PERINDOPRIL KRKA 4MG Tableta

Hypertenze:

Léčba hypertenze. Srdeční selhání:

Léčba symptomatického srdečního selhání. Stabilní ischemická choroba srdeční:

Snížení rizika srdečních příhod u pacientů s infarktem myokardu a/nebo revaskularizací v anamnéze.

Dávkování

Dávkování má být předepsáno individuálně pro každého pacienta (viz bod 4.4) a na základě odpovědí krevního tlaku.

Hypertenze:

Perindopril se může užívat samostatně nebo v kombinaci s další antihypertenzní terapií (viz body 4.3,

4.4, 4.5 a 5.1).

Doporučená počáteční dávka je 4 mg jednou denně ráno.

U pacientů se silně aktivovaným renin-angiotensin-aldosteronovým systémem (především s renovaskulární hypertenzí, deplecí soli a/nebo objemu, srdeční dekompenzací nebo závažnou hypertenzí) může dojít k výraznému poklesu krevního tlaku, který následuje po první dávce. U těchto pacientů je doporučována počáteční dávka 2 mg a zahájení léčby má probíhat pod dohledem lékaře.

Po měsíci léčby může být dávkování zvýšeno na 8 mg jednou denně.

Na počátku léčby perindoprilem se může objevit symptomatická hypotenze; ta je pravděpodobnější

u pacientů souběžně užívajících diuretika.

Proto se doporučuje dbát opatrnosti u těchto pacientů, neboť mohou mít objemovou depleci nebo depleci solí.

Je-li to možné, doporučuje se vysadit diuretikum 2 až 3 dny před zahájením léčby perindoprilem (viz

bod 4.4).

Doporučená počáteční dávka u pacientů s renovaskulární hypertenzí, u kterých nelze přerušit léčbu diuretiky, je 2 mg jednou denně. Je třeba sledovat renální funkce a hladiny draslíku v séru. V případě nutnosti může být dávkování později upraveno podle odpovědi krevního tlaku. Pokud je třeba, může se v léčbě diuretiky pokračovat.

Léčba starších pacientů má být zahájena dávkou 2 mg, která může být v případě potřeby postupně zvýšena na 4 mg. Je-li to nezbytné, může se v závislosti na renálních funkcích po jednom měsíci léčby dávkování postupně zvýšit až na 8 mg (viz tabulka níže).

Symptomatické srdeční selhání:

Vzhledem k tomu, že je perindopril často podáván jako přídatná terapie ke kalium-nešetřícím diuretikům a/nebo digoxinu a/nebo beta-blokátorům, doporučuje se zahájit léčbu pod pečlivým lékařským dohledem. Doporučená počáteční dávka je 2 mg ráno. Pokud je tato dávka tolerována, může být zvýšena po 2 týdnech na 4 mg jednou denně.

Dávkování má být vždy upraveno individuálně podle klinické odpovědi pacienta.

U pacientů se závažným srdečním selháním a u ostatních rizikových skupin (pacienti s poruchou funkce ledvin a sklonem k nerovnováze elektrolytů a pacienti užívající současně diuretika a/nebo vazodilatancia) má být léčba zahájena pod pečlivým lékařským sledováním (viz bod 4.4).

Z důvodu zvýšeného rizika vzniku symptomatické hypotenze (např. deplece solí s nebo bez hyponatremie, u hypovolemie nebo během intenzivní diuretické léčby) mají být před zahájením léčby perindoprilem upraveny dysbalance tekutin a elektrolytů. Před zahájením a během léčby perindoprilem je nutné pečlivě sledovat krevní tlak, renální funkce a hodnoty kalia v krvi (viz bod 4.4).

Stabilní ischemická choroba srdeční:

Léčba perindoprilem se zahajuje dávkou 4 mg jednou denně po 2 týdny. Následně se může dávka zvýšit na 8 mg jednou denně, v závislosti na renálních funkcích a pokud je dávka 4 mg dobře tolerována.

Starší pacienti mají, v závislosti na renálních funkcích, užívat první týden 2 mg denně, následující týden 4 mg jednou denně před navýšením dávky na 8 mg jednou denně (viz Tabulka 1 „Úprava dávkování při poruše funkce ledvin“). Dávka může být navýšena jen tehdy, pokud je předchozí nižší dávka dobře tolerována.

