Neurologické poruchy:

BOTOX je indikován k symptomatické léčbě:

• Fokální spasticity kotníku a nohy u ambulantních pacientů s dětskou mozkovou obrnou od dvou let věku jako doplňková (adjuvantní) léčba k rehabilitační léčbě.

• Fokální spasticity zápěstí a ruky vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých

  pacientů.

• Fokální spasticity kotníku a nohy vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých

  pacientů (viz bod 4.4).

• Blefarospasmu, hemifaciálního spasmu a přidružené fokální dystonie.

• Idiopatické rotační cervikální dystonie (spastické torticollis).

  • Prevence bolestí hlavy u dospělých s chronickou migrénou (bolesti hlavy nejméně 15 dní

    v měsíci, z toho je nejméně 8 dní s migrénou).

    BOTOX je určen k léčbě:

    Dysfunkce močového měchýře:

  • Hyperaktivní močový měchýř idiopatické etiologie se symptomy močové inkontinence, naléhavého a častého močení u dospělých pacientů, kteří mají neadekvátní odpověď nebo jsou intolerantní k anticholinergní léčbě.

  • Močová inkontinence u dospělých pacientů způsobená neurogenní hyperaktivitou detruzoru vyvolanou neurogenním močovým měchýřem jako důsledek poranění míchy (traumatické nebo netraumatické) nebo sclerosis multiplex.

    Poruchy kůže a podkoží:

  • Vytrvalá těžká primární hyperhidróza axil, která rušivě zasahuje do každodenních aktivit a je

    rezistentní na topickou léčbu.

  • Přechodné zlepšení vzhledu:

    • Středně výrazných až výrazných svislých vrásek mezi obočím, které jsou patrné při maximálním zamračení (glabelární vrásky) a/nebo,

    • Středně výrazných až výrazných vějířkovitých vrásek, které jsou patrné při širokém úsměvu a/nebo,

    • Středně výrazných až výrazných vrásek na čele, které jsou patrné při maximálně zvednutém obočí,

  když má závažnost vrásek na obličeji důležitý psychologický dopad u dospělých pacientů.

Dávkování

Jednotky botulotoxinů nejsou mezi jednotlivými výrobky navzájem zaměnitelné.

Dávky v jednotkách používaných společností Allergan se liší od jiných přípravků s botulotoxinem.

Chronická migréna má být diagnostikována a BOTOX má být podáván výhradně pod dohledem neurologů, kteří jsou odborníky na léčbu chronické migrény.

Starší pacienti

U starších pacientů není potřebná žádná úprava dávky. Počáteční dávkování má začít na nejnižší doporučené dávce pro konkrétní indikaci. U starších pacientů, kteří mají významné zdravotní potíže

v anamnéze a kteří souběžně užívají jiné léky, je při léčbě třeba dbát zvýšené opatrnosti. Jsou dostupné omezené údaje o léčbě spasticity horní a dolní končetiny související s cévní mozkovou příhodou přípravkem BOTOX u pacientů ve věku nad 65 let. Pro další informace viz body 4.4, 4.8 a 5.1.

O použití přípravku BOTOX k léčbě glabelárních vrásek u pacientů starších 65 let jsou k dispozici jen omezené údaje z klinických studií fáze 3 (viz bod 5.1). Než bude provedeno více studií u této věkové skupiny, použití přípravku BOTOX k léčbě glabelárních vrásek u pacientů starších 65 let se nedoporučuje.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku BOTOX pro pediatrickou populaci u jiných indikací než těch uvedených v bodě 4.1, nebyla stanovena. Nelze uvést žádná doporučení týkající se dávkování přípravku pro jiné indikace než pro indikaci „fokální spasticita spojená s dětskou mozkovou obrnou‟. Pro tuto indikaci mají přípravek BOTOX podávat pouze lékaři se zkušenostmi v hodnocení a léčbě fokální spasticity u pediatrických pacientů a jako součást strukturovaného programu rehabilitace.

V současnosti dostupné údaje u pediatrické populace jsou popsány v bodech 4.2, 4.4, 4.8 a 5.1, viz

následující tabulka.

Důležité jsou následující informace:

Používají-li se při aplikaci injekcí různé velikosti injekčních lahviček přípravku BOTOX, je třeba dbát na to, aby se při rekonstituci na příslušný počet jednotek na 0,1 ml používal správný objem rozpouštědla. Každá injekční stříkačka musí být řádně označena.

Přípravek BOTOX musí být rekonstituován pouze sterilním 0,9% injekčním roztokem chloridu sodného bez konzervačních látek. Do stříkačky je třeba natáhnout odpovídající objem rozpouštědla. Viz tabulky ředění v bodě 6.6.

Tento přípravek je určen k jednorázovému použití a jakýkoli nepoužitý roztok je třeba zlikvidovat.

Pokyny ohledně použití, zacházení s přípravkem a likvidace injekčních lahviček viz bod 6.6. Způsob podání

Viz specifická doporučení pro každou indikaci uvedená níže.

BOTOX musí aplikovat pouze lékaři s odpovídající kvalifikací a zkušenostmi s léčbou a s používáním požadovaných pomůcek.

Obecně platná optimální dávka a počet míst aplikace ve svalu nebyly pro všechny indikace pevně stanoveny. V těchto případech proto má lékař navrhnout individuální léčebný režim. Optimální dávku je třeba stanovit titrací, přičemž maximální doporučená dávka nesmí být překročena.

NEUROLOGICKÉ PORUCHY:

Fokální spasticita dolních končetin u pediatrických pacientů

Doporučená jehla: Sterilní jehla přiměřené velikosti. Délka jehly se má zvolit na základě

polohy (místa aplikace) na svalu a hloubky vpichu.

Pokyny k podání: Doporučuje se lokalizace postižených svalů technikami jako jehlová

elektromyografie (EMG), nervová stimulace nebo ultrazvuk. Podle místních doporučení lze před injekcí použít lokální anestezii nebo lokální anestezii v kombinaci s minimální nebo střední sedací.

Bezpečnost a účinnost přípravku BOTOX v léčbě spasticity u dětí při celkové anestezii nebo hluboké sedaci/analgezii nebyly hodnoceny.

Následující obrázek ukazuje místa injekce při spasticitě dolních končetin u pediatrických pacientů.

Doporučená dávka: Doporučená dávka k léčbě spasticity dolních končetin u pediatrických

pacientů je 4 jednotky/kg až 8 jednotek/kg tělesné hmotnosti rozděleno mezi postižené svaly.

Dávkování přípravku BOTOX pro jednotlivé svaly při spasticitě dolních končetin u pediatrických pacientů:

* nebyla překročena celková dávka 150 jednotek

** nebyla překročena celková dávka 300 jednotek

Maximální celková dávka: Celková dávka přípravku BOTOX podaná při léčebném sezení (při

jednom ošetření) dolních končetin nemá překročit 8 jednotek/kg tělesné hmotnosti nebo 300 jednotek podle toho, která hodnota je nižší. Jestliže to ošetřující lékař považuje za vhodné, může se

u pacienta zvážit opakované podání po vymizení účinku předchozí injekce, ne však dříve než za 12 týdnů od předcházející injekce. Při léčbě obou dolních končetin celková dávka nemá přesáhnout

10 jednotek/kg tělesné hmotnosti nebo 340 jednotek (podle toho, co je

nižší hodnota) během 12týdenního intervalu.

