NIONTIX 100% Medicinální plyn, zkapalněný

Oxid dusný je indikován

• jako anestetikum, pro užití v kombinaci s jinými anestetiky podanými intravenózně nebo inhalačně.

• pro léčbu krátkodobých bolestivých stavů mírné až střední intenzity, pokud je vyžadován rychlý nástup analgetického a kompenzačního účinku.

Může být užíván u pacientů všech věkových kategorií.

Oxid dusný je podáván zdravotnickým personálem s odpovídajícím vzděláním a znalostmi o

používání tohoto medicinálního plynu.

NIONTIX, plyn pro inhalaci smí být podáván jen, je-li okamžitě dostupné vybavení k zajištění volných dýchacích cest a zahájení resuscitace.

Dávkování

Oxid dusný vykazuje v závislosti na dávce různé analgetické a sedativní vlastnosti a účinek na kognitivní funkce.

Analgezie/sedace

Při vdechování koncentrací do 50 % vyvolává oxid dusný analgezii/sedaci/anxiolýzu, ale obvykle bez narušení vědomí a reakcí na verbální příkazy.

Je zdokumentováno, že pro analgezii je v některých případech efektivní koncentrace 30 %, obecně dostačující koncentrace je 50 % (vyšší koncentrace jsou používány při určitých analgeziích/sedativních aplikacích např. v zubním lékařství 70 %).

Dýchání, krevní oběh, obranné reflexy jsou při těchto koncentracích obvykle bezpečně zachovány.

Oxid dusný nesmí být podán ve vyšší koncentraci než 70 % - 75 %, kdy už nemůže být zaručen bezpečný podíl kyslíku. U pacientů se sníženou oxygenací je třeba podávat bezpečný podíl kyslíku.

Medicinální oxid dusný může být podáván u pacientů bez rizikových faktorů až 6 hodin bez hematologického monitorování (viz zvláštní upozornění a opatření pro použití, bod 4.4).

Anestezie

Pro anestezii jsou obvykle používány koncentrace oxidu dusného v rozmezí 35 až 75 % objemu ve

směsi s kyslíkem.

Oxid dusný samostatně obvykle nevyvolává dostatečný anestetický účinek, proto, pokud je používán v celkové anestezii, by se měl používat v kombinaci s vhodnými dávkami jiných anestetik. Oxid dusný má aditivní účinek k většině dalších anestetik (viz také interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce, bod 4.5).

Je obvykle používán v kombinaci s kyslíkem v poměru 1 díl kyslíku a 2 díly oxidu dusného za vzniku směsi 66 % oxidu dusného/33 % kyslíku, která je anestetickým dýchacím zařízením dodávána po celou dobu operace. 66 % oxidu dusného je ekvivalentní přibližně 63 % minimální alveolární koncentrace (MAC).

Účinky oxidu dusného nejsou závislé na věku, ale v interakci s dalšími anestetiky se účinek podle věku liší. Výraznější účinek lze pozorovat u starších věkových skupin s relativním redukčním efektem MAC, který se zvyšuje ve věku kolem 40-45 let.

Pediatrická populace

Doporučené dávkování pro dětskou populaci se neliší. Je nutné zvážit potenciální riziko zvýšené

sedace a ohrožení obranných reflexů při použití oxidu dusného pro dětskou populaci.

Způsob podání

Před manipulací s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním je potřeba přijmout opatření, viz zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním (bod 6.6).

Oxid dusný musí být podáván inhalačně pomocí speciálního zařízení, buď spontánní nebo řízenou ventilací. Musí být podáván v kombinaci s kyslíkem, pomocí speciálního zařízení provádějícího míchání oxidu dusného s medicinálním kyslíkem. Zařízení musí být vybaveno monitorováním obsahu kyslíku a alarmem, pro případ poklesu koncentrace kyslíku pod 21 %.

Při použití v anestezii se oxid dusný podává pomocí speciálního zařízení, kde je vydechovaný plyn recirkulován a může být znovu vdechován (tj. anesteziologický okruh).

Oxid dusný smí být podáván jen v místech s řádnou ventilací a/nebo s odsávacím zařízením zabraňujícím vzniku nadměrných koncentrací oxidu dusného v okolním vzduchu, v souladu s místními předpisy (viz zvláštní upozornění, bod 4.4.).

Pediatrická populace

Při použití u krátkodobých bolestivých stavů u dětí, které nejsou schopny pochopit a dodržovat pokyny, může být N2O podáván pod dohledem kompetentního zdravotnického personálu, který jim může pomoci udržet masku na místě a aktivně sledovat podávání.

Během inhalace oxidu dusného může dojít k expanzi plynových bublin (plynová embolie) a uzavřených prostorů naplněných plynem vzhledem k vyššímu difuznímu koeficientu oxidu dusného.

