Přípravek ProQuad je indikován k současnému očkování proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám

a planým neštovicím u jedinců ve věku od 12 měsíců.

Přípravek ProQuad lze za zvláštních podmínek podávat jedincům od 9 měsíců věku (např. s cílem dodržet národní očkovací schémata, při propuknutí epidemie nebo při cestě do oblastí s vysokou prevalencí spalniček; viz body 5.1).

Dávkování

Přípravek ProQuad se má používat v souladu s oficiálními doporučeními.

• Jedinci ve věku 12 měsíců a starší

  Jedinci ve věku od 12 měsíců mají dostat k zajištění optimální ochrany před planými neštovicemi dvě dávky přípravku ProQuad nebo jednu dávku přípravku ProQuad

  následovanou druhou dávkou monovalentní vakcíny proti planým neštovicím (viz bod 5.1).

  Mezi první a druhou dávkou každé živé virové oslabené vakcíny musí uplynout alespoň jeden měsíc. Doporučuje se aplikovat druhou dávku během tří měsíců následujících po první dávce.

• Jedinci ve věku mezi 9 a 12 měsíci

  Údaje o imunogenitě a bezpečnosti prokazují, že přípravek ProQuad lze podávat jedincům

  ve věku mezi 9 a 12 měsíci, a to za zvláštních okolností (např. v souladu s oficiálními

  doporučeními nebo pokud se má za to, že časná ochrana je nutná). V takových případech musí jedinci dostat druhou dávku přípravku ProQuad, která se podá s odstupem nejméně 3 měsíců, aby se zajistila optimální ochrana proti spalničkám a planým neštovicím (viz body 5.1).

• Jedinci mladší než 9 měsíců

  Přípravek ProQuad není pro tuto podskupinu pediatrické populace indikován. Bezpečnost a účinnost přípravku ProQuad u dětí mladších 9 měsíců nebyla stanovena.

  Přípravek ProQuad lze použít jako druhou dávku u jedinců, kteří předtím dostali vakcínu proti

  spalničkám, příušnicím a zarděnkám a vakcínu proti planým neštovicím. Způsob podání

  Vakcínu je nutno aplikovat intramuskulárně (i.m.) nebo subkutánně (s.c.).

  Preferovaným injekčním místem je anterolaterální oblast stehna u mladších dětí a oblast deltoideu u starších dětí, dospívajících a dospělých.

  U pacientů s trombocytopenií nebo jakoukoliv poruchou srážlivosti má být vakcína aplikována

  subkutánně.

  Opatření při zacházení s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním jsou uvedena v bodě 6.6. Návod k rekonstituci tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.

  Očkovací látka se za žádných okolností nemá podávat intravaskulárně.

Hypersenzitivita na kteroukoliv vakcínu proti planým neštovicím nebo na vakcínu proti spalničkám, příušnicím nebo zarděnkám nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

včetně neomycinu (viz body 2 a 4.4).

Krevní dyskrazie, leukemie, lymfomy jakéhokoliv typu nebo jiné maligní novotvary ovlivňující

hematopoetický a lymfatický systém.

Současná imunosupresivní léčba (včetně podávání vysokých dávek kortikosteroidů) (viz bod 4.8).

U jedinců léčených místní aplikací kortikosteroidů nebo parenterální aplikací kortikosteroidů

v nízkých dávkách (např. jako profylaxe astmatu nebo jako substituční léčba) není přípravek ProQuad kontraindikován.

Závažná humorální nebo buněčná (primární nebo získaná) imunodeficience, např. závažná

kombinovaná imunodeficience, agamaglobulinemie a AIDS nebo symptomatická infekce HIV nebo

věkově specifické procento CD4+ T-lymfocytů u dětí mladších než 12 měsíců: CD4+ <25 %; u dětí

mezi 12 a 35 měsíci: CD4+ <20 %; u dětí mezi 36 a 59 měsíci: CD4+ <15 % (viz body 4.8).

U těžce imunokompromitovaných jedinců, jimž byla nedopatřením aplikována vakcína obsahující

virus spalniček byla popsána spalničková encefalitida s inkluzními tělísky (measles inclusion body encephalitis), pneumonitida a fatální průběh jako přímý důsledek diseminované infekce virem spalniček z vakcíny.

Rodinná anamnéza vrozené nebo dědičné imunodeficience, pokud není prokázána imunokompetence potenciálního příjemce vakcíny.