Pacienti s poruchou funkce ledvin:

1. pacientů s poruchou funkce ledvin má být dávkování perindoprilu upraveno podle clearance

   kreatininu (viz Tabulka 1).

   Tabulka 1: Úprava dávkování při poruše funkce ledvin

   Clearance kreatininu (ml/min)	Doporučená dávka
   ClCr ≥ 60	4 mg denně
   30 < ClCr < 60	2 mg denně
   15 < ClCr < 30	2 mg obden
   Hemodialyzovaní pacienti*, ClCr < 15	2 mg v den dialýzy

   *Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min. Pacienti podstupující hemodialýzu mají užít perindopril po jejím skončení.

   Pacienti s poruchou funkce jater:

   U pacientů s poruchou funkce jater není třeba úpravy dávkování (viz body 4.4 a 5.2).

   Pediatrická populace

   Bezpečnost a účinnost perindoprilu u dětí a dospívajících do 18 let věku nebyla stanovena.

2. současnosti dostupné údaje jsou popsány v bodě 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.

Proto se použití u dětí a dospívajících nedoporučuje. Způsob podání:

Perorální podání

Doporučuje se užívat perindopril jednou denně ráno před jídlem.

• Hypersenzitivita na perindopril, na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 nebo na kterýkoli jiný inhibitor ACE;

• Anamnéza angioedému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE (viz bod 4.4);

• Dědičný nebo idiopatický angioedém;

• Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6);

• Souběžné užívání přípravku Perindopril Krka 4 mg s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (viz body 4.5 a 5.1);

• Souběžné užívání se sakubitrilem/valsartanem. Přípravek Perindopril Krka nesmí být nasazen dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.4 a 4.5);

• Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod 4.5);

• Signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující

ledviny (viz bod 4.4).

Stabilní ischemická choroba srdeční

Pokud se nestabilní angina pectoris objeví během prvního měsíce léčby perindoprilem, je třeba před pokračováním léčby pečlivě zhodnotit poměr risk/benefit.

Hypotenze

ACE inhibitory mohou vyvolat pokles krevního tlaku. Symptomatická hypotenze je u pacientů s nekomplikovanou hypertenzí vzácná a je pravděpodobnější u pacientů s hypovolemií v důsledku diuretické léčby, neslané diety, dialýzy, průjmu nebo zvracení; stejně jako u pacientů se závažnou renin-dependentní hypertenzí (viz body 4.5 a 4.8). Klinická hypotenze byla pozorována rovněž u pacientů se závažným srdečním selháním s nebo bez souběžně se vyskytující nedostatečnosti ledvin. Hypotenze je pravděpodobnější u pacientů s pokročilým srdečním selháním užívajících vysoké dávky kličkových diuretik nebo s hyponatremií či poruchou funkce ledvin. U pacientů s rizikem vzniku klinické hypotenze je doporučováno zahájit léčbu a přidávání dávky pod pečlivým lékařským dohledem (viz body 4.2 a 4.8). Tatáž opatření jsou nutná u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u kterých nadměrná hypotenze může vyvolat infarkt myokardu nebo mozkovou příhodu.

Při výskytu hypotenze má být pacient uložen do polohy vleže na zádech a je-li to zapotřebí doplnit objem tekutin intravenózní infuzí roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%). Přechodný výskyt hypotenze není překážkou pro pokračování v léčbě (která často následně probíhá bez obtíží) kdy se krevní tlak po objemové expanzi vrátí k normálním hodnotám.

U normotenzních nebo hypotenzních pacientů se srdečním selháním může perindopril dále snižovat systémový krevní tlak. Tento účinek je očekávaný a obvykle není důvodem k přerušení léčby. Pokud se hypotenze stává symptomatickou, je třeba v případě nutnosti dávku perindoprilu snížit nebo přípravek vysadit.

Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že souběžné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány souběžně u pacientů s diabetickou nefropatií.

Stenóza aortální a mitrální chlopně, hypertrofická kardiomyopatie

Stejně jako další ACE inhibitory má být perindopril použit s opatrností u pacientů se stenózou mitrální chlopně a obstrukcí výtokové části levé komory (jako je aortální stenóza nebo hypertrofická kardiomyopatie).