Doplňující informace: Léčba přípravkem BOTOX není určena jako náhrada za obvyklý

režim rehabilitační péče. Klinické zlepšení obecně nastává během prvních dvou týdnů po aplikaci. Pokud předchozí léčebný účinek

poklesne, aplikaci je třeba opakovat, ale ne častěji než každé tři měsíce.

Fokální spasticita horní končetiny vzniklá na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 25, 27 nebo 30 G. Délka jehly má být určena na

základě umístění a hloubky svalu.

Pokyny k podání: K lokalizaci postižených svalů může být vhodné použít

elektromyografickou kontrolu nebo techniku nervové stimulace či ultrazvuk. Aplikace injekcí přípravku BOTOX do více míst umožní rovnoměrný kontakt s inervační oblastí svalu, což je zvláště užitečné u velkých svalů.

Následující obrázek ukazuje místa injekce při spasticitě horních končetin u dospělých pacientů:

Doporučená dávka: Doporučená dávka k léčbě spasticity horních končetin u dospělých

pacientů je až 240 jednotek rozdělených mezi postižené svaly, uvedené v následující tabulce. Nejvyšší dávka pro jednu léčbu je 240 jednotek.

Velikost dávky a počet vpichů je třeba individuálně upravit na základě velikosti, počtu a lokalizace postižených svalů, míry spasticity, přítomnosti lokální svalové slabosti a pacientovy reakce na předchozí léčbu.

* Při podání do m. lumbricales a/nebo m. interossei je maximální doporučená dávka 50 jednotek na jednu ruku.

Doplňující informace: V kontrolovaných klinických studiích byli pacienti po jednorázové

léčbě sledováni po dobu 12 týdnů. Zlepšení svalového napětí nastalo během 2 týdnů s tím, že maximální účinek byl obvykle patrný během 4–6 týdnů. V otevřené pokračovací studii byla většině pacientů další injekce aplikována po 12–16 týdnech, tedy ve chvíli, kdy účinek na svalový tonus zeslábl. Těmto pacientům byly aplikovány až 4 injekce s maximální celkovou dávkou až 960 jednotek během 54 týdnů.

Uználi to ošetřující lékař za vhodné, opakované dávky mohou být podány, jakmile účinek předcházející injekce klesá, ne dříve než za 12 týdnů od podání předchozí injekce. Stupeň a charakter svalové spasticity v době podání opakované injekce může vést ke změně dávky přípravku BOTOX. Je třeba použít nejnižší účinnou dávku.

Fokální spasticita dolní končetiny vzniklá na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 25, 27 nebo 30 G. Délka jehly má být určena na

základě umístění a hloubky svalu.

Pokyny k podání: K lokalizaci postižených svalů může být vhodné použít

elektromyografickou kontrolu nebo techniku nervové stimulace. Aplikace injekcí přípravku BOTOX do více míst umožní rovnoměrný kontakt s inervační oblastí svalu, což je zvláště užitečné u velkých svalů.

Následující obrázek ukazuje místa vpichu injekce u dospělých se spasticitou dolní končetiny:

Doporučená dávka: Doporučená dávka pro léčbu dospělých se spasticitou dolní končetiny

zahrnující kotník a nohu je 300 jednotek až 400 jednotek rozdělených mezi 6 svalů, uvedených v následující tabulce. Nejvyšší doporučená dávka pro jednu léčbu (jeden cyklus léčby) je 400 jednotek.

Dávky přípravku BOTOX do svalu u dospělých se spasticitou dolní končetiny:

Doplňující informace: Pokud se zmenší klinický efekt injekce a považuje-li lékař za vhodné,

může být u pacienta zvážena opakovaná aplikace injekce, ale ne dříve než za 12 týdnů po předchozí injekci.

Blefarospasmus/hemifaciální spasmus

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 27–30 G/0,40–0,30 mm.

Pokyny k podání: Aplikaci není nutno provádět pod elektromyografickou kontrolou.

Doporučená dávka: Úvodní doporučená dávka je 1,25–2,5 jednotek aplikovaných do

orbicularis oculi, mediálně a laterálně na horním víčku a pouze

laterálně na dolním víčku. Může se aplikovat také do oblasti obočí, do

m. orbicularis lateralis nebo do horní části tváře, pokud zde spasmy ruší vidění.

Maximální celková dávka: Počáteční dávka nemá překročit 25 jednotek na každé oko. Celková

dávka při léčbě blefarospasmu nemá překročit 100 jednotek každých 12 týdnů.

Doplňující informace: Komplikace spojené s ptózou mohou být sníženy, pokud injekce není

aplikována do blízkosti m. levator palpebrae superioris. Diplopii můžeme předejít, pokud se vyhneme aplikaci do mediální části dolního víčka, čímž se sníží difuze do m. inferior obliquus.

Následující obrázky znázorňují možná místa aplikace: Otevřené oko Zavřené oko

Mediální Laterální Mediální Laterální

Efekt bývá obvykle patrný do tří dnů, maxima dosahuje za 1–2 týdny po podání. Účinnost každé aplikace trvá asi 3 měsíce, a poté lze léčbu

podle potřeby opakovat. Pokud je odpověď na úvodní léčbu nedostatečná, může být při opakovaném sezení dávka zvýšena až na dvojnásobek. Zvyšování dávky nad 5,0 jednotek do každého aplikačního místa je však málo přínosné. Léčba, která je prováděna častěji než každé 3 měsíce, nepřináší obvykle další výhody.

U pacientů s hemifaciálním spasmem nebo poruchami inervace n.VII se postupuje jako u unilaterálního blefarospasmu, injekce se aplikuje dle potřeby.

Cervikální dystonie

Doporučená jehla: Jehla přiměřené velikosti (obvykle 25–30 G/0,50–0,30 mm).

Pokyny k podání: Léčba cervikální dystonie v klinických studiích většinou

představovala aplikaci injekce přípravku BOTOX do m. sternocleidomastoideus, levator scapulae, scalenae, splenius capitis, semispinalis, longissimus a/nebo trapezius.

Tento seznam není úplný a nezahrnuje všechny svaly zodpovědné za polohu hlavy, které může být třeba léčit.

Při výběru vhodné dávky je třeba zohlednit objem svalové hmoty

a stupeň hypertrofie nebo atrofie. Vzorce svalové aktivity u cervikální dystonie se mohou samovolně změnit bez změn v klinických projevech dystonie.

V případě potíží při lokalizaci jednotlivých svalů je třeba injekce aplikovat pod elektromyografickou kontrolou.

Doporučená dávka: V první léčebné kúře se nesmí aplikovat více než 200 jednotek

a úprava následujících dávek závisí na prvotní reakci pacienta.

V úvodních kontrolovaných klinických studiích ke stanovení bezpečnosti a účinnosti u cervikální dystonie se dávky rekonstituovaného přípravku BOTOX pohybovaly v rozmezí od 140 do 280 jednotek. V novějších studiích se dávky pohybovaly v rozmezí od 95 do 360 jednotek (s průměrem přibližně 240 jednotek). Úvodní dávka u nových pacientů, stejně jako u každé jiné léčby, se má zahájit nejnižší účinnou dávkou. Do žádného místa nemá být podáno více než 50 jednotek. Do m. sternocleidomastoideus nemá být podáno více než 100 jednotek. Pro snížení incidence dysfagie se injekce nesmí aplikovat do m. sternocleidomastoideus oboustranně.

Maximální celková dávka: Při jednom sezení nemá být překročena celková dávka 300 jednotek.