Aktivní neléčená tuberkulóza. U dětí léčených na tuberkulózu nedošlo po imunizaci vakcínou obsahující živý virus spalniček k exacerbaci choroby. O účinku vakcín obsahujících virus spalniček na děti s neléčenou tuberkulózou nebyly dosud hlášeny žádné studie.

Očkování musí být odloženo během jakéhokoliv onemocnění s horečkou > 38,5 °C.

Těhotenství. Dále je nutno v době 1 měsíce po očkování zamezit otěhotnění (viz bod 4.6).

Sledovatelnost

Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků, má se přehledně zaznamenat název podaného přípravku a číslo šarže.

Pro případ vzácně se vyskytující anafylaktické reakce po aplikaci vakcíny musí být vždy snadno dostupná odpovídající farmakologická léčba a dohled.

Kromě toho se vakcíny s živými viry spalniček a s živými viry příušnic připravují v kultuře buněk kuřecích zárodků. Uosob s anamnézou anafylaktických, anafylaktoidních nebo jiných okamžitých reakcí (např. kopřivka, otoky úst a hrdla, obtížné dýchání, hypotenze nebo šok) po požití vajec může existovat zvýšené riziko okamžitých reakcí přecitlivělosti. V takových případech je nutno před očkováním pečlivě zvážit poměr možného rizika a léčebného přínosu.

Aplikace přípravku ProQuad osobám s osobní nebo rodinnou anamnézou křečí nebo s anamnézou

poranění mozku si vyžaduje značnou opatrnost. Lékař musí být připraven na zvýšení teploty, k němuž

dochází po očkování (viz bod 4.8).

Jedinci mladší než 12 měsíců, kteří jsou během propuknutí epidemie spalniček nebo z jiných důvodů očkováni vakcínou obsahující spalničky, nemusí na očkování reagovat kvůli přítomnosti cirkulujících protilátek mateřského původu a/nebo nezralosti imunitního systému (viz body 5.1).

Po dobu 6 týdnů po aplikaci přípravku ProQuad se musí očkované osoby vyvarovat užívání salicylátů, protože po užívání salicylátů během infekce divokým virem planých neštovic byl popsán rozvoj

Reyova syndromu.

Očkování přípravkem ProQuad nemusí zajistit ochranu všech očkovaných jedinců. Přenos

U většiny vnímavých jedinců docházelo 7 až 28 dní po očkování k vylučování malých množství živého oslabeného viru zarděnek z nosu nebo hrdla. Neexistují žádné potvrzené důkazy o tom, že by se tento virus přenášel na vnímavé osoby, které jsou ve styku s očkovanými jedinci. Přenos těsným osobním kontaktem, i když se uznává jako teoretická možnost, se proto nepovažuje za významné riziko; byl však zaznamenán přenos viru zarděnek z vakcíny na kojence mateřským mlékem

bez důkazu klinických projevů onemocnění (viz bod 4.6).

Neobjevily se žádné zprávy o přenosu více oslabeného kmene Enders’ Edmonston viru spalniček ani kmene Jeryl Lynn viru příušnic z očkovaných osob na vnímavé jedince, kteří s těmito osobami přišli

do styku.

Zkušenosti po uvedení na trh naznačují, že k přenosu viru vakcíny proti planým neštovicím (kmen Oka/Merck), který má za následek infekci planými neštovicemi, včetně diseminovaného onemocnění, může zřídka dojít mezi příjemci vakcíny (u nichž dojde nebo nedojde k rozvoji vyrážky podobné planým neštovicím) a kontakty vnímavými vůči planým neštovicím, včetně zdravých i vysoce rizikových jedinců (viz bod 4.8).

Mezi vysoce rizikové jedince vnímavé vůči planým neštovicím patří:

• imunokompromitovaní jedinci (viz bod 4.3),

• těhotné ženy bez doložené pozitivní anamnézy planých neštovic (varicella) nebo laboratorního

  důkazu prodělané infekce,

• novorozenci matek bez doložené pozitivní anamnézy planých neštovic nebo laboratorního důkazu prodělané infekce.

Po dobu až 6 týdnů po očkování se musí očkované osoby co nejvíce snažit vyvarovat těsného kontaktu

s vysoce rizikovými jedinci vnímavými vůči planým neštovicím. V situacích, kdy je kontakt s vysoce

rizikovými jedinci vnímavými vůči planým neštovicím nevyhnutelný, je nutno zvážit možné nebezpečí přenosu viru vakcíny proti planým neštovicím ve srovnání s rizikem získání a přenosu viru planých neštovic divokého typu.