Porucha funkce ledvin

Počáteční dávka perindoprilu u pacientů s poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 60ml/min) má být stanovena na základě clearance kreatininu (viz bod 4.2) a následně podle terapeutické odpovědi. Léčba takových pacientů zahrnuje pravidelné monitorování hodnot kalia a kreatininu v séru (viz bod 4.8).

1. symptomatického srdečního selhání může hypotenze, spojovaná se zahájením terapie ACE inhibitory, dále zhoršit funkci ledvin. V takových případech bylo hlášeno akutní renální selhání, které je obvykle reverzibilní.

2. průběhu léčby ACE inhibitory mohou, u pacientů s bilaterální stenózou renální arterie (nebo stenózy arterie solitární ledviny), vzrůst hodnoty hladin urey v krvi a hodnoty kreatininu v séru; avšak tyto změny jsou po ukončení léčby obvykle reverzibilní. Změny v těchto laboratorních testech se vyskytují u preexistující renální insuficience. Renovaskulární hypertenze je spojována se zvýšeným rizikem závažné hypotenze a renální insuficience. Léčba takových pacientů má být zahájena nižšími dávkami a pod pečlivým lékařským sledováním; je třeba také s opatrností sledovat zvyšování dávky. Léčba diuretiky je potenciální faktor těchto abnormalit a proto je třeba, v počátečních týdnech léčby, léčbu diuretiky přerušit a sledovat renální funkce.

Příležitostně bylo u hypertenzních pacientů bez zjevné preexistující renální vaskulární choroby pozorováno malé a přechodné zvýšení urey v krvi a hodnot kreatininu v séru, zvláště v průběhu souběžného užití perindoprilu s diuretiky. To je pravděpodobnější u pacientů s preexistující poruchou funkce ledvin, kdy je třeba snížení dávky a/nebo přerušení diuretika a/nebo perindoprilu.

Hemodialyzovaní pacienti

U pacientů dialyzovaných přes vysoce propustné membrány a zároveň léčených ACE inhibitory byly hlášeny anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů je třeba zvážit použití dialyzační membrány jiného typu nebo přípravek z jiné skupiny antihypertenziv.

Transplantace ledviny

Dosud nejsou žádné zkušenosti s podáváním perindoprilu pacientům, kteří nedávno podstoupili

transplantaci ledviny.

Hypersenzitivita/angioedém

U pacientů léčených ACE inhibitory včetně perindoprilu byl vzácně pozorován angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznice, jazyka, glottis a/nebo hrtanu (viz bod 4.8). Angioedém se může vyskytnout kdykoli během léčby. V takovém případě musí být léčba perindoprilem přerušena, a pacient musí být sledován až do odeznění symptomů. Otoky obličeje a rtů odezní zpravidla bez léčby, přesto jsou antihistaminika vhodná jako lék k úlevě od těchto symptomů.

Angioedém hrtanu může být pro pacienta fatální. Pokud otok jazyka, glottis, nebo hrtanu zapříčiní ucpání dýchacích cest, je nutná neodkladná péče. Péče zahrnuje podání adrenalinu a/nebo opatření

uvolňující dýchací cesty. Pacient musí být sledován až do úplného odeznění symptomů.

Rizikovou skupinou pro vznik angioedému po podání ACE inhibitorů mohou být také pacienti, kteří měli angioedém nesouvisející s ACE inhibitory (viz bod 4.3).

U pacientů léčených inhibitory ACE byl vzácně zaznamenán intestinální angioedém. U těchto pacientů se vyskytla bolest břicha (s nevolností a zvracením nebo bez těchto projevů); v některých případech nedošlo k prvotnímu angioedému obličeje a hladiny C-1 esterázy byly normální. Angioedém byl diagnostikován pomocí vyšetřovacích metod zahrnujících CT vyšetření břicha, ultrazvuk nebo při chirurgickém zákroku a symptomy ustoupily po vysazení inhibitoru ACE. Intestinální angioedém má být součástí diferenciální diagnostiky u pacientů, kteří užívají inhibitory ACE a mají bolesti břicha.

Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika angioedému. Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce perindoprilu. Léčbu perindoprilem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).

Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo bez poruchy dýchání) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již užívají ACE inhibitor, je třeba opatrnosti při počátečním podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinu.

Anafylaktoidní reakce při LDL-aferéze

Vzácně se může u pacientů léčených ACE inhibitory v průběhu LDL aferézy natrium-dextran- sulfátem vyvinout život ohrožující anafylaktoidní reakce. Těmto reakcím lze zabránit dočasným vysazením ACE inhibitorů před každou aferézou.

Anafylaktoidní reakce v průběhu desenzibilizace

U pacientů, kteří užívají ACE inhibitory a podstupují desenzibilizaci (např. proti hmyzímu jedu) se může vyskytnout anafylaktoidní reakce. Přestože se těmto reakcím dá zabránit dočasným vysazením ACE inhibitoru, mohou se nečekaně znovu objevit.

Porucha funkce jater

ACE inhibitory jsou vzácně spojovány se syndromem začínající cholestatické žloutenky s progresí k fulminantní hepatické nekróze a (někdy) úmrtí. Mechanismus vzniku tohoto syndromu je neznámý. Jakmile se objeví žloutenka nebo významné zvýšení jaterních enzymů, musí být přerušeno podávání ACE inhibitoru a pacient musí být sledován (viz bod 4.8).

Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie

Neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anémie byly pozorovány u pacientů léčených ACE inhibitory. Neutropenie je vzácná u pacientů s normálními renálními funkcemi bez dalších komplikujících faktorů. Perindopril musí být podáván s velkou opatrností u pacientů s kolagenovým vaskulárním onemocněním nebo u pacientů podstupujících léčbu imunosupresivy, alopurinolem nebo prokainamidem - stejně jako při kombinaci těchto komplikujících faktorů, zvláště při existujícím poškození funkce ledvin. U některých z těchto pacientů se rozvinuly závažné infekce, které v několika případech neodpovídají na intenzivní léčbu antibiotiky. Je-li perindopril podáván těmto pacientům, je doporučeno pravidelně sledovat počet bílých krvinek a pacienti mají být instruováni, aby hlásili jakýkoli příznak infekce (např. bolest v krku, horečka).

Rasa

Angioedém indukovaný ACE inhibitory je častější u pacientů s černou pletí než u jiných ras. Stejně jako u jiných ACE inhibitorů je perindopril méně účinný při snižování krevního tlaku černých pacientů než jiných ras, pravděpodobně v důsledku vyšší prevalence nízkých hladin reninu v populaci černošských hypertoniků.

Kašel

Při léčbě ACE inhibitory se může vyskytnout kašel. Kašel je neproduktivní, perzistující a mizí po skončení léčby. Kašel indukovaný ACE inhibitory má být zvážen při různých diagnózách kašle.

Chirurgický zákrok/celková anestezie

U pacientů podstupujících velký chirurgický zákrok nebo celkovou anestezii s přípravkem způsobujícím hypotenzi, může perindopril sekundárně blokovat vznik angiotensinu II, aby kompenzoval vyloučení reninu. Proto musí být podávání perindoprilu zastaveno jeden den před chirurgickým výkonem. Hypotenze vznikající tímto mechanismem může být korigována navýšením objemu.

Hyperkalemie

ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalemii, protože brání uvolňování aldosteronu. U pacientů s normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. Mezi rizikové faktory rozvoje hyperkalemie patří porucha funkce ledvin, zhoršení renální funkce, věk (> 70 let), diabetes mellitus, přidružené příhody, zejména dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická acidóza a pacienti užívající kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid), doplňky stravy obsahující kalium, včetně náhražek soli; nebo pacienti užívající jakékoli jiné léčivé látky zvyšující draslík v séru (např. heparin, trimethoprim nebo kotrimoxazol, označovaný též jako trimethoprim/sulfamethoxazol) a zejména antagonisty aldosteronu nebo blokátory receptorů angiotensinu. Užívání doplňků stravy obsahující kalium, kalium šetřících diuretik nebo náhražek solí obsahujících draslík, zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin, může vést k signifikantnímu zvýšení sérové hladiny draslíku.

