• Léčba centrálního diabetu insipidu.

• Léčba primární noční enurézy u dětí starších pěti let s normální schopností koncentrovat moč.

• Symptomatická léčba nykturie u dospělých mladších 65 let, spojené s noční polyurií, tj. noční tvorbou moči přesahující kapacitu močového měchýře.

Desmopressin způsobuje renální reabsorpci vody v ledvinách s následnou retencí tekutin.

V důsledku toho se během léčby desmopressinem doporučuje:

• zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou.

• zvyšovat dávku postupně a opatrně (bez překročení maximální doporučené dávky).

• respektovat omezení příjmu tekutin.

• zajistit podávání přípravku pediatrickým pacientům pod dohledem dospělé osoby.

Dávkování

Obecně

V případě známek retence vody a/nebo hyponatremie (bolest hlavy, nauzea/zvracení, nárůst tělesné hmotnosti a v závažných případech křeče a kóma) je třeba léčbu přerušit, dokud se pacient plně nezotaví.

Při opětovném zahájení léčby je třeba přísně dodržovat omezení příjmu tekutin a monitorovat

hladiny sodíku v séru (viz bod 4.4). Může být nutné upravit dávku.

Ve všech případech má být dávka postupně upravována s ohledem na dostatečnou dobu mezi

jednotlivými dávkami.

Jestliže se nedosáhne léčebného účinku v průběhu 4 týdnů při odpovídající titraci dávky

v týdenních intervalech, je nutno léčbu ukončit.

Centrální diabetes insipidus (CDI) u dospělých a dětí

Vhodná počáteční dávka je 60 mikrogramů třikrát denně. Dávkování se potom upraví podle odpovědi pacienta. Klinické zkušenosti ukázaly, že denní dávka se pohybuje mezi 120 mikrogramy a 720 mikrogramy sublingválně. U většiny pacientů je udržovací dávka 60 až 120 mikrogramů třikrát denně.

Primární noční enuréza u dospělých a dětí ve věku od 5 let

Doporučená počáteční dávka je 120 mikrogramů sublingválně večer před spaním. Není-li tato dávka dostatečně účinná, lze ji zvýšit na 240 mikrogramů. Je třeba dodržovat restrikci příjmu tekutin.

Tento přípravek je určen k léčbě až po dobu 3 měsíců. Nutnost pokračování v léčbě se má znovu posoudit na základě období minimálně jednoho týdne, kdy nebude přípravek podáván.

Nykturie u dospělých

U pacientů s nykturií se má k prokázání noční polyurie před započetím léčby měřit diuréza po dobu minimálně dvou dnů. Noční produkce moči, přesahující funkční kapacitu močového měchýře nebo přesahující třetinu 24hodinové produkce moči je považována za noční polyurii.

Doporučená denní dávka je 60 mikrogramů desmopressinu sublingválně večer před spaním. Není-li tato dávka dostatečně účinná, lze ji zvýšit na 120 mikrogramů a následně na 240 mikrogramů sublingválně v týdenních intervalech. Je třeba dodržet restrikci příjmu tekutin.

Před zahájením léčby a také 3 dny po jejím zahájení mají být změřeny hladiny sodíku v plazmě. Totéž platí v případě zvýšení dávky, a i jindy během léčby, pokud to ošetřující lékař považuje za nutné, viz bod 4.4.

Jestliže se nedosáhne léčebného účinku v průběhu 4 týdnů po odpovídající titraci dávky jednou týdně, je nutno léčbu ukončit.

Zvláštní skupiny pacientů Starší pacienti

Léčba nykturie nemá být zahájena u pacientů ve věku > 65 let (viz bod 4.3).

Porucha funkce ledvin

U pacientů s lehkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku snižovat.

Přípravek Desmopressin Teva je kontraindikován u pacientů se středně těžkou a těžkou renální insuficiencí (viz bod 4.3).