Optimální počet míst vpichu závisí na velikosti svalu. Kratší interval léčby než 10 týdnů se nedoporučuje.

Doplňující informace: Klinické zlepšení obecně nastává během prvních dvou týdnů po

aplikaci. Maximální efekt většinou nastane za 6 týdnů po aplikaci.

V klinických studiích existovala značná variabilita v délce účinku (od 2 do 33 týdnů) s typickou dobou účinnosti přibližně 12 týdnů.

Chronická migréna

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 30 G, doporučená délka 12–15 mm.

Pokyny k podání: Injekce mají být rozděleny do 7 specifických svalových oblastí na

hlavě/krku tak, jak je uvedeno v tabulce níže. U pacientů s extrémně silnými krčními svaly může být v oblasti krku použita delší jehla.

S výjimkou m. procerus, který je aplikován v jednom bodě (uprostřed), mají být všechny ostatní svaly injikovány bilaterálně – polovina aplikačních míst má být na levé a polovina na pravé straně hlavy a krku. Pokud existuje/existují převažující lokalizace bolesti, pak mohou být podávány další injekce na jednu nebo obě strany až do 3 specifických svalů (m. occipitalis, m. temporalis a m. trapezius), a to až do maximální dávky na sval, jak je uvedeno v tabulce níže.

Následující schémata znázorňují aplikační místa injekce:

Následující schémata znázorňují doporučené svalové skupiny pro volitelné další injekce:

Doporučená dávka: 155–195 jednotek aplikovaných intramuskulárně (i.m.), a to

v injekcích po 0,1 ml (5 U) do 31 až 39 injekčních bodů.

Dávkování přípravku BOTOX pro jednotlivé svaly v indikaci

prevence chronické migrény:

* 1 i.m. injekční místo = 0,1 ml = 5 jednotek (U) přípravku BOTOX (ředění 2ml).

** Dávka rozdělena bilaterálně.

Doplňující informace: Doporučené schéma následných aplikací je každých 12 týdnů. Použití

přípravku BOTOX v indikaci prevence bolestí hlavy u dospělých

s chronickou migrénou bylo posouzeno pro 5 cyklů nad 56 týdnů. Nejsou dostupné žádné dlouhodobé údaje o bezpečnosti a účinnosti po 5 cyklech léčby. Potřeba další léčby má být určena lékařem na základě individuální odpovědi pacienta.

PORUCHY MOČOVÉHO MĚCHÝŘE:

Pacienti by v době léčby neměli trpět infekcí močových cest.

Pacientům mají být podána profylaktická antibiotika 1–3 dny před léčbou, v den léčby a 1–3 dny po

léčbě.

Doporučuje se, aby pacienti přerušili antiagregační terapii nejpozději 3 dny před aplikací injekce. U pacientů podstupujících antikoagulační terapii je nutno podniknout příslušná opatření na snížení rizika krvácení.

Léčba dysfunkce močového měchýře za použití přípravku BOTOX má být provedena lékařem, který má zkušenosti s diagnostikou a léčbou tohoto onemocnění (tj. urolog, urogynekolog).

Hyperaktivní močový měchýř

Doporučená jehla: Může být použit flexibilní nebo rigidní cystoskop. Před zahájením

aplikace injekce je třeba do injekční jehly natáhnout přibližně 1 ml rekonstituovaného přípravku BOTOX (podle délky jehly) kvůli odstranění veškerého vzduchu.

Pokyny k podání: Před injekcí lze dle místních obvyklých postupů provést intravesikální

instilaci zředěného anestetika s obsahem sedativ nebo bez nich. Pokud se provádí instilace anestetik, močový měchýř se má před dalšími kroky injekční aplikace odsát a vypláchnout sterilním roztokem chloridu sodného.

Rekonstituovaný BOTOX (100 jednotek/10 ml) se aplikuje injekcí do svalu detruzoru mimo oblast trigona a fundu pomocí flexibilního nebo rigidního cytoskopu. Močový měchýř má být instilován dostatečným množstvím roztoku chloridu sodného, aby se dosáhlo odpovídající vizualizace pro aplikaci injekce, nesmí však dojít k nadměrnému roztažení.

Jehla se zavádí přibližně 2 mm do detruzoru a 20 injekcí, každá o objemu 0,5 ml (celkový objem 10 ml) se aplikuje přibližně ve vzdálenosti 1 cm od sebe (viz nákres níže). V poslední injekci se

aplikuje přibližně 1 ml sterilního 0,9% roztoku chloridu sodného pro injekci, aby byla podána celková dávka. Po podání injekce se roztok chloridu sodného použitý na vizualizaci stěny močového měchýře nemá odsávat, aby pacienti před odchodem z kliniky mohli prokázat svou schopnost močit. Pacienta je nutno sledovat nejméně 30 minut po aplikaci injekce a dále dokud se sám spontánně nevymočí.

Doporučená dávka: Doporučená dávka je 100 jednotek přípravku BOTOX ve formě

injekcí o objemu 0,5 ml (5 jednotek) do 20 míst detruzoru.

Doplňující informace: Klinické zlepšení nastává během 2 týdnů. Když u pacientů vymizí

klinický účinek předchozí dávky, má se uvažovat o podání další injekce (medián délky působení přípravku ve 3. fázi klinické studie byl 166 dní, přibližně 24 týdnů na základě žádosti pacienta

o opakování léčby), ne však dříve než po uplynutí 3 měsíců od předchozí injekce do močového měchýře.

Močová inkontinence způsobená neurogenní hyperaktivitou detruzoru

Doporučená jehla: Může být použit flexibilní nebo rigidní cystoskop. Před zahájením

aplikace injekce je třeba do injekční jehly natáhnout přibližně 1 ml

roztoku (podle délky jehly) kvůli odstranění veškerého vzduchu.

Pokyny k podání: Před injekcí lze dle místních obvyklých postupů provést buď

intravesikální instilaci zředěného anestetika (s obsahem sedativ nebo bez nich), nebo celkovou anestezii. Pokud se provádí instilace anestetik, močový měchýř se má před dalšími kroky injekční aplikace odsát a vypláchnout sterilním roztokem chloridu sodného.

Rekonstituovaný BOTOX (200 jednotek/30 ml) se aplikuje injekcí do svalu detruzoru mimo oblast trigona a fundu pomocí flexibilního nebo rigidního cystoskopu. Močový měchýř má být instilován dostatečným množstvím roztoku chloridu sodného, aby se dosáhlo odpovídající vizualizace pro aplikaci injekce, nesmí však dojít k nadměrnému roztažení.

Jehla se zavádí přibližně 2 mm do detruzoru a 30 injekcí, každá

o objemu 1 ml (celkový objem 30 ml) se aplikuje přibližně ve vzdálenosti 1 cm od sebe (viz nákres výše). V poslední injekci se aplikuje přibližně 1 ml sterilního 0,9% roztoku chloridu sodného pro injekci, aby byla podána celková dávka. Po podání injekcí se odsaje roztok chloridu sodného použitý na vizualizaci stěny močového

měchýře. Pacienta je nutno sledovat nejméně 30 minut po aplikaci

injekce.

Doporučená dávka: Doporučená dávka je 200 jednotek přípravku BOTOX ve formě

injekcí o objemu 1 ml (přibližně 6,7 jednotek) do 30 míst detruzoru.