Oxid dusný je proto kontraindikován:

• U pacientů s prokázaným nebo suspektním pneumotoraxem, pneumoperikardem, závažným bulózním emfyzémem, plynovou embolií, nebo v dalších případech, kdy jsou tělní dutiny naplněny plynem např.:

  • bezprostředně po potápění (riziko dekompresní nemoci)

  • po kardiopulmonárním by-passu při použití mimotělního oběhu

  • při vážném poranění hlavy

  • u pacientů s nitrooční injekcí plynu (např. SF6, C3F8), dokud se zmíněný plyn kompletně neabsorbuje, vzhledem k riziku další expanze plynové bubliny, která může vést k oslepnutí

  • během nebo krátce po operaci středního ucha

  • u pacientů s těžkou břišní distenzí plyny

• U pacientů se srdeční nedostatečností nebo těžkou srdeční dysfunkcí (např. po operaci srdce), kdy drobný kardiodepresivní účinek oxidu dusného může zapříčinit zhoršení srdečního výkonu.

• U pacientů se známkami zmatenosti, změn kognitivních funkcí nebo dalšími příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku, protože oxid dusný může způsobit další zvýšení intrakraniálního tlaku.

• Při analgezii u pacientů se sníženým vědomím a/nebo schopnosti spolupracovat z důvodu

  rizika ztráty obranných reflexů.

• U pacientů s diagnostikovaným, ale neléčeným nedostatkem vitaminu B12 nebo kyseliny listové nebo s diagnostikovanou genetickou poruchou enzymového systému, který se podílí na metabolismu těchto vitaminů.

Zvláštní upozornění pro použití

Účinky oxidu dusného na kardiovaskulární systém jsou u zdravých pacientů s dobrou kardiovaskulární funkcí zanedbatelné. Bylo prokázáno, že oxid dusný má mírný depresivní účinek na kontrakci srdečního svalu, ale toto je kompenzováno mírným zvýšením sympatické stimulace srdce, takže obvykle nemá žádný významný účinek na oběh. Nicméně, vzhledem k potenciální depresi myokardu má být oxid dusný používán s opatrností u pacientů s mírnou až středně těžkou srdeční dysfunkcí a je kontraindikován u pacientů s těžkou srdeční dysfunkcí nebo výrazným srdečním selháním.

Medicinální oxid dusný ve vysoké koncentraci (> 50 %) může vést ke ztrátě laryngeálních reflexů a ke snížení úrovně vědomí. V koncentracích vyšších než 60–70 % často způsobuje bezvědomí a zvyšuje se riziko poruchy laryngeálních reflexů.

Podávání přípravku NIONTIX může zvýšit tlak v katetrizačních balóncích, např. při tracheální

intubaci.

Oxid dusný se nemá používat při laserových operacích dýchacích cest z důvodu rizika vzniku

explozivního požáru.

Po celkové anestezii sestávající z vysokého procenta oxidu dusného je riziko hypoxemie (difúzní hypoxemie) dobře známým klinickým problémem závislým nejen na složení alveolárního plynu, ale také na narušených reakcích na hypoxii, hyperkapnii a hypoventilaci.

Po celkové anestezii se doporučuje doplňovat kyslík a monitorovat saturaci kyslíkem pomocí pulzní oxymetrie, dokud pacient nevykazuje adekvátní známky zotavení.

Oxid dusný způsobuje zvýšený tlak ve středním uchu.

V pracovním prostředí by měla být udržována co možná nejnižší koncentrace oxidu dusného odpovídající místním předpisům.

V současné době není možné jednoznačně určit negativní účinky nízkých koncentrací oxidu dusného na zdravotní stav. Riziko poškození plodnosti, které bylo hlášeno při chronické expozici nízkým koncentracím oxidu dusného ve špatně větraných prostorách u lékařského a zdravotnického personálu nelze úplně vyloučit,

Operační místnosti, kde je často používán oxid dusný musí mít ventilaci nebo systém pro odtah přebytečného plynu, který umožní udržení koncentrací oxidu dusného v okolním prostředí pod limity národních směrnic, expozičním limitem na pracovišti (OEL), který se běžně hodnotí pomocí časově váženého průměru (TWA).

NIONTIX smí být podáván pouze tam, kde je možné ho kombinovat s kyslíkem a v přítomnosti personálu se znalostí poskytnutí první pomoci.

Zneužívání a riziko závislosti

Je nutné vzít na vědomí možnost návyku. Opakované podávání oxidu dusného nebo expozice této látce mohou vést k závislosti. U pacientů se zneužíváním návykových látek v anamnéze nebo u odborníků ve zdravotnictví, kteří jsou vystaveni působení oxidu dusného v zaměstnání, je třeba postupovat s opatrností.