Porucha funkce jater

U pacientů s poruchou funkce jater není nutná úprava dávky (viz bod 5.2).

Pediatrická populace

Tento léčivý přípravek je indikován k léčbě centrálního diabetu insipidu a primární noční enurézy u dětí. Pro diabetes insipidus je doporučené dávkování u dětských pacientů stejné jako u dospělých. Tento léčivý přípravek se nemá používat k primární noční enuréze u dětí mladších 5 let.

Způsob podání

Přípravek Desmopressin Teva je určen k sublingválnímu podání.

Tyto tablety se podávají sublingválně, kde se rozpustí bez zapití vodou.

Přípravek Desmopressin Teva má být vždy užíván ve stejnou dobu ve vztahu k příjmu potravy, protože jídlo snižuje absorpci, a proto by také mohlo ovlivnit účinek desmopressinu (viz bod 5.2).

Při léčbě primární noční enurézy a nykturie má být příjem tekutin snížen na minimum

1 hodinu před podáním večerní dávky a minimálně 8 hodin po jejím podání (viz bod 4.4).

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Přetrvávající nebo psychogenní polydipsie (vedoucí k produkci moči přesahující

  40 mg/kg/24 hodin).

• Známá nebo suspektní srdeční insuficience a další stavy vyžadující léčbu diuretiky.

• Středně těžká až těžká renální insuficience (clearance kreatininu nižší než 50 ml/min).

• Známá hyponatremie.

• Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH).

• Pacienti mladší 5 let, pokud je léčivý přípravek používán k léčbě primární noční enurézy.

• Pacienti starší 65 let, pokud se léčivý přípravek používá k léčbě primární noční enurézy

  nebo nykturie.

• Pacienti neschopní dodržovat omezení příjmu tekutin.

Před zahájením léčby

Před zahájením léčby desmopressinem u indikací izolované noční enurézy u dětí a nykturie u dospělých je nutné vyloučit jakoukoli organickou vezikosfinkterovou anomálii.

Desmopressin má být podáván s opatrností a jeho dávkování má být v případě potřeby sníženo u starších pacientů a pacientů s kardiovaskulárními poruchami (koronární insuficience, arteriální hypertenze), stejně jako u pacientů s rizikem intrakraniální hypertenze.

Desmopressin má být podáván s opatrností a v případě potřeby má být dávka snížena u pacientů trpících astmatem, cystickou fibrózou, epilepsií, migrénou nebo stavy charakterizovanými poruchou tekutin a/nebo rovnováhou elektrolytů.

Při vysokých dávkách, zvláště v případě diabetu insipidu, může desmopressin někdy způsobit mírné zvýšení krevního tlaku, které vymizí se snížením dávky.

V případě kortikotropní insuficience nebo insuficience štítné žlázy je nutní tyto stavy upravit před zahájením léčby desmopressinem a po celou dobu jejího trvání, aby se zabránilo intoxikaci vodou.

U pacientů s nykturií je veden mikční deník, který vyhodnocuje frekvenci a objem močení, pro diagnózu noční polyurie alespoň 2 dny před zahájením léčby.

Pediatrická populace

Terapeutické zvládání nočního pomočování u dětí obecně začíná opatřeními životního stylu a nočním alarmem pomočování. Je důležité, aby zdravotničtí pracovníci zvážili tato opatření před zahájením léčby desmopressinem.

U dětí s izolovanou noční enurézou má pacient před zahájením léčby zaznamenávat frekvenci močení a pití po dobu 48 hodin a počet mokrých nocí po dobu 7 dnů.

Monitorování léčby

Hyponatremie / Otrava vodou

U pacientů s urgencí/ urgentní inkontinencí, organickými příčinami zvýšené frekvence močení nebo nykturie (např. benigní hyperplazie prostaty, infekce močových cest, žlučové kameny/ nádory, polydipsie nebo maladaptivní diabetes mellitus), je třeba primárně řešit konkrétní příčinu potíží.