Doplňující informace: Klinické zlepšení obecně nastává během 2 týdnů. Když u pacientů

vymizí klinický účinek předchozí dávky, má se uvažovat o podání další injekce (medián délky působení přípravku BOTOX 200 jednotek ve 3. fázi klinické studie byl 256–295 dní (~36–42 týdnů)) na základě požadavku pacienta o opakování léčby, ne však dříve než po uplynutí 3 měsíců od předchozí injekce do močového měchýře.

PORUCHY KŮŽE A PODKOŽÍ:

Primární hyperhidróza axil

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 30 G.

Pokyny k podání: Hyperhidrotická oblast může být stanovena použitím standardních

barvicích technik, jako je např. Minorův jodo-škrobový test.

Doporučená dávka: Aplikuje se 50 jednotek přípravku BOTOX intradermálně,

v rovnoměrně rozdělených dávkách do více míst, která se nacházejí 1–

2 cm od sebe v hyperhidrotické oblasti každé axily.

Maximální celková dávka: Dávky vyšší než 50 jednotek na axilu se nedoporučují.

Injekce se nemají opakovat častěji než za 16 týdnů (viz bod 5.1).

Doplňující informace: Klinické zlepšení obecně nastává během prvního týdne po aplikaci.

Pokud účinek předcházející injekce klesá a uzná-li to ošetřující lékař za vhodné, může být podána další dávka přípravku BOTOX.

Glabelární vrásky patrné při maximálním zamračení

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 30 G.

Pokyny k podání: Před aplikací injekce je zapotřebí palec nebo ukazováček pevně

přitisknout pod okraj orbity, aby nedošlo k extravazaci pod okraj orbity. Jehla má během aplikace směřovat nahoru a do středu.

Z důvodu snížení rizika ptózy není možné aplikovat injekce do oblasti levator palpebrae superioris, zejména u pacientů s většími komplexy obočí a depresoru (depressor supercilii). Injekce do musculus corrugator je třeba aplikovat do centrální části tohoto svalu, alespoň

1 cm nad obloukem obočí.

Při injekční aplikaci přípravku BOTOX do svislých vrásek mezi obočím, známých také jako glabelární vrásky, je třeba dbát na to, aby nedošlo k aplikaci do krevní cévy, viz bod 4.4.

Glabelární vrásky vznikají zvýšenou aktivitou musculus corrugator

a musculus orbicularis oculi. Tyto svaly pohybují obočím mediálně. Musculus procerus a musculus depresor supercilii táhnou obočí dolů. Tím se vytváří zamračený nebo vrásčitý výraz.

Umístění, velikost a využívání svalů se individuálně značně liší. Vrásky navozené výrazem tváře vznikají kolmo ke směru účinku

kontrahovaných obličejových svalů. Potřebná dávka pro odstranění vrásek je určena celkovým pozorováním schopnosti pacienta aktivovat povrchové svaly, do kterých má být injekce aplikována.

Obrázek 1:

Doporučená dávka: Do každého z 5 injekčních míst se aplikuje 0,1 ml (4 jednotky): (viz

Obrázek 1) 2 injekce do každého musculus corrugator a 1 injekce do

musculus procerus do celkové dávky 20 jednotek.

Doplňující informace: Ke zlepšení vzhledu svislých vrásek mezi obočím (glabelární vrásky)

dochází obecně do jednoho týdne po ošetření. Byla prokázána účinnost po dobu až 4 měsíců. Intervaly mezi jednotlivými ošetřeními nemají být kratší než tři měsíce. V případě, že je léčba po opakovaných injekcích neúspěšná nebo účinek nedostatečný, je třeba hledat alternativní metody léčby.

Bezpečnost a účinnost opakovaného podání přípravku BOTOX,

delšího než 12 měsíců, nebyly hodnoceny.

Vějířkovité vrásky patrné při širokém úsměvu

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 30 G

Pokyny k podání: Aby se snížilo riziko ptózy víčka, nesmí být překročena dávka

4 jednotky do jednoho injekčního místa a rovněž tak nesmí být překročen počet injekčních míst. Navíc má být injekce vedena temporálně k okraji orbity tak, aby byla zajištěna bezpečná vzdálenost od svalů, které jsou odpovědné za elevaci víčka.

Při aplikaci injekce držte zkosený hrot jehly směrem vzhůru a od oka. První injekce (A) má být aplikována asi 1,5 až 2,0 cm temporálně do laterálního očního koutku a temporálně do orbitální hrany. Následná místa aplikace injekce budou záviset na tom, zda vrásky v oblasti kolem očí jsou nad a pod laterálním očním koutkem (obrázek č. 2) nebo primárně pod laterálním očním koutkem (obrázek č. 3).

Opatrnost je třeba věnovat zajištění toho, aby BOTOX nebyl aplikován v injekci do krevní cévy během aplikace injekce

u vějířkovitých vrásek patrných při širokém úsměvu, viz bod 4.4.

Doporučená dávka: Objem 0,1 ml (4 U) se injekčně aplikuje do 3 míst na každé straně

(celkem 6 míst aplikace injekce) do laterálního m. orbicularis oculi

s celkovou dávkou 24 U v celkovém objemu 0,6 ml (12 U na každou

stranu).

Pro současnou léčbu s glabelárními vráskami patrnými při maximálním zamračení je dávka 24 U pro vějířkovité vrásky kolem očí, které jsou patrné při širokém úsměvu, a 20 U pro glabelární vrásky (viz instrukce pro podávání u glabelárních vrásek a obrázek č. 1) s celkovou dávkou 44 U v celkovém objemu 1,1 ml.

Doplňující informace: Ke zlepšení závažnosti vějířkovitých vrásek kolem očí, patrných při

širokém úsměvu při hodnocení pacientem došlo během jednoho týdne po léčbě. Efekt byl prokázán v průměru po dobu 4 měsíců po aplikaci injekce.

Intervaly mezi jednotlivými ošetřeními nemají být kratší než tři měsíce.

Bezpečnost a účinnost opakovaného podání přípravku BOTOX,

delšího než 12 měsíců, nebyly hodnoceny.

Vrásky na čele, patrné při maximálním zvednutí obočí

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 30 G

Pokyny k podání: K určení místa vhodného k aplikaci injekce do frontálního svalu

vyhodnoťte celkový vztah mezi velikostí čela pacienta a rozložením aktivity frontálního svalu.

Následné horizontální léčebné řady lokalizujte lehkým pohmatem čela

v klidu a při maximálně zvednutém obočí:

• Horní okraj aktivity frontálního svalu: přibližně 1 cm nad

  nejhořejším záhybem čela

• Dolní léčebná řada: uprostřed mezi horním okrajem aktivity frontálního svalu a obočím, nejméně 2 cm nad obočím

• Horní léčebná řada: uprostřed mezi horním okrajem aktivity frontálního svalu a dolní léčebnou řadou

  5 injekcí se má aplikovat do průsečíku horizontálních léčebných řad

  s následujícími vertikálními body:

• V dolní léčebné řadě ve střední linii obličeje a 0,5–1,5 cm mediálně od palpované temporální spojovací linie (temporální hřeben); opakujte na druhé straně.

• V horní léčebné řadě, uprostřed mezi laterálním a mediálním místem v dolní léčebné řadě; opakujte na druhé straně.

Obrázek 4:

Je zapotřebí opatrnost, aby se zajistilo, že BOTOX není podán do krevní cévy, pokud je aplikován při vráskách na čele patrných při maximálně zvednutém obočí (viz bod 4.4).

Doporučená dávka: Do každého z 5 míst podání ve frontálním svalu se aplikuje objem

0,1 ml (4 jednotky), s celkovou dávkou 20 jednotek v celkovém

objemu 0,5 ml (viz obrázek 4).