Trombocytopenie

Upacientů s trombocytopenií nebo jakoukoliv poruchou srážlivosti má být vakcína aplikována

subkutánně, protože u těchto pacientů může po intramuskulárním podání dojít ke krvácení.

V klinických hodnoceních nebyly hlášeny žádné případy vzniku nebo zhoršení trombocytopenie

u jedinců očkovaných přípravkem ProQuad. Po uvedení přípravku na trh byly po základním očkování přípravkem ProQuad hlášeny případy trombocytopenie. Případy trombocytopenie byly navíc hlášeny po základním očkování nebo po přeočkování vakcínou proti spalničkám, vakcínou proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám a vakcínou proti planým neštovicím. Zkušenosti s vakcínou obsahující živé viry spalniček, příušnic a zarděnek po jejím uvedení na trh ukazují, že u jedinců s trombocytopenií může po očkování dojít k jejímu zhoršení. Navíc u jedinců, u nichž došlo po první dávce vakcíny obsahující živé viry spalniček, příušnic a zarděnek k rozvoji trombocytopenie, může při opakovaných dávkách opět dojít k rozvoji trombocytopenie. Ke zjištění nutnosti podání dalších případných dávek vakcíny lze zjistit sérologický stav jedince. V takových případech je třeba před dalším očkováním přípravkem ProQuad pečlivě stanovit poměr případného rizika a přínosu (viz bod 4.8).

Febrilní křeče

Během 5 až 12 dní po podání první dávky kvadrivalentní vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím dětem bylo v porovnání se současným podáním vakcín proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím pozorováno zvýšené riziko febrilních křečí

(viz body 5.1).

Jiné

Očkování lze zvážit u pacientů s vybranými deficity imunity, kde přínosy převáží nad riziky

(asymptomatičtí pacienti s HIV, deficience podtřídy IgG, vrozená neutropenie, chronická granulomatózní choroba a choroby z deficience komplementu).

Pacienti s oslabenou imunitou, u kterých není toto očkování kontraindikováno (viz bod 4.3), nemusí

reagovat tak dobře, jako pacienti s neoslabenou imunitou; proto někteří z těchto pacientů mohou spalničkami, příušnicemi, zarděnkami nebo planými neštovicemi navzdory řádnému podání vakcíny při kontaktu onemocnět. Tyto pacienty je nutno pečlivě sledovat s ohledem na příznaky spalniček,

parotitidy, zarděnek a planých neštovic.

Profylaxe po expozici

K dispozici nejsou žádné klinické údaje ohledně aplikace přípravku ProQuad po expozici spalničkám, příušnicím, zarděnkám nebo planým neštovicím. Byla však prokázána postexpoziční profylaxe proti planým neštovicím vakcínou proti planým neštovicím (živou) (kmen Oka/Merck) a proti spalničkám

vakcínami obsahujícími virus spalniček, vyráběnými společností Merck Sharp & Dohme LLC, Rahway, NJ 07065, USA (dále uváděné jako MSD).

Encefalitida

Během používání živých oslabených vakcín proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím po uvedení přípravku na trh byla hlášena encefalitida. V několika případech bylo

zaznamenáno úmrtí, zejména u pacientů s oslabenou imunitou (viz bod 4.3). Očkované jedince /

rodiče je třeba poučit, aby okamžitě vyhledali lékařskou pomoc, pokud se u nich / jejich dítěte objeví po očkování příznaky naznačující encefalitidu, jako je ztráta vědomí nebo snížená úroveň vědomí, epileptické záchvaty nebo ataxie doprovázené horečkou a bolestí hlavy.

Sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je

v podstatě „bez sodíku“.

Draslík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (39 mg) draslíku v jedné dávce, tj. v podstatě je

„bez draslíku“.

Sorbitol

Je nutno vzít v úvahu aditivní účinek současně podávaných přípravků s obsahem sorbitolu (nebo

fruktózy) a příjem sorbitolu (nebo fruktózy) potravou.

Interference s laboratorními testy: viz bod 4.5.

Mezi aplikací vakcíny obsahující živý virus a přípravku ProQuad musí uplynout minimálně jeden měsíc.

Po dobu 6 týdnů po aplikaci přípravku ProQuad se musí očkované osoby vyvarovat užívání salicylátů

(viz bod 4.4).