Hyperkalemie může vyvolat závažné a někdy fatální arytmie. U pacientů užívajících ACE inhibitory mají být proto diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a má být kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin. Pokud je souběžné užívání výše uvedených látek považováno za vhodné, mají být užívány s opatrností a za pravidelného monitorování draslíku v séru (viz bod 4.5).

Pacienti s diabetem

U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo insulinem, je třeba v průběhu prvních měsíců léčby ACE inhibitory pečlivě sledovat glykemii (viz bod 4.5, Antidiabetika).

Lithium

Kombinace lithia a perindoprilu není obecně doporučována (viz bod 4.5).

Kalium šetřící léky, doplňky draslíku nebo náhražky draselných solí

Kombinace perindoprilu a kalium šetřících léků, doplňků draslíku nebo náhražek draselných solí není obecně doporučována (viz bod 4.5).

Primární hyperaldosteronismus

Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotensin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje.

Laktosa

Tablety přípravku Perindopril Krka obsahují laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek užívat.

Sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je

v podstatě „bez sodíku“.

Těhotenství

Podávání ACE inhibitorů nemá být zahájeno během těhotenství. S výjimkou pacientek, pro které je dlouhodobá léčba ACE inhibitory nezbytná, mají být všechny ostatní pacientky v případě plánovaného těhotenství převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství a

plod. Pokud došlo k otěhotnění, je třeba ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě nutnosti další léčby zahájit jinou léčbu (viz body 4.3 a 4.6).

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Léky způsobující hyperkalemii

Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie: aliskiren, soli draslíku, draslík-šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotensinu II, NSAID, hepariny, imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim, kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol). Kombinace těchto léků zvyšuje riziko hyperkalemie.

Souběžná léčba je kontraindikována (viz bod 4.3)

Aliskiren

U pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin, zvyšuje se riziko hyperkalemie, zhoršují se renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.

Mimotělní léčba

Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo hemofiltrace pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza nízkodenzitních lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, má být zváženo použití jiných dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.

Sakubitril/valsartan

Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného

rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).

Souběžná léčba není doporučena (viz bod 4.4)

Aliskiren

1. jiných pacientů než diabetiků nebo pacientů s poruchou funkce ledvin, zvyšuje se riziko

   hyperkalemie, zhoršují se renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.

   Souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru angiotensinu

   Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s aterosklerotickým onemocněním, srdečním selháním nebo s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru angiotensinu spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalemie a zhoršující se renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného blokátoru systému renin-angiotensin-aldosteron. Duální blokáda (např. kombinací inhibitoru ACE s blokátorem receptoru angiotensinu II) má být limitována v individuálních definovaných případech s pečlivým monitorováním renální funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.

   Estramustin

   Riziko zvýšených nežádoucích účinků jako je angioneurotický edém (angioedém).

   Racekadotril

   O inhibitorech ACE (např. perindopril) je známo, že způsobují angioedém. Toto riziko se může zvýšit při souběžném užívání s racekadotrilem (lék používaný k léčbě akutního průjmu).

   mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus)

   Pacienti souběžně užívající terapii mTOR inhibitory mohou mít zvýšené riziko angioedému (viz bod

   4.4)

   Kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol)

   Pacienti souběžně užívající kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol) mohou mít zvýšené riziko

   hyperkalemie (viz bod 4.4).

   Kalium šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid), doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující kalium

   Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale u některých pacientů se může při léčbě perindoprilem objevit hyperkalemie (potenciálně letální), zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin (přídatné účinky hyperkalemie). Kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren nebo amilorid), doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující kalium mohou vést k významnému zvýšení draslíku v séru. Při podávání perindoprilu společně s dalšími látkami, které zvyšují sérové kalium, jako je trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), je zapotřebí opatrnost, protože o trimethoprimu je známo, že se chová jako kalium šetřící diuretikum jako amilorid. Proto není kombinace perindoprilu s výše zmíněnými přípravky doporučena. Pokud je souběžné podávání indikováno je třeba je podávat s opatrností a s pravidelnými kontrolami hladin draslíku v séru.

   Použití spironolaktonu u srdečního selhání, viz níže.