Celková dávka pro léčbu vrásek na čele (20 jednotek) ve spojení

s glabelárními vráskami (20 jednotek) je 40 jednotek/1,0 ml.

Pro současnou léčbu s glabelárními vráskami a vějířkovitými vráskami je celková dávka 64 jednotek sestávající z 20 jednotek pro vrásky na čele, 20 jednotek pro glabelární vrásky (viz Doporučená dávka pro glabelární vrásky a obrázek 1) a 24 jednotek pro vějířkovité vrásky (viz Doporučená dávka pro vějířkovité vrásky a obrázky 2 a 3).

Doplňující informace: Léčebné intervaly nemají být častější než každé 3 měsíce.

Bezpečnost a účinnost opakovaných injekcí přípravku BOTOX pro

léčbu vrásek na čele po dobu delší než 12 měsíců nebyly hodnoceny.

VŠECHNY INDIKACE

V případě léčebného selhání po prvním sezení, např. nepřítomnost signifikantního klinického zlepšení proti výchozímu stavu za měsíc po léčbě, je potřeba dodržet následující postup:

• klinické ověření účinku toxinu na příslušný sval, které může zahrnovat elektromyografické vyšetření u specialisty;

• analýza příčin selhání, např. špatný výběr svalů, nedostatečná dávka, špatná injekční technika, výskyt fixní kontraktury, příliš oslabený svalový antagonista, tvorba toxin-neutralizujících protilátek;

• přehodnocení vhodnosti léčby botulotoxinem typu A;

• pokud první léčebná kúra nebyla spojena s výskytem nežádoucích účinků, zahajte další léčbu podle následujícího doporučení: i) upravte dávku, přičemž vezměte v úvahu důvody selhání předcházející léčby; ii) použijte EMG a iii) zachovejte tříměsíční interval mezi dvěma léčebnými kúrami.

V případě léčebného selhání nebo oslabení účinku opakovaně podávaných injekcí se mají použít alternativní léčebné metody.

Při léčbě dospělých pacientů, včetně současné léčby více indikací, maximální kumulativní dávka nesmí přesáhnout 400 jednotek v průběhu 12týdenního intervalu.

BOTOX ve všech indikacích je kontraindikován:

• u osob se známou hypersenzitivitou na botulotoxin typ A nebo na kteroukoli pomocnou látku

  uvedenou v bodě 6.1,

• při přítomnosti infekce v navrhovaném místě (místech) aplikace.

  BOTOX v indikaci léčba poruch močového měchýře je kontraindikován i v následujících případech:

• u pacientů s infekcí močových cest v době léčby,

• u pacientů s akutní retencí moči v době léčby, u kterých se běžně neprovádí katetrizace,

• u pacientů, kteří nejsou ochotni či schopni zahájit poléčebnou katetrizaci, pokud je třeba.

  BOTOX v kosmetické indikaci je kontraindikován i v následujícím případě:

• u pacientů s myasthenia gravis nebo Lambertovým-Eatonovým syndromem.

Nesmí se překračovat doporučené dávkování ani zkracovat doporučené intervaly mezi aplikacemi vzhledem k možnosti předávkování, nadměrné svalové slabosti, vzdálenému šíření toxinu a tvorbě neutralizačních protilátek. Počáteční dávkování u pacientů dosud neléčených přípravkem BOTOX má být zahájeno s nejnižší doporučenou dávkou pro specifickou indikaci.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné injekční lahvičce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Lékaři i pacienti si mají být vědomi toho, že se mohou objevit nežádoucí účinky, přestože byla předchozí injekce dobře tolerována. Opatrnosti je tedy třeba v případě každé aplikace.

Byly hlášeny nežádoucí účinky související se šířením toxinu do vzdálených míst od místa podání (viz bod 4.8), které měly někdy za následek úmrtí a které byly v některých případech spojeny s dysfagií, pneumonií a/nebo značnou tělesnou slabostí. Tyto symptomy jsou v souladu s mechanismem účinku botulotoxinu a byly hlášeny po hodinách až týdnech po aplikaci injekce. Riziko vzniku symptomů je pravděpodobně nejvyšší u pacientů, kteří trpí jiným základním onemocněním nebo doprovodným onemocněním, takže mají predispozice k rozvoji těchto příznaků, a to včetně dětí a dospělých léčených pro spasticitu a léčených vysokými dávkami.

U pacientů léčených terapeutickými dávkami se může projevit nadměrná svalová slabost.

S opatrností mají být léčeni starší a oslabení pacienti. Obecně v klinických studiích s přípravkem BOTOX nebyly prokázány rozdíly v odpovědi mezi staršími a mladšími pacienty. Dávka pro staršího pacienta se má volit s opatrností, obvykle začíná na spodním konci dávkovacího rozmezí.

Před zahájením léčby přípravkem BOTOX má být u každého pacienta zvážen poměr přínosu a rizika.

Dysfagie byla hlášena též po aplikaci do jiných míst než krčních svalů (viz bod 4.4 – cervikální

dystonie).

BOTOX má být používán s mimořádnou opatrností a pod zvýšeným dohledem u pacientů se subklinickými nebo klinickými známkami poruch neuromuskulárního přenosu: např. myasthenia gravis nebo Lambertovým-Eatonovým syndromem, u pacientů s periferním neuropatickým onemocněním (např. amyotrofickou laterální sklerózou nebo motorickou neuropatií) a u pacientů se základními neurologickými onemocněními. Tito pacienti mají zvýšenou citlivost k přípravku BOTOX, a to i při aplikaci terapeutických dávek, což může vyvolat nadměrnou svalovou slabost a zvýšené riziko výskytu klinicky významných systémových nežádoucích účinků, včetně závažné dysfagie

a respiračních poruch. U takových pacientů je nutné botulotoxinové přípravky používat pouze za dohledu specialisty a pouze v případě, že přínos léčby převáží její rizika. Pacienty s dysfagií a aspirací v anamnéze je nutno léčit s mimořádnou opatrností.

Pacienti nebo jejich ošetřovatelé mají být upozorněni, aby vyhledali okamžitě lékařskou pomoc, pokud se objeví poruchy polykání, řeči nebo dýchání.

Podobně jako v jiných případech léčby, která umožňuje zvýšení aktivity po ošetření, mají pacienti,

kteří před léčbou vedli sedavý způsob života, zahajovat aktivity postupně.

Před podáním přípravku BOTOX je nutné znát všechny důležité anatomické vztahy a změny způsobené dřívějšími operačními výkony a je zapotřebí vyhnout se aplikaci injekcí do citlivých anatomických struktur.

Po aplikaci přípravku BOTOX do oblasti blízko hrudníku byl hlášen s injekční procedurou spojený pneumotorax. Opatrnost se vyžaduje při injekci aplikované v blízkosti plic (zejména pak plicních vrcholů) a do dalších citlivých anatomických struktur.

U pacientů, kterým byl BOTOX injekčně aplikován v neschválené indikaci přímo do slinných žláz, do oblasti oro-linguálně-faryngeální a do jícnu a žaludku, byly hlášeny závažné nežádoucí účinky včetně fatálních následků. Někteří z těchto pacientů měli preexistující dysfagii nebo významnou slabost.