Oxid dusný způsobuje inaktivaci vitaminu B12, což je ko-faktor metionin syntázy. Následně je narušen metabolismus folátů a po dlouhodobém podávání oxidu dusného je rovněž narušena syntéza DNA. Medicinální oxid dusný může být podáván u pacientů bez rizikových faktorů až 6 hodin bez hematologického monitorování. Dlouhodobé nebo časté užívání oxidu dusného může vést k megaloblastickým změnám dřeně, myeloneuropatii a subakutní kombinované degeneraci míchy. Oxid dusný nemá být používán bez důkladného klinického a hematologického sledování. V takových případech má být vyžádána odborná konzultace hematologa.

Hematologické hodnocení má zahrnovat hodnocení megaloblastické změny v červených krvinkách a hypersegmentace neutrofilů. Neurologická toxicita se může vyskytnout bez anémie nebo makrocytózy a s hladinami vitamínu B12 v normálním rozmezí. U pacientů s nediagnostikovaným subklinickým deficitem vitamínu B12 došlo k výskytu neurologické toxicity po jednorázové expozici oxidu dusnému během anestezie.

Oxid dusný interferuje s metabolismem vitaminu B12/kyseliny listové. Přípravek NIONTIX má být následně používán s opatrností u pacientů s rizikem deficitu vitamínu B12 nebo kyseliny listové, tj. pacientů s nedostatečným příjmem nebo absorpcí vitaminu B12/kyseliny listové nebo genetickými perturbacemi v tomto systému a u pacientů s oslabeným imunitním systémem. Má být zvážena možnost substituce nebo substituční léčby vitamínem B12/kyselina listová.

Pediatrická populace

Zvláštní upozornění a opatření pro použití u pediatrické populace jsou stejná jako u dospělých.

Kombinace s anestetiky, sedativy a analgetiky

Oxid dusný má aditivní účinky, pokud se používá v kombinaci s jinými inhalačními anestetiky nebo léky, které mají centrální depresivní účinek (např. opiáty, benzodiazepiny a další psychotropní látky). Tyto interakce mají v klinické praxi jasný efekt, snižují potřebné dávky pro

další látky kombinované s oxidem dusným, snižují kardiovaskulární funkce a způsobují útlum

dechu a zvyšují rychlost procitnutí.

Kombinace s methotraxátem

Použití oxidu dusného zesiluje účinek methotrexátu na metabolismus folátů, což vede ke zvýšené toxicitě, jako je závažná, nepředvídatelná myelosuprese a stomatitida. Ačkoli lze tento účinek snížit podáváním kalcium-folinátu, je třeba se vyhnout současnému podávání oxidu dusného a methotrexátu.

Další interakce

Medicinální oxid dusný interaguje s vitaminem B12 (viz zvláštní upozornění a opatření pro použití,

bod 4.4).

Pediatrická populace

Nejsou známy žádné další interakce než ty, které se vyskytují u dospělých.

Těhotenství

Oxid dusný může narušit metabolizmus kyseliny listové (viz bod 4.4).

Studie na zvířatech prokázaly teratogenní efekt, pokud byl oxid dusný podáván v průběhu počátečního stádia těhotenství ve vysokých koncentracích a/nebo dlouhodobě (viz bod 5.3).

U člověka nebyly pozorovány žádné teratogenní účinky. Epidemiologické údaje nejsou dostatečné pro posouzení možných škodlivých účinků na embryonální/fetální vývoj. Proto se podávání přípravku NIONTIX v prvních dvou trimestrech těhotenství nedoporučuje. Je možné ho bezpečně používat během porodu.

Pokud je oxid dusný podáván blízko termínu porodu, novorozenci musí být sledování kvůli možným nežádoucím účinkům (viz body 4.4 a 4.8).

Nebylo pozorováno žádné riziko nežádoucích účinků na plod u žen, které byly během těhotenství vystaveny chronické inhalaci oxidu dusného na pracovišti, pokud je zaveden vhodný systém odsávání nebo ventilace. Při absenci vhodného odsávacího nebo ventilačního systému byl hlášen zvýšený výskyt spontánních potratů a malformací. Tato zjištění jsou sporná vzhledem k metodologickým zkreslením a podmínkám expozice a v následných studiích nebylo pozorováno žádné riziko, pokud byl zaveden vhodný odsávací nebo ventilační systém (viz bod 4.4 týkající se potřeby vyhovujícího odsávacího nebo ventilačního systému).

Kojení

Nejsou očekávány žádné účinky na kojené novorozence/děti, NIONTIX lze v období kojení podávat.