Současně s přípravkem ProQuad nepodávejte imunoglobulin (Ig) ani varicella zoster imunoglobulin (VZIG).

Podávání imunoglobulinů současně s přípravkem ProQuad může negativně ovlivnit očekávanou imunitní odpověď. Po transfuzi krve nebo plazmy, nebo po podání imunoglobulinů (Ig) je nutno očkování odložit alespoň o 3 měsíce. Vhodný doporučený odstup mezi transfuzí nebo podáním Ig a očkováním se však liší podle typu transfuze nebo indikace a dávky Ig (např. 5 měsíců pro VZIG).

Podání krevních produktů obsahujících protilátky proti viru varicella zoster, včetně VZIG nebo jiných přípravků s imunoglobulinem, do jednoho měsíce po dávce přípravku ProQuad může snížit imunitní odpověď na vakcínu, a snížit tak účinnost ochrany. Proto, pokud to není nezbytně nutné, je třeba vyvarovat se aplikace kteréhokoli z uvedených přípravků do 1 měsíce po dávce přípravku ProQuad.

Objevily se zprávy, že samostatné podání vakcín obsahujících živé oslabené viry spalniček, příušnic

a zarděnek může vést k dočasnému snížení citlivosti kůže na tuberkulin. Proto, pokud je nutno

tuberkulinový test provést, je třeba učinit tak kdykoli před imunizací přípravkem ProQuad, současně

s ní, nebo minimálně 4 až 6 týdnů po imunizaci.

Současné podávání s dalšími vakcínami:

Klinické studie ukázaly, že se přípravek ProQuad může podávat současně (avšak do jiného injekčního

místa) s přípravkem Prevenar a/nebo vakcínou proti hepatitidě A nebo s monovalentními nebo kombinovanými vakcínami složenými z difterie, tetanu, acelulární pertuse, Haemophilu influenzae typu b, inaktivované poliomyelitidy nebo antigenu hepatitidy B. Tyto klinické studie prokázaly, že imunitní odpověď nebyla ovlivněna. Bezpečnostní profily podaných vakcín byly srovnatelné

(viz bod 4.8).

Neexistují dostatečné údaje podporující podávání přípravku ProQuad s jakýmikoli jinými vakcínami.

Těhotenství

Těhotné ženy nesmějí být přípravkem ProQuad očkovány.

U těhotných žen nebyly provedeny žádné studie s přípravkem ProQuad.

Během přezkoumání více než 3 500 vnímavých žen, které byly očkovány vakcínou obsahující zarděnky a nevěděly, že jsou v časných stádiích těhotenství, nebyly hlášeny žádné případy vrozeného zarděnkového syndromu. Následné sledování po uvedení přípravku na trh identifikovalo spojitost

s vrozeným zarděnkovým syndromem a kmenem vakcíny proti zarděnkám po neúmyslném očkování těhotné ženy vakcínou obsahující spalničky, příušnice nebo zarděnky.

Nebylo zaznamenáno poškození plodu, když byly těhotným ženám podány vakcíny proti spalničkám, příušnicím nebo planým neštovicím.

1 měsíc po očkování je nutno se vyhnout otěhotnění. Ženy, které hodlají otěhotnět, musí být poučeny, aby otěhotnění odložily na později.

Kojení

Studie ukázaly, že kojící ženy po porodu očkované vakcínou s živým oslabeným virem zarděnek mohou vylučovat virus do lidského mateřského mléka a přenést jej na kojence. Žádný z kojenců se sérologicky potvrzenou infekcí zarděnkami netrpěl symptomatickým onemocněním. Neexistují důkazy o vylučování viru planých neštovic z vakcíny do lidského mateřského mléka. Není známo, zda se virus spalniček nebo příušnic z vakcíny vylučuje do lidského mateřského mléka. Proto je třeba při rozhodování o aplikaci přípravku ProQuad kojící ženě postupovat opatrně.

Fertilita

Reprodukční studie na zvířatech nebyly s přípravkem ProQuad provedeny. Přípravek ProQuad nebyl

s ohledem na potenciál k snižování fertility hodnocen.