Při léčbě primární noční enurézy a nykturie, má být příjem tekutin snížen na minimum

v období mezi 1 hodinou před podáním večerní dávky a minimálně 8 hodin po jejím podání

(viz bod 4.2).

Sledování tělesné hmotnosti pacienta se doporučuje ve dnech následujících po zahájení léčby nebo zvýšení dávky. Rychlý a výrazný nárůst tělesné hmotnosti může být známkou nadměrného zadržování tekutin.

Bez současného snížení příjmu tekutin může léčba vést k zadržování vody a/nebo hyponatremie (bolest hlavy, nauzea/ zvracení, rychlý nárůst tělesné hmotnosti a v těžkých případech křeče a kóma). V případě výskytu těchto příznaků v indikacích izolované noční enurézy u dětí a nykturie u dospělých, musí být léčba přerušena a proveden krevní ionogram pro zjištění hladiny sodíku. Pokud je léčba obnovena, omezení tekutin má být přísnější.

Všichni pacienti nebo jejich ošetřovatelé mají být pečlivě poučeni o omezení příjmu tekutin.

U starších pacientů, pacientů s nízkou hladinou sodíku v plazmě a pacientů s velkým objemem denní moči (nad 2,8 až 3 litry) je zvýšené riziko hyponatremie.

Aby se zabránilo hyponatremii, je třeba věnovat zvláštní pozornost retenci tekutin a často sledovat plazmatické hladiny sodíku, a to za následujících stavů:

• současná léčba léky, o kterých je známo, že vyvolávají poruchy sekrece ADH (SIADH), např. jako jsou tricyklická antidepresiva, SSRI, chlorpromazin a karbamazepin,

• současná léčba NSAID.

Dále

V indikacích izolované noční enurézy u dětí a nykturie u dospělých musí být léčba desmopressinem vysazena během interkurentních stavů charakterizovaných nerovnováhou vody a/nebo nerovnováhou elektrolytů, jako jsou: infekční epizoda, horečka, gastroenteritida.

Pomocné látky

Laktóza

Desmopressin Teva obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné sublingvální tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Látky, o kterých je známo, že vyvolávají poruchy sekrece ADH, např. tricyklická antidepresiva, SSRI, chlorpromazin a karbamazepin, dále antidiabetika ze skupiny sulfonylurey, zejména chloropropamid, mohou vést k aditivnímu antidiuretickému účinku, který vede ke zvýšenému riziku retence tekutin (viz bod 4.4).

NSAID mohou vyvolat retenci vody/hyponatremii (viz bod 4.4).

Současná léčba diuretiky je kontraindikována (viz bod 4.3).

Současná léčba loperamidem může vést k trojnásobnému zvýšení plazmatických koncentrací

desmopressinu, což může vést ke zvýšenému riziku retence vody a/nebo hyponatremie. Ačkoliv to nebylo prokázáno výzkumem, mohou stejný účinek vyvolávat i jiná léčiva, která zpomalují intestinální peristaltiku. To však nebylo zkoumáno.

Současná léčba dimetikonem může vést ke snížené absorpci desmopressinu.

Je nepravděpodobné, že by docházelo k interakcím mezi desmopressinem a látkami ovlivňujícími metabolismus jater, protože studie in vitro s lidskými mikrosomy neukázaly významný metabolismus desmopressinu játry. Studie interakcí in vivo však nebyly provedeny.

Současný příjem potravy nebyl studován u sublingválních tablet desmopressinu, ale u tablet desmopressinu. Standardizované jídlo s 27 % tuku užívané současně nebo 1,5 hodiny před tabletou desmopressinu snížilo absorpci (rychlost a stupeň) desmopressinu o 40 %. Nebyl pozorován žádný významný účinek s ohledem na farmakodynamiku (produkce moči nebo osmolalita). Nelze vyloučit, že u některých pacientů může při současném příjmu potravy dojít ke snížení antidiuretického účinku.