Vzácně byly hlášeny závažné a/nebo okamžité hypersensitivní reakce včetně anafylaxe, sérové nemoci, kopřivky, otoku měkkých tkání a dyspnoe. Některé z těchto reakcí byly hlášeny po použití přípravku BOTOX samotného nebo v kombinaci s použitím jiných přípravků, které vyvolávají podobné nežádoucí reakce. Pokud se objeví taková reakce, podání musí být přerušeno a je potřeba zahájit příslušnou terapii, jako je okamžité podání epinephrinu. Je znám jeden případ anafylaktického šoku, kdy pacient zemřel po injekční aplikaci přípravku BOTOX nesprávně naředěného 5 ml 1% lidokainu.

Stejně jako u ostatních injekčních aplikací může dojít k poškození v souvislosti s aplikací. Injekce může způsobit infekci v místě vpichu, bolest, zánět, parestézii, sníženou citlivost, citlivost na dotek, otok, erytém a/nebo krvácení/podlitiny. Bolest a/nebo strach z aplikace jehlou mohou vyvolat vasovagální odpověď, např. synkopu, hypotenzi atd.

Opatrnost při použití přípravku BOTOX je nutná, pokud je v místě plánovaného vpichu přítomen zánět, nebo je přítomna výrazná slabost nebo atrofie v cílovém svalu. Zvýšená opatrnost při použití přípravku BOTOX je také nutná u pacientů s periferním neuropatickým onemocněním (např. amyotrofickou laterální sklerózou nebo motorickou neuropatií).

Po podání přípravku BOTOX byly také hlášeny nežádoucí účinky, týkající se kardiovaskulárního systému, včetně arytmie a infarktu myokardu, některé s letálním koncem. Někteří z těchto pacientů měli rizikové predispozice včetně kardiovaskulárního onemocnění.

Byl hlášen nový nebo opakovaný výskyt záchvatů, obvykle u pacientů, kteří mají k výskytu těchto stavů predispozici. Přesný vztah k injekcím botulotoxinu nebyl u těchto případů stanoven. U dětí byly tyto události hlášeny především u pacientů léčených pro spasticitu spojenou s dětskou mozkovou obrnou.

Tvorba neutralizujících protilátek proti botulotoxinu typu A může snížit účinnost léčby přípravkem

BOTOX, a to inaktivací biologické aktivity toxinu.

Výsledky z některých studií ukazují, že použití přípravku BOTOX v příliš častých nebo vysokých dávkách může vést k zvýšené tvorbě protilátek. V případě potřeby je možné riziko tvorby protilátek minimalizovat aplikací injekce nejnižší účinné dávky v nejdelším klinicky indikovaném intervalu mezi injekcemi.

Fluktuace klinického stavu během opakovaného použití přípravku BOTOX (stejně jako u všech botulotoxinů) mohou být důsledkem odlišných postupů rekonstituce přípravku, intervalů mezi injekcemi, svalů, do kterých je přípravek aplikován, a mírných rozdílů v hodnocení účinnosti, které jsou dané použitými metodami biologického testování.

Sledovatelnost

Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků, má se přehledně zaznamenat název podaného přípravku a číslo šarže.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku BOTOX v indikacích jiných, než jsou popsány pro pediatrickou populaci v bodě 4.1, nebyly dosud stanoveny. Po uvedení přípravku na trh bylo u pediatrických pacientů se současným výskytem dalších onemocnění, především s mozkovou obrnou, velmi vzácně hlášeno možné šíření toxinu do míst vzdálených místu podání. Obecně platí, že byla u těchto případů použita vyšší než doporučená dávka (viz bod 4.8).

Spontánně byly hlášeny vzácné případy úmrtí po aplikaci botulotoxinu u dětí s těžkou mozkovou obrnou, někdy spojené s aspirační pneumonií, včetně případů, kdy byl BOTOX použit v neschválené indikaci (např. oblast krku). Mimořádná opatrnost při použití přípravku BOTOX je nutná

u pediatrických pacientů s výrazným neurologickým postižením, dysfagií nebo anamnézou nedávno proběhlé aspirační pneumonie nebo plicního onemocnění.

Při léčbě pacientů se špatným zdravotním stavem je třeba individuálně zvážit poměr přínosu a rizika

léčby.

NEUROLOGICKÉ PORUCHY:

Fokální spasticita kotníku a nohy spojená s dětskou mozkovou obrnou a fokální spasticita

kotníku, nohy, zápěstí a ruky u dospělých po cévní mozkové příhodě

Při léčbě fokální spasticity byl BOTOX sledován pouze ve spojení se standardní péčí a není určen jako náhrada těchto léčebných metod. Není pravděpodobné, že by BOTOX zlepšoval rozsah pohybu

u kloubů poškozených fixními kontrakturami.

BOTOX nemá být použit pro léčbu fokální spasticity horní končetiny (ruka a zápěstí) a dolní končetiny (kotník a noha) vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých pacientů, pokud se neočekává, že léčba bude mít za následek snížení svalového tonu a tím zlepšení svalové funkce (např. zlepšení chůze), nebo zlepšení symptomů (např. snížení bolesti) nebo usnadnění péče. U spasticity dolní končetiny může být zlepšení aktivní funkce limitováno, jestliže je léčba přípravkem BOTOX

zahájena déle než 2 roky po cévní mozkové příhodě nebo u pacientů s méně závažnou spasticitou kotníku (Modified Ashworth Scale (MAS) < 3).

Opatrnosti je třeba při léčbě dospělých pacientů se spasticitou vzniklou na podkladě cévní mozkové příhody, u kterých hrozí zvýšené riziko pádu.

• BOTOX je třeba použít s opatrností pro léčbu fokální spasticity horní končetiny (zápěstí a ruka) a dolní končetiny (kotník a noha) u starších pacientů po cévní mozkové příhodě s významnou komorbiditou a léčba má být zahájena, pouze pokud převažuje prospěch léčby nad jejími potenciálními riziky.

• BOTOX má být použit k léčbě spasticity horní a/nebo dolní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody pouze po zvážení zdravotnickým pracovníkem, který má zkušenosti v rehabilitaci pacientů po cévní mozkové příhodě.

Po uvedení přípravku na trh byly po léčbě botulotoxinem hlášeny případy úmrtí (někdy spojené

s aspirační pneumonií) a vzdálené šíření toxinu u dětí s přidruženými chorobami, především s dětskou mozkovou obrnou. Viz upozornění v bodě 4.4 „Pediatrická populace“.

Blefarospasmus

Snížená četnost mrkání po injekci botulinového toxinu do m. orbicularis může vést ke snížení ochrany rohovky, trvalému poškození epitelu a tvorbě ulcerace rohovky, obzvláště u pacientů s poruchou nervu

VII. Je třeba zajistit pečlivé vyšetření citlivosti rohovky u dříve operovaných očí, vyhnout se aplikaci do dolního víčka, aby nedošlo k ektropiu, okamžitě a důkladně léčit každý defekt rohovkového epitelu. Tato léčba může zahrnovat aplikaci ochranných kapek, mastí, terapeutických měkkých kontaktních čoček nebo zakrytí oka přelepením nebo jiným způsobem.

V měkkých tkáních víčka mohou vznikat ekchymózy. Ty mohou být minimalizovány působením jemného tlaku na místo vpichu bezprostředně po injekci.

Vzhledem k anticholinergní aktivitě botulotoxinu je třeba dbát zvýšené opatrnosti při léčbě pacientů

s rizikem glaukomu s uzavřeným úhlem, včetně pacientů s anatomicky úzkým úhlem.