Fertilita

Studie na zvířatech naznačují, že fertilita samců a samic může být ovlivněna expozicí nízkým (≤ 1

%) koncentracím oxidu dusného (viz bod 5.3).

Nelze vyloučit potenciální riziko poškození fertility spojené s dlouhodobou expozicí na pracovišti

(viz bod 4.4).

Oxid dusný ovlivňuje kognitivní a psychomotorické funkce.

Oxid dusný je po inhalaci rychle vyloučen z těla a nepříznivé psychometrické účinky jsou jen zřídka prokázány 20 minut po ukončení expozice, zatímco jeho vliv na kognitivní schopnosti může přetrvávat několik hodin.

Pokud je oxid dusný používán jako jediné analgetické nebo sedativní agens nedoporučuje se řízení a obsluha strojů nejméně 30 minut po ukončení jeho podávání a pokud není uznán lékařem za způsobilého.

1. Souhrn bezpečnostního profilu

   Uvedené nežádoucí účinky jsou odvozeny z veřejně dostupné vědecké lékařské literatury

   a postmarketingového sledování bezpečnosti.

   Vzhledem k účinkům oxidu dusného na vitamin B12 byly v případech dlouhodobého nebo často opakovaného podávání N2O hlášeny megaloblastová anémie a leukopenie. Po použití oxidu dusného byly hlášeny neurologické poruchy, jako je myeloneuropatie nebo neuropatie a subakutní degenerace míchy. Při podezření na nedostatek vitaminu B12 nebo při potvrzeném nedostatku vitaminu B12, nebo pokud se objeví příznaky odpovídající ovlivnění methionin syntetázy, má být podávána substituční léčba vitaminem B, aby se minimalizovalo riziko nežádoucích známek/příznaků spojených s inhibicí methionin syntetázy, jako je leukopenie, megaloblastová anémie, myeloneuropatie a neuropatie a subakutní degenerace míchy.

   U pacientů vykazujících známky nedostatku vitaminu B12/folátu má být zvážena jiná analgetická léčba.

   Četnosti jsou definovány jako velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit). V rámci každé skupiny četnosti jsou nežádoucí účinky uvedeny v pořadí podle klesající závažnosti.

2. Tabulkový souhrn nežádoucích účinků

   Třídy orgánových systémů	Velmičasté(≥ 1/10)	Časté(≥ 1/100 až	Méně časté (≥ 1/1 000 až	Vzácné(≥ 1/10 000až< 1/1 000)	Velmi vzácné (< 1/10 000)	Není známo (z dostupných údajů nelze určit)
   		< 1/10)	< 1/100)
   Poruchy krve alymfatického systému	-	-	-	-	Megaloblastová anémieLeukopenie,	-
   Psychiatricképoruchy	Euforie	-	-	-	Psychóza	Závislost
   Poruchy nervového systému	-	ZávraťSomnolence	-	-	-	Subakutnídegenerace míchyGeneralizované záchvatyMyeloneuropatie Bolest hlavy
   Poruchy ucha a labyrintu	-	-	Zvýšení tlaku ve středním uchu	-	-	-
   Gastrointestinálníporuchy	-	Zvracení Nauzea	Nadmutí, zvýšenýobjem plynu ve střevech	-	-	-
   Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	-	Pocit intoxikace	-	-	-	-
   Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	-	-	-	-	-	Respirační deprese

   Hlášení podezření na nežádoucí účinky:

   Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

   Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

   100 41 Praha 10

   webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Oxid dusný musí být vždy podáván v kombinaci s dostatečným množstvím kyslíku z důvodu zajištění dostatečného zásobování organismu kyslíkem. Přístroje musí dodávat koncentrace kyslíku vyšší než 21 %.

Přebytek inhalovaného oxidu dusného způsobí hypoxii a bezvědomí.

V případě náhodného předávkování (tj. koncentrace ohrožující adekvátní přísun kyslíku), se může rozvíjet hypoxie a ischémie. V tomto případě má být koncentrace oxidu dusného snížena nebo podávání přerušeno. Frakce kyslíku má být zvýšena a podávána, dokud pacient plně nesplňuje kritéria adekvátní oxygenace.

Při použití k úlevě od bolesti má být podávání okamžitě zastaveno, pokud pacient během použití medicinálního oxidu dusného v analgetických koncentracích vykazuje známky snížené bdělosti, nereaguje nebo nereaguje adekvátně na povely nebo jiným způsobem vykazuje známky výrazné sedace. Pacient nemá dostávat žádný další medicinální oxid dusný, dokud se neobnoví plné vědomí.

Po výjimečně dlouhé inhalaci byla rovněž pozorována reverzibilní neurologická toxicita

a megaloblastické změny kostní dřeně.

Pediatrická populace

Riziko předávkování u pediatrické populace je stejné jako u dospělých.