   Lithium

   Při souběžném podávání lithia s inhibitory ACE bylo hlášeno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací lithia a jeho toxicity. Použití perindoprilu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je taková kombinace nezbytná, je nutné pečlivé monitorování hladin lithia v séru (viz bod 4.4).

   Souběžná léčba, která vyžaduje zvláštní opatrnost

   Antidiabetika (insuliny, perorální antidiabetika)

   Epidemiologické studie naznačily, že souběžné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (insulin, perorální antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snížení hladiny krevní glukosy s rizikem hypoglykemie. Tento účinek se zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby a u pacientů s poruchou funkce ledvin.

   Baklofen

   Zvýšený antihypertenzní účinek. Sledujte krevní tlak a přizpůsobte antihypertenzní dávku, pokud je to nutné.

   Kalium-nešetřící diuretika

   U pacientů užívajících diuretika, zvláště mají-li deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Pravděpodobnost hypotenzního účinku může být snížena vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby nízkými a postupně vzrůstajícími dávkami perindoprilu.

   U arteriální hypertenze, kdy počáteční diuretická léčba může způsobit depleci soli/objemu, musí být buď léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby inhibitorem ACE, v takovém případě může být léčba draslík-nešetřící diuretikum opět zahájena, nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena nízkými dávkami a postupně zvyšována.

   U diuretiky léčeného kongestivního srdečního selhání, léčba inhibitorem ACE má být zahájena velmi nízkými dávkami, případně po redukci dávky souběžně podávaného draslík-nešetřícího diuretika.

   Ve všech případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny kreatininu) během prvních několika týdnů léčby inhibitorem ACE.

   Kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton)

   S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,5 mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami inhibitorů ACE:

2. léčbě srdečního selhání třídy II-IV (NYHA) s ejekční frakcí < 40 %, a s předchozí léčbou inhibitory ACE a kličkovými diuretiky, riziko hyperkalemie, potenciálně letální, zvláště v případě nedodržování předpisu dávkování v této kombinaci.

Před zahájením kombinace zkontrolujte, že není přítomná hyperkalemie a porucha funkce ledvin. Pečlivé monitorování kalemie a kreatinemie je doporučeno na začátku léčby jednou týdně v prvním měsíci léčby a poté jednou za měsíc.

Nesteroidní antiflogistika (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den

Při souběžném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních protizánětlivých léků (např. kyseliny acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, COX-2 inhibitorů a neselektivních NSAID) může dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Podávání nesteroidních antiflogistik spolu s inhibitory ACE může vést ke zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a zvýšení hladiny draslíku v séru, především u pacientů s již existující sníženou funkcí ledvin. Kombinace má být podávána s opatrností, především u starších pacientů. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a má být zváženo monitorování renálních funkcí po zahájení souběžného podávání a periodicky poté.

Souběžná léčba, která vyžaduje určitou opatrnost

Antihypertenziva a vazodilatancia

Souběžné použití těchto léků může zvýšit hypotenzní účinek perindoprilu. Souběžné použití s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii může vést k dalšímu poklesu krevního tlaku.

Gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin)

Zvýšené riziko angioedému, kvůli snížené aktivitě dipeptidyl peptidázy IV (DPP-IV) způsobené gliptinem u pacientů léčených inhibitorem ACE.

Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika

Souběžné použití určitých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik s inhibitory ACE může vést k dalšímu snížení krevního tlaku (viz bod 4.4).

Sympatomimetika

Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinek inhibitorů ACE.

Zlato

Nitritoidní reakce (se symptomy jako zčervenání v obličeji, nauzea, zvracení a hypotenze) byly vzácně hlášeny u pacientů léčených injekcemi zlata (natrium-aurothiomalát) a souběžně inhibitorem ACE včetně perindoprilu.

Cyklosporin

Při souběžném užívání ACE inhibitorů a cyklosporinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Heparin

Při souběžném užívání ACE inhibitorů a heparinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Těhotenství

Podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství není doporučeno (viz bod 4.4). Podávání ACE inhibitorů v druhém a třetím trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz bod 4.3, 4.4).