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny. Předpokládá se, že přípravek ProQuad nemá žádný nebo má jen zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

1. Souhrn bezpečnostního profilu

   V 5 klinických studiích byl přípravek ProQuad podán bez dalších jiných vakcín 6 038 dětem ve věku 12 až 23 měsíců. Děti účastnící se těchto studií dostaly buď současnou formulaci stabilní v chladničce nebo předchozí formulaci přípravku ProQuad. Děti účastnící se této studie byly sledovány po dobu

   6 týdnů po očkování. Bezpečnostní profily po jediné dávce byly u těchto dvou formulací srovnatelné.

   Jedinými nežádoucími systémovými reakcemi v souvislosti s očkováním, uváděnými významně častěji u jedinců, kterým byla podána předchozí formulace přípravku ProQuad v porovnání s jedinci,

   kterým byla podána vakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám vyrobená firmou MSD a vakcína proti planým neštovicím (živá) (kmen Oka/Merck), byly horečka (≥ 39,4 °C ekvivalentu rektální teploty nebo abnormální teploty) a vyrážka připomínající spalničky. Jak horečka, tak vyrážka připomínající spalničky se obvykle objevily během 5 až 12 dní po očkování, trvaly krátce a nezanechaly dlouhodobé následky. Bolest/citlivost/pobolívání v místě aplikace injekce byly u jedinců očkovaných přípravkem ProQuad hlášeny statisticky významně méně často.

   Jediným nežádoucím účinkem spojeným s místem podání vakcíny, který byl mezi příjemci přípravku

   ProQuad častější než mezi příjemci vakcíny proti planým neštovicím (živé) (kmen Oka/Merck) a vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám vyráběným společností MSD byla vyrážka v místě podání injekce.

   Po podávání samotného přípravku ProQuad v 7 klinických hodnoceních byly pozorované četnosti výskytu horečky (≥ 39,4 °C ekvivalentu rektální teploty) v rozmezí od 10,1 do 39,4 %. Pro porovnání, po podání přípravku ProQuad současně s přípravkem Prevenar a/nebo vakcínou proti hepatitidě A ve

   3 klinických hodnoceních byly pozorované četnosti výskytu hlášené horečky (≥ 39,4 °C ekvivalentu rektální teploty) v rozmezí od 15,2 do 27,2 %.

   V klinickém hodnocení přípravku ProQuad podávaného současně s vakcínou Infanrix Hexa byly

   četnosti výskytu horečky (≥ 38,0 °C ekvivalentu rektální teploty) 69,3 % po současném podání,

   61,1 % po podání přípravku ProQuad samotného a 57,3 % po podání vakcíny Infanrix Hexa samotné;

   četnosti výskytu horečky (≥ 39,4 °C ekvivalentu rektální teploty) byly 22,6 % po současném podání,

   20,5 % po podání přípravku ProQuad samotného a 15,9 % po podání vakcíny Infanrix Hexa samotné.

   Celkový bezpečnostní profil přípravku ProQuad byl srovnatelný, ať již byla podán v kombinaci nebo samotný.

   Děti, jimž byla aplikována druhá dávka přípravku ProQuad

   V osmi klinických hodnoceních byly celkové četnosti výskytu nežádoucích účinků po druhé dávce přípravku ProQuad obecně podobné nebo nižší než po první dávce. Ve třech z těchto studií byly po druhé dávce četnosti zarudnutí a otoku v místě injekce statisticky významně vyšší než po dávce první; nicméně ve zbývajících pěti studiích byly četnosti výskytu každé z těchto reakcí po první

   a druhé dávce podobné. Výskyt horečky byl ve všech osmi studiích po druhé dávce nižší než po první

   dávce.

   Děti, jimž byl přípravek ProQuad aplikován intramuskulárně

   Celkové bezpečnostní profily u intramuskulárního i subkutánního podání byly porovnatelné, avšak ve skupině s intramuskulárním podáním bylo méně pacientů s nežádoucími účinky v místě injekce po každé z dávek (popis studie viz bod 5.1).

   Děti, jimž byl aplikován přípravek ProQuad ve věku 4 až 6 let včetně po základní imunizaci vakcínou

   proti planým neštovicím (živou) (kmen Oka/Merck) a vakcínou proti spalničkám, příušnicím

   a zarděnkám, vyráběnou společností MSD.

   Výskyt a druh nežádoucích účinků pozorovaných v hodnocené skupině, jíž byl aplikován přípravek

   ProQuad, se obecně podobaly výskytu a druhu nežádoucích účinků, pozorovaným ve skupině

   s aplikací vakcíny proti planým neštovicím (živé) (kmen Oka/Merck) a vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, vyráběné společností MSD (popis studie, viz bod 5.1).