Fertilita

Studie fertility nebyly provedeny. In vitro analýza modelu kotyledonu prokázala, že při podání terapeutické koncentrace odpovídající doporučené dávce desmopressin neprochází placentou.

Těhotenství

Údaje o limitovaném počtu (n=53) těhotných žen s diabetem insipidem, stejně tak jako údaje o limitovaném počtu (n=54) těhotných žen s von Willebrandovou chorobou, nepotvrdily

žádný nepříznivý účinek desmopressinu na těhotenství nebo na zdraví plodu či novorozence. Zatím nejsou k dispozici žádné jiné relevantní epidemiologické údaje.

Studie na zvířatech neprokázaly přímý ani nepřímý vliv na těhotenství, na vývoj embrya či plodu, na porod, ani na vývoj po narození.

Při předepisování desmopressinu těhotným ženám je nutná opatrnost.

Kojení

Výsledky analýz mléka kojících matek, které byly léčeny vysokými dávkami desmopressinu (300 μg intranazálně), ukazují, že množství desmopressinu vyloučeného do mateřského mléka je podstatně nižší než množství, které je nezbytné pro ovlivnění diurézy.

Zda se desmopressin hromadí v mateřském mléce při opakovaném podávání nebylo zkoumáno.

Přípravek Desmopressin Teva nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo

obsluhovat stroje.

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejzávažnější nežádoucí účinek u desmopressinu je hyponatremie, viz níže v části „Popis vybraných nežádoucích účinků“.

Dospělí

Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem byla bolest hlavy (12 %). Další časté nežádoucí účinky byly hyponatremie (6 %), závrať (3 %), hypertenze (2 %) a gastrointestinální poruchy (nauzea (4 %), zvracení (1 %), bolesti břicha (3 %), průjem (2 %) a zácpa (1 %)). Méně častý je vliv na spánkový režim/úroveň vědomí projevující se jako např. insomnie (0,96 %), somnolence (0,4 %) nebo astenie (0,06 %).

Anafylaktické reakce nebyly v rámci klinických studií pozorovány, ale byly hlášeny spontánně.

Pediatrická populace

Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem byla bolest hlavy (1 %). Méně časté byly psychiatrické poruchy (ovlivnění lability (0,1 %), agresivita (0,1 %), úzkost (0,05 %), změny nálady (0,05 %), noční můry (0,05 %), které obvykle ustoupily po ukončení léčby a gastrointestinální poruchy (bolest břicha (0,65 %), nauzea (0,35 %), zvracení (0,2 %) a průjem (0,15 %)).

Anafylaktické reakce nebyly v klinických studiích pozorovány, ale byly hlášeny spontánně.

Nykturie

Nežádoucí účinky desmopressinu byly popsány u pacientů, včetně populace ve věku 65 let a starších, léčených pro nykturii během klinických studií. Celkem přibližně 35 % pacientů zaznamenalo nežádoucí účinky během titrační fáze. Většina případů klinicky významné hyponatremie (sodík v séru <130 mmol/l) se vyskytla u pacientů ve věku 65 let nebo starších (viz bod 4.3). Hyponatremie se objevila buď brzy po zahájení léčby, nebo při zvýšení dávky. Jiné nežádoucí účinky, než hyponatremie jsou většinou nezávažné. Během dlouhodobé léčby zaznamenalo 24 % pacientů nežádoucí účinky.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Dospělí

Frekvence nežádoucích účinků v klinických studiích provedených s perorálně podaným

desmopressinem u dospělých pacientů při léčbě nykturie (n=1 557) kombinovaných

s postmarketingovým sledováním u všech indikací pro dospělé pacienty (vč. CDI) jsou

uvedeny v tabulce 1. Nežádoucí účinky z postmarketingového sledování jsou uvedeny ve

sloupci „Není známo“:

Tabulka 1: Tabulkový seznam nežádoucích účinků u dospělých

*Hyponatremie může způsobit bolest hlavy, bolest břicha, nauzeu, zvracení, nárůst tělesné hmotnosti, závrať, zmatenost, malátnost, poruchy paměti, vertigo a v závažných případech křeče a kóma.