Epidemiologické údaje o riziku teratogenity po podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství nejsou konzistentní, avšak mírně zvýšené riziko nelze vyloučit. Pokud není další léčba ACE inhibitory pro pacientku nezbytná, mají být všechny ženy, které plánují těhotenství, převedeny na jinou antihypertenzivní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství.

Je-li zjištěno těhotenství, je nutno ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě potřeby je nahradit jinou léčbou.

Jsou-li ACE inhibitory podávány během druhého a třetího trimestru těhotenství, působí fetotoxicitu (snížení renálních funkcí, oligohydramnion, opoždění osifikace lebky) a neonatální toxicitu (renální selhání, hypotenzi, hyperkalemii) (viz bod 5.3). Pokud došlo k expozici ACE inhibitorům po druhém trimestru těhotenství, doporučuje se ultrazvukové vyšetření ledvin a lebky. Děti matek, které užívaly v těhotenství ACE inhibitory, musí být sledovány pro možnou hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).

Kojení

Podávání přípravku Perindopril Krka během kojení se nedoporučuje, protože nejsou dostupné žádné údaje. Je vhodnější používat jinou léčbu, která má lépe doložený bezpečnostní profil během kojení, obzvláště u matek kojících novorozence nebo nedonošené děti.

Fertilita

Přípravek nemá žádný vliv na reprodukční schopnost nebo fertilitu.

Přípravek Perindopril Krka přímo neovlivňuje schopnost řídit a obsluhovat stroje, ale u některých pacientů se mohou vyskytnout individuální reakce spojené se snížením krevního tlaku, především na počátku léčby nebo během kombinovaného užívání s jinými antihypertenzivy. V důsledku toho může být schopnost řídit a obsluhovat stroje snížena.

1. Souhrn bezpečnostního profilu

   Bezpečnostní profil perindoprilu je stejný s bezpečnostním profilem inhibitorů ACE:

   Nejčastější nežádoucí účinky hlášené z klinických studií a pozorované u perindoprilu jsou: závrať, bolest hlavy, parestézie, vertigo, poruchy vidění, tinitus, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem, dysgeuzie, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče a astenie.

2. Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Následující nežádoucí účinky byly pozorovány během klinických studií a/nebo postmarketingového užití perindoprilu a jsou řazeny podle následující četnosti:

Velmi časté (≥ 1/10);

Časté (≥ 1/100, < 1/10);

Méně časté (≥1/1 000, < 1/100); Vzácné (≥ 1/10 000 , < 1/1 000); Velmi vzácné (<1/10 000),

Není známo (z dostupných údajů nelze určit).

*Frekvence počítána z klinických studií, kde nežádoucí účinky byly zaznamenány ze spontánních hlášení.

Klinické studie:

V průběhu randomizované studie EUROPA byly hlášeny pouze závažné nežádoucí příhody. Někteří pacienti měli závažné nežádoucí příhody: 16 (0,3 %) z 6 122 pacientů na perindoprilu a 12 (0,2 %) z 6 107 pacientů s placebem. U pacientů léčených perindoprilem byla hypotenze hlášena u 6 pacientů, angioedém u 3 pacientů a náhlá srdeční zástava u jednoho pacienta. Více pacientů ukončilo léčbu v důsledku kašle, hypotenze nebo další intolerance u perindoprilu než u placeba, 6 % (n=366) oproti 2,1 % (n=129).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Příznaky

Jsou k dispozici pouze omezená data o předávkování u lidí. Potenciální symptomy spojované s předávkováním ACE inhibitory zahrnují hypotenzi, oběhový šok, poruchy rovnováhy elektrolytů, renální selhání, hyperventilaci, tachykardii, palpitaci, bradykardii, závrať, úzkost a kašel.

Léčba

Doporučená léčba předávkování je intravenózní infuze roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%). Dojde-li k hypotenzi, má být pacient umístěn do protišokové polohy. Má být také zváženo, zda je vhodná léčba angiotensinem II a/nebo intravenózními katecholaminy. Perindopril může být ze systémového oběhu odstraněn hemodialýzou (viz bod 4.4). Kardiostimulátor je indikován pro léčbu přetrvávající bradykardie. Průběžně mají být sledovány vitální funkce, elektrolyty v séru a koncentrace kreatininu.