   U jedinců ve věku od 2 let, kteří předtím nebyli očkováni vakcínami proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím, nebyly provedeny žádné zvláštní studie.

   Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými při používání přípravku ProQuad byly: reakce v místě injekce, včetně bolesti/citlivosti/pobolívání, zarudnutí, otoku nebo tvorby modřin; horečka (≥ 39,4 °C ekvivalentu rektální teploty); podrážděnost; vyrážka (včetně vyrážky připomínající spalničky, vyrážky připomínající plané neštovice a vyrážky v místě injekce); infekce horních dýchacích cest; zvracení

   a průjem.

2. Tabulkový seznam nežádoucích účinků

   U jedinců, jimž byla aplikována jediná dávka přípravku ProQuad, hlásili zkoušející jako účinky související očkováním následující nežádoucí účinky. Klinické studie se zaměřily na několik nežádoucích účinků, které jsou označeny symbolem (^‡). Navíc po uvedení přípravku ProQuad na trh a/nebo v klinických studiích a používání po uvedení na trh vakcíny proti spalničkám, příušnicím

   a zarděnkám, vyráběné společností MSD, monovalentních komponentních vakcín proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, vyráběných společností MSD, nebo vakcíny proti planým neštovicím (živé) (kmen Oka/Merck) byly hlášeny další nežádoucí účinky. Četnost těchto nežádoucích účinků je kvalifikována jako „není známo“, když četnost nemohla být určena na základě dostupných údajů.

   Velmi časté (≥ 1/10); Časté (≥ 1/100, < 1/10); Méně časté (≥ 1/1 000, < 1/100); Vzácné (≥ 1/10 000,

   < 1/1 000); Není známo (z dostupných údajů nelze určit)

   Nežádoucí účinky	Četnost
   Infekce a infestace
   ušní infekce, gastroenteritida, otitis media, faryngitida, virová infekce, virový exantém	Méně časté
   celulitida, infekce dýchacích cest, kožní infekce, tonsilitida, plané neštovice+‡, virová konjunktivitida	Vzácné
   aseptická meningitida*, encefalitida*, epididymitida, Herpes zoster*, infekce, spalničky, orchitida, parotitida	Není známo
   Poruchy krve a lymfatického systému
   leukocytóza, lymfadenopatie	Vzácné
   lymfadenitida, trombocytopenie	Není známo
   Poruchy imunitního systému
   hypersenzitivita	Vzácné
   anafylaktoidní reakce, anafylaktická reakce, angioedém, edém obličeje aperiferní edém	Není známo
   Poruchy metabolismu a výživy
   pokles chuti k jídlu	Méně časté
   dehydratace	Vzácné
   Psychiatrické poruchy
   podrážděnost	Časté
   pláč, poruchy spánku	Méně časté
   apatie, citová závislost, neklid	Vzácné
   Poruchy nervového systému
   febrilní křeče *, ospalost	Méně časté
   ataxie, záchvaty křečí, bolest hlavy, hyperkineze, hypersomnie, letargie, tremor	Vzácné
   Bellova obrna, cerebrovaskulární příhoda, závrať, encefalopatie*, Guillainův-Barrého syndrom, spalničková encefalitida s inkluzními tělísky (viz bod 4.3), oční obrny, parestezie, polyneuropatie, subakutnísklerotizující panencefalitida*, synkopa, transversní myelitida	Není známo
   Poruchy oka
   konjunktivitida, výtok z oka, blefaritidairitace oka, otok oka, očníhyperemie, zvýšené slzení, oční diskomfort	Vzácné
   edém očního víčka, zánět očního nervu, retinitida, retrobulbární neuritida	Není známo
   Poruchy ucha a labyrintu
   bolest ucha	Vzácné
   neurosenzorická hluchota	Není známo
   Cévní poruchy
   zarudnutí, bledost	Vzácné
   extravazace	Není známo
   Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
   kašel, městnání v dýchacích cestách, výtok z nosu	Méně časté