** Bylo pozorováno pouze u centrální diabetu incipidu

Pediatrická populace

Frekvence nežádoucích účinků v klinických studiích provedených s perorálně podaným desmopressinem u dětí a dospívajících při léčbě primární noční enurézy a nykturie (n=1 923) jsou uvedeny v tabulce 2. Nežádoucí účinky z postmarketingu jsou uvedeny ve sloupci „Není známo“.

Tabulka 2 Tabulkový seznam nežádoucích účinků u pediatrické populace

*Hyponatremie může způsobit bolest hlavy, nauzeu, zvracení a v závažných případech křeče a kóma

** Postmarketingová hlášení byla stejná u dětí a dospívajících (<18 let)

***Postmarketingová hlášení téměř výlučně u dětí a dospívajících (<18 let)

**** Postmarketingová hlášení primárně u dětí (<12 let)

Zvláštní skupiny pacientů

U starších pacientů a pacientů, u nichž je hladina sodíku v séru ve spodní hladině normálu, se může vyskytovat zvýšené riziko hyponatremie (viz body 4.2 a 4.4).

Popis vybraných nežádoucích účinků

Nejzávažnějším nežádoucím účinkem desmopressinu je hyponatremie, která může způsobit bolest hlavy, bolest břicha, nauzeu, zvracení, zvýšení tělesné hmotnosti, závratě, zmatenost, malátnost a v závažných případech záchvaty křečí a kóma. Příčinou potenciální hyponatremie je očekávaný antidiuretický účinek. Hyponatremie je reverzibilní a u dětí se často vyskytuje v souvislosti se změnami v denním režimu, které ovlivňují příjem tekutin a/nebo pocení.

Většina dospělých léčených pro nykturii, u kterých se rozvinula hyponatremie, vykazovala nízké hladiny sodíku v plazmě po 3 dnech podávání nebo po zvýšení dávky. Zvláštní opatrnosti je třeba věnovat dětem i dospělým (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového

formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

V případě závažného předávkování s velkým rizikem intoxikace vodou jsou nutná specifická opatření v nemocničním prostředí s přísným klinickým a biologickým sledováním.

Toxicita

Předávkování desmopressinem vede k prodlouženému trvání účinku se zvýšeným rizikem

retence vody a hyponatremie.

I běžné dávky spolu s velkým příjmem tekutin mohou způsobit intoxikaci vodou. Dávky od 0,3 mikrogramů/kg i.v. a 2,4 mikrogramů/kg intranazálně spolu s příjmem tekutin vedly

k hyponatremii a záchvatům křečí u dětí a dospělých. Nicméně dávka 40 mikrogramů podaná intranazálně u 5měsíčního dítěte a 80 mikrogramů intranazálně u 5letého dítěte nezpůsobilo žádné příznaky. Dávka 4 mikrogramy podaná parenterálně novorozenci způsobily oligurii a zvýšení tělesné hmotnosti.

Symptomy

Předávkování desmopressinem vede ke zvýšenému riziku zadržování vody s příznaky, jako je bolest hlavy, nauzea, hyponatremie, hypoosmolalita, oligurie, deprese CNS, záchvaty křečí, plicní edém. Viz také bod 4.8.

Léčba

Ačkoli má být léčba hyponatremie individualizovaná, lze poskytnout následující obecná doporučení:

• Hyponatremie se léčí přerušením léčby desmopressinem a omezením příjmu tekutin.

• Pokud má pacient příznaky, může být podána infuze izotonického nebo hypertonického chloridu sodného.

• Závažné zadržování tekutin (záchvaty křečí a bezvědomí) se léčí furosemidem.