselektivního, ireverzibilního inhibitoru MAO (např.

tranylcyprominu) může dojít ke vzniku hypertenzní krize - případně až 2 týdny po

ukončení podávání inhibitoru MAO. Proto má být léčba přípravkem Madopar Depot

zahájena alespoň 2 týdny po přerušení podávání neselektivního inhibitoru MAO.

Sympatomimetika

Současné podávání přípravku Madopar Depot a sympatomimetik, jako je epinefrin, norepinefrin, isoproterenol nebo amfetamin, může zesílit jejich účinek, a proto se nedoporučuje. Je-li nezbytné podávat tyto látky současně, je nutné pečlivé

monitorování kardiovaskulárního systému a případně redukce dávek sympatomimetik.

Jiná antiparkinsonika

Analogicky ke standardnímu přípravku lze předpokládat, že přípravek Madopar Depot lze kombinovat se všemi známými antiparkinsoniky (např. agonisty dopaminu, amantadinem, anticholinergiky, selegilinem, bromokriptinem). Může však dojít ke zvýšení žádoucích i nežádoucích účinků léčby a může být nutné snížení dávky přípravku Madopar Depot nebo ostatních léčivých přípravků. Pokud je zahájena

adjuvantní léčba inhibitory COMT, může být nutné snížení dávky přípravku Madopar Depot. Další studie s přípravkem Madopar Depot týkající se interakcí s jinými léčivy na Parkinsonovu nemoc nebyly provedeny. Může být nutné snížení dávky jiných

léčivých přípravků nebo přípravku Madopar Depot. Při přidání přípravku Madopar Depot k léčbě nemá být náhle ukončena stávající léčba anticholinergiky, protože

účinek levodopy nenastupuje okamžitě.

Antihypertenziva

Při použití levodopy v kombinaci s inhibitorem dekarboxylázy u pacientů, kterým byla již podávána antihypertenziva, byla pozorována symptomatická ortostatická hypotenze. Jelikož může dojít ke zvýšení účinku antihypertenziv, je nutné pravidelně sledovat krevní tlak, aby bylo možné v případě potřeby upravit dávkování.

Potrava bohatá na bílkoviny

Údaje o účinku jídel s vysokým obsahem bílkovin na účinnost přípravku Madopar

Depot nejsou k dispozici.

Změny v laboratorních vyšetřeních:

Mohou být narušeny výsledky laboratorních vyšetření:

• levodopa může ovlivnit výsledky laboratorních vyšetření u katecholaminů, kreatininu, kyseliny močové a glukózy (při glukosurii);

• falešně pozitivní detekce ketolátek při použití testovacích proužků (převaření vzorku moči tuto reakci nezmění);

• falešně negativní detekce cukru v moči při použití glukózooxidázové metody;

• falešně pozitivní výsledky Coombsova testu.

Upozornění

Celková anestezie halotanem

Při celkové anestezii halotanem je třeba přípravek Madopar Depot vysadit 12 až 48 hodin před chirurgickým výkonem, neboť může docházet ke kolísání krevního tlaku a/nebo k výskytu srdeční arytmie.

Celková anestezie navozená jinými anestetiky viz bod 4.4.

Fertilita

Nebyly provedeny žádné studie fertility.

Těhotenství

Před zahájením léčby se doporučuje provedení těhotenského testu k vyloučení těhotenství. Přípravek Madopar Depot se nesmí užívat během těhotenství (viz bod 4.3), protože nejsou dostupná data u lidí a ve studiích na zvířatech byla popsána reprodukční toxicita obou léčivých látek (viz bod 5.3). Ženy ve fertilním věku musí během léčby přípravkem Madopar Depot používat odpovídající antikoncepci. Pokud dojde k

otěhotnění, léčba přípravkem Madopar Depot musí být přerušena postupným snižováním dávky.

Kojení

Levodopa inhibuje sekreci prolaktinu, a tím i laktaci. Protože není známo, zda

benserazid přechází do mateřského mléka, a protože u rostoucích zvířat byly po podání benserazidu pozorovány degenerativní změny skeletu, nesmí ženy během léčby přípravkem Madopar Depot kojit. Pokud je léčba přípravkem Madopar Depot během

kojení nezbytná, musí být kojení přerušeno.