   Nežádoucí účinky	Četnost
   poruchy funkce dutin, kýchání, sípání	Vzácné
   bronchospazmus, bronchitida, pneumonitida (viz bod 4.3), pneumonie, rhinitida, sinusitida, orofaryngeální bolest	Není známo
   Gastrointestinální poruchy
   průjem, zvracení	Časté
   bolest horní poloviny břicha, nauzea, stomatitida	Vzácné
   bolest břicha, hematochezie	Není známo
   Poruchy kůže a podkožní tkáně
   vyrážka připomínající spalničky‡, vyrážka, vyrážka připomínající plané neštovice‡	Časté
   dermatitida (včetně kontaktní a atopické), vyrážka připomínající zarděnky‡, kopřivka, erytém	Méně časté
   studený pot, exfoliativní dermatitida, léková vyrážka,Henoch−Schönleinova purpura, papulární vyrážka, svědění, vyblednutí kůže, kožní léze, zosteriformní vyrážka	Vzácné
   erythema multiforme, pannikulitida, purpura, indurace kůže,Stevensův−Johnsonův syndrom, granulom kůže (související s viremzarděnek z vakcíny)	Není známo
   Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
   bolest paže, muskuloskeletální ztuhlost	Vzácné
   Artritida, artralgie*, bolest svalů a kostí, myalgie, otok	Není známo
   Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
   horečka‡, erytém‡ nebo bolest/citlivost/pobolívání‡ v místě aplikace injekce	Velmi časté
   ekchymóza nebo otoky‡ v místě injekce, vyrážka v místě injekce‡	Časté
   astenie/únava, krvácení v místě injekce, indurace v místě injekce,rezistence v místě injekce, malátnost	Méně časté
   onemocnění podobající se chřipce, exfoliace v místě injekce, změnazbarvení v místě injekce, pruritus v místě injekce, reakce v místě injekce,jizva v místě injekce, hypertermie, bolest	Vzácné
   potíže v místě injekce (bolest, edém, kopřivka, hematom, indurace, vřed, puchýřky), zánět, papillitida	Není známo
   Vyšetření
   pokles tělesné hmotnosti	Vzácné
   Poranění, otravy a procedurální komplikace
   kontuze	Vzácné
   Sociální okolnosti
   negativní ovlivnění každodenních činností	Vzácné

   ⁺ Po registraci živé vakcíny proti planým neštovicím (Oka/Merck) byly pozorovány plané neštovice způsobené kmenem použitým ve vakcíně.

   ‡ Nežádoucí účinky hlášené v klinických studiích.

   * Viz bod c

3. Popis vybraných nežádoucích účinků

   Aseptická meningitida

   Po očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám byly hlášeny případy aseptické meningitidy. I když byla prokázána příčinná souvislost mezi jinými kmeny vakcíny proti příušnicím a aseptickou meningitidou, žádný důkaz souvislosti mezi vakcínou proti příušnicím Jeryl Lynn a aseptickou

   meningitidou neexistuje.

   Komplikace spojené s planými neštovicemi

   U imunokompromitovaných a imunokompetentních jedinců byly hlášeny případy planých neštovic

   vyvolaných kmenem obsaženým ve vakcíně s komplikacemi zahrnujícími herpes zoster

   a diseminovaná onemocnění jako aseptická meningitida a encefalitida. Po očkování živými

   oslabenými vakcínami proti planým neštovicím, zejména u jedinců s oslabenou imunitou, bylo

   zaznamenáno několik případů encefalitidy s fatálními důsledky (viz bod 4.4).

   Febrilní křeče

   U dětí, jimž byl aplikován přípravek ProQuad, byly hlášeny febrilní křeče. V souladu s údaji

   z klinických studií ohledně časového výskytu horečky a vyrážky podobné spalničkám, odhalila poregistrační observační studie provedená na dětech ve věku 12 až 60 měsíců, že v porovnání se současným podáním vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám vyráběné firmou MSD a vakcíny proti planým neštovicím (živé) (kmen Oka/Merck) (n = 31 298) došlo během 5 až 12 dní po podání první dávky přípravku ProQuad (n = 31 298) k přibližně dvojnásobnému zvýšení rizika febrilních křečí (0,7 na 1 000 proti 0,32 na 1 000 dětí). Tato data poukazují na další jeden případ febrilních křečí na 2 600 dětí očkovaných přípravkem ProQuad v porovnání s odděleným podáním

   vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám vyráběné firmou MSD a vakcíny proti planým neštovicím (živé) (kmen Oka/Merck). Tato data byla potvrzena poregistrační observační studií sponzorovanou americkou institucí Centers for Disease Control and Prevention. Do 30 dní

   po očkování nebyl vzestup febrilních křečí pozorován (viz bod 5.1).