Cervikální dystonie

Pacienti s cervikální dystonií mají být informováni o možném vzniku dysfagie, která může být mírná, ale i závažná. Dysfagie může přetrvávat dva až tři týdny, ale byl hlášen případ trvání i pět měsíců po injekci. Důsledkem dysfagie je možnost aspirace, dyspnoe a příležitostně potřeba výživy sondou. Ve vzácných případech byla po dysfagii hlášena aspirační pneumonie a úmrtí.

Riziko vzniku dysfagie může být sníženo omezením dávky aplikované do m. sternocleidomastoideus na méně než 100 jednotek. U pacientů s nižší svalovou hmotou v oblasti krku nebo u pacientů, kterým je aplikována injekce bilaterálně do musculus sternocleidomastoideus, bylo hlášeno vyšší riziko dysfagie. Dysfagie se přisuzuje šíření toxinu do esofageálních svalů. Aplikace do levator scapulae může být spojena se zvýšením rizika respirační infekce a dysfagie.

Dysfagie může přispět k zhoršenému příjmu potravy i vody a k následnému snížení váhy

a dehydrataci. U pacientů se subklinickou dysfagií může být zvýšeno riziko vážnějšího průběhu dysfagie po injekci přípravku BOTOX.

Chronická migréna

Bezpečnost a účinnost při použití u prevence chronické migrény nebyly u pacientů s epizodickou

migrénou (bolesti hlavy méně než 15 dní v měsíci) dosud stanoveny.

PORUCHY MOČOVÉHO MĚCHÝŘE:

Při provádění cystoskopie je nutno postupovat s náležitou opatrností.

U pacientů bez katetrizace se má stanovit do 2 týdnů po léčbě objem postmikčního rezidua a dále pravidelně až po dobu 12 týdnů dle potřeb léčby. Pacienti mají být poučeni, aby v případě obtíží při močení kontaktovali svého lékaře. V případě potřeby může být nutné provést katetrizaci.

Hyperaktivní močový měchýř

Muži s diagnózou hyperaktivního močového měchýře a příznaky obstrukce močových cest nemají být léčeni přípravkem BOTOX.

Močová inkontinence způsobená neurogenní hyperaktivitou detruzoru

V souvislosti se zákrokem se může vyskytnout autonomní dysreflexie. Může vyžadovat okamžitou lékařskou pomoc.

PORUCHY KŮŽE A PODKOŽÍ:

Primární hyperhidróza axil

K vyloučení případů sekundární hyperhidrózy (např. hypertyreóza, feochromocytom) je třeba odebrat zdravotní anamnézu a provést fyzikální vyšetření a případně další specifická vyšetření. To umožní vyhnout se symptomatické léčbě hyperhidrózy bez diagnózy nebo léčby základního onemocnění.

Svislé vrásky mezi obočím, které jsou patrné při maximálním zamračení, a/nebo vějířkovité vrásky patrné při širokém úsměvu a/nebo vrásky na čele patrné při maximálním zvednutí obočí

Po rekonstituci je BOTOX možné použít pouze k jedné aplikaci injekce (injekcí) u jednoho pacienta. Zbytek nepoužitého přípravku musí být zlikvidován, tak, jak je popsáno v bodě 6.6. Zvláštní opatření jsou třeba pro přípravu a podávání přípravku, jakož i pro inaktivaci a likvidaci zbývajícího nepoužitého roztoku (viz bod 6.6).

Použití přípravku BOTOX v kosmetické indikaci se nedoporučuje u pacientů ve věku do 18 let. U pacientů starších 65 let jsou k dispozici pouze omezené údaje z klinických studií fáze 3.

Je třeba zajistit, aby BOTOX nebyl aplikován do krevního řečiště, a to jak v případě aplikace do svislých vrásek mezi obočím, které jsou patrné při maximálním zamračení, tak při aplikaci do vějířovitých vrásek, které jsou patrné při širokém úsměvu, nebo při aplikaci do vrásek na čele, které jsou patrné při maximálním zvednutí obočí, viz bod 4.2. Po léčbě může hrozit riziko ptózy očního víčka, viz bod 4.2 ohledně návodu k aplikaci injekcí a minimalizace tohoto rizika.

Zvýšená opatrnost při kosmetickém použití přípravku BOTOX je nutná u pacientů s kožními zánětlivými projevy v místě aplikace, zřetelnou faciální asymetrií, ptózou, dermatochalazií, hlubokými kožními jizvami nebo kůží se zvýšenou produkcí mazu, protože tito pacienti nebyli zařazeni do 3. fáze klinických studií.

Účinek botulotoxinu může být teoreticky potencován aminoglykosidovými antibiotiky, spektinomycinem nebo jinými přípravky, které zasahují do neurosvalového přenosu (např. nervosvalové blokátory).

Důsledek podání různých sérotypů botulotoxinu ve stejnou dobu nebo během několika měsíců není znám. Podání dalšího botulotoxinu před odezněním účinků dříve podaného botulotoxinu může vyvolat nadměrnou nervosvalovou slabost.

Žádné studie interakcí nebyly provedeny. Nebyly hlášeny žádné klinicky významné interakce.

Pediatrická populace

Žádné studie interakcí u dětí nebyly provedeny.

Těhotenství

Nejsou k dispozici žádné adekvátní údaje o použití botulotoxinu typu A u těhotných žen. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Není známé možné riziko pro lidi. BOTOX nemá být používán během těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají antikoncepci, pokud to není nezbytně nutné.

Kojení

Není známo, zda se BOTOX vylučuje do lidského mateřského mléka. V období kojení se nedoporučuje BOTOX používat.

Fertilita

Nejsou k dispozici odpovídající údaje o účincích používání botulotoxinu typu A na fertilitu u žen ve fertilním věku. Studie na potkaních samcích a samicích prokázaly snížení fertility (viz bod 5.3).

Nebyly provedeny žádné studie týkající se účinku na schopnost řídit a používat stroje. BOTOX však může způsobovat astenii, svalovou slabost, závratě a poruchy vidění, které mohou mít vliv na řízení.

Obecně

V kontrolovaných klinických studiích byly nežádoucí účinky, které podle hodnotitelů souvisí

s aplikací přípravku BOTOX, hlášeny u 35 % pacientů s blefarospasmem, 28 % s cervikální dystonií, 8 % s dětskou spasticitou a 11 % s primární hyperhidrózou axil. Nežádoucí účinky zaznamenalo 16 % pacientů s fokální spasticitou horní končetiny spojenou s cévní mozkovou příhodou a 15 % pacientů

s fokální spasticitou dolní končetiny na podkladě cévní mozkové příhody.V klinických studiích zaměřených na hyperaktivní močový měchýř byl výskyt nežádoucích účinků u 26 % pacientů při první léčbě a u 22 % při druhé léčbě. V klinických studiích zaměřených na neurogenní hyperaktivitu detruzoru u dospělých byl výskyt nežádoucích účinků u 32 % pacientů při první léčbě s poklesem na 18 % při druhé léčbě. U neurogenní hyperaktivity detruzoru u pediatrických pacientů byl výskyt

u 6,2 % pacientů při první léčbě. V klinických studiích zaměřených na chronickou migrénu byl výskyt

u 26 % pacientů při první léčbě s poklesem na 11 % při druhé léčbě.

Na základě údajů z kontrolovaných klinických studií lze výskyt nežádoucích reakcí po léčbě glabelárních vrásek přípravkem BOTOX očekávat u 23,5 % (placebo: 19,2 %) pacientů.