Přípravek Madopar může mít výrazný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

Pacienti léčení přípravkem Madopar Depot, u nichž se objeví somnolence a/nebo

epizody náhlého nástupu spánku, musí být poučeni, že se v tomto případě musí zdržet řízení motorových vozidel nebo činností, při kterých zhoršená pozornost může přivodit jim samým nebo ostatním riziko vážného poranění nebo úmrtí (například obsluha

strojů), dokud somnolence a tyto opakující se epizody neodezní (viz také bod 4.4).

Při užívání přípravku Madopar Depot se mohou vyskytnout následující nežádoucí účinky, jejichž četnost není známa, tj. nelze ji na základě dostupných údajů určit.

Kategorie frekvence výskytu jsou následující:

velmi časté (≥ 1/10);

časté (≥ 1/100,< 1/10);

méně časté (≥ 1/1 000, < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000, < 1/1 000); velmi vzácně (< 1/10 000);

není známo (z dostupných údajů nelze určit).

* Tyto nežádoucí účinky se mohou vyskytnout zejména u starších pacientů nebo u pacientů, kteří mají tyto

poruchy v anamnéze

Impulzivní poruchy

U pacientů léčených agonisty dopaminu a/nebo dopaminergními přípravky

obsahujícími levodopu včetně přípravku Madopar se mohou rozvinout symptomy impulzivních poruch včetně patologického hráčství, zvýšeného libida, hypersexuality, nutkavého utrácení nebo nakupování, záchvatovitého a nutkavého přejídání (viz

bod 4.4).

Poruchy nervového systému

V pozdějších stádiích léčby přípravkem Madopar se mohou objevit dyskineze (např. choreiformní a atetoidní) (viz bod 4.4). Tyto projevy je obvykle možné odstranit nebo zmírnit na přijatelnou úroveň redukcí dávkování.

Při dlouhodobé léčbě lze rovněž zaznamenat fluktuace v odpovědi na léčbu. Jde např.

o epizody náhlé ztuhlosti ("freezing"), akineze na konci dávkovacího intervalu

("end-of-dose deterioration") a nepředvídatelné kolísání hybnosti ("on-off" efekt) (viz bod 4.4). Tyto projevy je obvykle možné odstranit nebo zmírnit na přijatelnou úroveň úpravou dávkování nebo častějším podáváním nižších jednotlivých dávek. Pokus

o opětovné zvýšení dávky levodopy za účelem zlepšení terapeutického účinku lze pak

provádět postupně.

Přípravek Madopar je spojován s únavou, velmi vzácně byl hlášen výskyt somnolence

a náhlý nástup spánku (viz bod 4.4).

Cévní poruchy

Ortostatické potíže se běžně zlepší postupným snížením dávky.

Gastrointestinální poruchy

Nežádoucí gastrointestinální účinky, které se mohou objevit převážně v počátečních stadiích léčby, mohou být zmírněny užíváním přípravku Madopar spolu s jídlem

s nízkým obsahem bílkovin (např. pečivo, suchary apod.), tekutinou nebo pomalým zvyšováním dávky.

Vyšetření

Může dojít ke změně barvy moči (obvykle mírně červená barva, která při delším stání tmavne). Změnou barvy mohou být postiženy nebo zabarveny i další tělesné tekutiny a tkáně, včetně slin, jazyka, zubů nebo ústní sliznice.

Hydrogenovaný rostlinný olej může velmi vzácně způsobit alergické reakce. Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme

zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře https://sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

Známky předávkování

Známky a příznaky předávkování jsou kvalitativně stejné jako nežádoucí účinky přípravku Madopar Depot v terapeutických dávkách, ale jsou závažnější. Předávkování může vést ke kardiovaskulárním nežádoucím účinkům (např. srdeční arytmie),

psychiatrickým poruchám (např. zmatenost a nespavost), gastrointestinálním potížím (např. nauzea nebo zvracení) a k abnormálním mimovolním pohybům (viz bod 4.8).

Došlo-li k předávkování levodopou ve formě tobolek s prodlouženým uvolňováním, mohou se příznaky a známky předávkování objevit opožděně, vzhledem k oddálení absorpce léčivé látky ze žaludku.

Terapie předávkování

Monitorování vitálních funkcí a podpůrná opatření podle klinického stavu pacienta. Zejména kardiovaskulární nežádoucí účinky mohou vyžadovat použití antiarytmik a vedlejší účinky centrálního nervového systému mohou vyžadovat podávání

respiračních stimulantů nebo neuroleptik.

U předávkování tobolkami s prodlouženým uvolňováním se má zabránit absorpci

léčivé látky přijetím vhodných opatření.