   Encefalitida a encefalopatie

   U těžce imunokompromitovaných jedinců nedopatřením očkovaných vakcínou obsahující spalničky byla hlášena spalničková encefalitida s inkluzními tělísky, pneumonitida a fatální vyústění jako přímý důsledek diseminované infekce virem spalniček obsaženým ve vakcíně (viz bod 4.3); diseminovaná infekce virem příušnic a zarděnek obsaženými ve vakcíně byla také hlášena.

   Subakutní sklerotizující panencefalitida

   Nejsou k dispozici žádné důkazy, že vakcína proti spalničkám může způsobit subakutní sklerotizující panencefalitidu. Existují hlášení subakutní sklerotizující panencefalitidy u dětí, které neměly

   v anamnéze infekci divokým typem spalniček, ale které byly očkovány vakcínou proti spalničkám.

   Některé z těchto případů mohly být důsledkem nerozpoznaných spalniček v prvním roce života nebo případně očkování proti spalničkám. Výsledky retrospektivní studie s kontrolovanými případy

   provedené US Centers for Disease Control and Prevention ukazují, že celkový účinek vakcíny proti

   spalničkám chránil před subakutní sklerotizující panencefalitidou, přičemž riziko subakutní

   sklerotizující panencefalitidy bylo z podstaty přítomno.

   Artralgie a/nebo artritida

   Artralgie a/nebo artritida (obvykle přechodná a vzácně chronická) a polyneuritida jsou rysy infekce způsobené divokým typem zarděnek, přičemž jejich četnost a závažnost se mění s věkem a podle pohlaví, přičemž je nejvyšší u dospělých žen a nejnižší u dětí před pubertou. Po očkování dětí jsou reakce v kloubech obvykle méně časté (0 až 3 %) a krátce trvající. U žen je incidence artritidy

   a artralgie obecně vyšší než u dětí (12 až 20 %), přičemž reakce mají sklon být výraznější

   a dlouhodobější. Symptomy mohou přetrvávat měsíce nebo ve vzácných případech roky.

   U dospívajících dívek se reakce zdají být, pokud jde o incidenci, někde mezi dětmi a dospělými ženami. Dokonce i u starších žen (35 až 45 let) jsou tyto reakce obecně dobře snášeny a vzácně narušují normální aktivity.

   Chronická artritida

   S divokým typem infekce zarděnek je spojována chronická artritida, přičemž je dávána do souvislosti s přetrvávajícím virem a/nebo virovým antigenem izolovaným z tělesných tkání. Uočkovaných jedinců se chronické kloubní symptomy vyvinuly jen vzácně.

   Případy herpes zoster v klinických studiích

   V jedné klinické studii byly popsány 2 případy herpes zoster u 2 108 zdravých jedinců ve věku 12 až 23 měsíců, jimž byla aplikována jedna dávka přípravku ProQuad a byli sledováni po dobu 1 roku. Oba případy nebyly nijak pozoruhodné a nebyly hlášeny žádné následky.

   Údaje z aktivního sledování dětí očkovaných vakcínou proti planým neštovicím (živé) (kmen Oka/Merck), které byly po očkování sledovány 14 let, prokázaly, že v porovnání s dětmi, které

   prodělaly v období před zavedením očkování plané neštovice divokého typu, nedochází ke zvýšení

   četnosti výskytu herpes zoster. Údaje z tohoto sledování ve skutečnosti naznačují, že u dětí očkovaných proti planým neštovicím může být nižší riziko herpes zoster. Dlouhodobý účinek očkování vakcínou proti planým neštovicím na výskyt herpes zoster není však v současné době znám.

   V současné době nejsou dostupné žádné dlouhodobé údaje pro přípravek ProQuad (viz bod 5.1).

   Přenos

   Na základě poregistračního sledování se dovozuje možnost, že virus vakcíny planých neštovic (kmen Oka/Merck) může být vzácně přenesen na osoby, které jsou ve styku s příjemcem přípravku ProQuad, u nichž se vyvine či nevyvine vyrážka podobná planým neštovicím (viz bod 4.4).

4. Ostatní zvláštní populace

Imunokompromitovaní jedinci (viz bod 4.3)

Uimunokompromitovaných jedinců byla po uvedení na trh hlášena nekrotizující retinitida.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to

pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,

aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

Podání vyšší, než doporučené dávky přípravku ProQuad, bylo hlášeno zřídka a profil nežádoucích účinků byl srovnatelný s profilem pozorovaným u doporučené dávky přípravku ProQuad.