V léčebném cyklu 1 z klinických studií u vrásek na čele patrných při maximálně zvednutém obočí byly nežádoucí příhody považované zkoušejícím lékařem za související s přípravkem BOTOX hlášeny u 20,6 % pacientů léčených dávkou 40 jednotek (20 jednotek do frontálního svalu s 20 jednotkami do glabelárního komplexu) a u 14,3 % pacientů léčených dávkou 64 jednotek (20 jednotek do frontálního svalu s 20 jednotkami do glabelárního komplexu a 24 jednotkami do oblastí vějířkovitých vrásek)

v porovnání s 8,9 % u pacientů, kteří dostali placebo.

Tyto nežádoucí reakce mohou souviset s léčbou, injekční technikou nebo s oběma těmito faktory.

Nežádoucí účinky se obecně objevily během několika prvních dní po injekci a byly přechodné, mohou však přetrvávat měsíce a ve vzácných případech i déle.

Lokální svalová slabost představuje očekávané farmakologické působení botulotoxinu ve svalové tkáni. Nicméně, byla hlášena slabost ve svalech přilehlých a/nebo vzdálenějších od místa vpichu injekce. Blefaroptóza, která vznikla v důsledku kosmetického použití na glabelární vrásky a která může souviset s injekční technikou, souvisí s farmakologickým účinkem přípravku BOTOX.

Stejně jako u jiných injekčních postupů může být výkon spojen s místní bolestí, zánětem, hypoastezií, citlivostí, opuchnutím nebo otokem, erytémem, lokalizovanou infekcí, krvácením nebo modřinami

v důsledku injekčního podání. Bolest a/nebo strach, související s injekcí, mohou způsobit vaso-vagální reakce, např. přechodné symptomatické snížení krevního tlaku nebo mdloby. Po injekci botulotoxinu byla také hlášena horečka a chřipkový syndrom.

Níže uvedené nežádoucí účinky jsou definovány takto: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000) nebo není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Seznamy nežádoucích účinků uvedené níže se liší v závislosti na části těla, kam se vpichuje injekce přípravku BOTOX.

NEUROLOGICKÉ PORUCHY:

Fokální spasticita dolních končetin u pediatrických pacientů

Fokální spasticita horní končetiny vyvolaná cévní mozkovou příhodou u dospělých

Nebyla pozorována žádná změna v celkovém bezpečnostním profilu při opakovaném podání.

Fokální spasticita dolní končetiny na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých

Nebyla pozorována žádná změna v celkovém bezpečnostním profilu po opakovaném podání.

Blefarospasmus/hemifaciální spasmus a přidružená dystonie

Cervikální dystonie

Chronická migréna

V placebem kontrolovaných studiích byly bolesti hlavy a migréna hlášeny častěji u pacientů, kterým byl aplikován BOTOX (9 %), oproti placebo skupině (6 %).

Tyto reakce se objevují charakteristicky během prvního měsíce po injekci a jejich incidence klesá

s opakovanou léčbou.

Ve studii fáze 3 byla kvůli výskytu nežádoucích účinků přerušena léčba u 3,8 % pacientů, kterým byl podáván BOTOX oproti 1,2 % , kterým bylo podáváno placebo.

PORUCHY MOČOVÉHO MĚCHÝŘE:

Hyperaktivní močový měchýř u dospělých

* Zvýšený postmikční reziduální objem moči nevyžadující katetrizaci.

Jako nežádoucí reakce spojené s aplikační procedurou se s častou frekvencí objevila dysurie a hematurie.

Občasná katetrizace byla zahájena u 6,5 % pacientů po léčbě přípravkem BOTOX oproti 0,4 % ve

skupině s placebem.

V placebem kontrolovaných klinických studiích bylo z 1 242 pacientů 41,4 % (n=514) pacientů starších než 65 let a 14,7 % (n=182) pacientů bylo starší než 75 let. Nebyl nalezen žádný významný rozdíl v bezpečnostním profilu mezi pacienty staršími a mladšími 65 let s výjimkou infekcí močového traktu, kde byl výskyt vyšší u starších pacientů oproti mladším, a to v obou skupinách – ve skupině

s přípravkem BOTOX i ve skupině s placebem.

Při opakovaném podání nebyla zjištěna změna typu nežádoucích účinků.

Hyperaktivní močový měchýř u pediatrické populace

* Nežádoucí účinky související se zákrokem.

V jedné dvojitě zaslepené randomizované multicentrické klinické studii s paralelními skupinami provedené u 55 pacientů ve věku 12 až 17 let byly nežádoucí účinky obecně srovnatelné se známým bezpečnostním profilem u dospělých s hyperaktivním močovým měchýřem, avšak v této malé pediatrické studii hyperaktivního močového měchýře byly také zaznamenány příhody bolesti močové trubice a břicha.

Viz body 4.2 a 5.1.

Močová inkontinence u dospělých způsobená neurogenní hyperaktivitou detruzoru

* Nežádoucí účinky související se zákrokem.

** Zvýšený postmikční reziduální objem moči (PVR), který nevyžaduje katetrizaci.

a Nežádoucí účinky, které se objevily ve studiích fáze 2 a v pivotních klinických studiích fáze 3.

b Nežádoucí účinky, které se objevily v postmarketingové studii (po uvedení na trh) přípravku BOTOX 100

jednotek u pacientů s roztroušenou sklerózou, kteří při zahájení (stanovení výchozího stavu) nebyli katetrizováni.

V klinických studiích byly hlášeny infekce močového traktu, a to u 49,2 % pacientů léčených 200 jednotkami přípravku BOTOX a u 35,7 % pacientů léčených placebem (ve skupině pacientů

s sclerosis multiplex to bylo u 53 % pacientů léčených 200 jednotkami přípravku BOTOX, oproti

29,3 % s placebem, ve skupině s poraněním míchy to bylo u 45,4 % pacientů léčených 200 jednotkami přípravku BOTOX oproti 41,7 % s placebem) Retence moči byla hlášena, a to u 17,2 % pacientů léčených 200 jednotkami přípravku BOTOX a u 2,9 % pacientů léčených placebem (ve skupině pacientů s sclerosis multiplex to bylo u 28,8 % pacientů léčených 200 jednotkami přípravku BOTOX, oproti 4,5 % s placebem, ve skupině s poraněním míchy to bylo u 5,4 % pacientů léčených 200 jednotkami přípravku BOTOX oproti 1,4 % s placebem).

Při opakovaném podání nebyla zjištěna změna typu nežádoucích účinků.

Do pivotních studií byli zařazeni pacienti s roztroušenou sklerózou. Nebyla zjištěna změna v ročním počtu relapsů (tj. počet případů relapsů u pacientů s roztroušenou sklerózou v přepočtu na pacienta a rok) (BOTOX = 0,23, placebo = 0,20) u pacientů s roztroušenou sklerózou, kteří byli zařazeni do pivotních studií, ani u pacientů s roztroušenou sklerózou zařazených do studie po uvedení přípravku BOTOX 100 jednotek na trh, nevyžadujících katetrizaci při vstupním hodnocení (baseline) (BOTOX = 0, placebo = 0,07).

V pivotních studiích, u pacientů, u kterých se v původním stavu před léčbou neprováděla katetrizace, se katetrizace zahájila u 39,8 % pacientů po léčbě přípravkem BOTOX 200 jednotek v porovnání se 17,3 % pacientů dostávajících placebo.

Ve studii po uvedení přípravku na trh přípravku BOTOX 100 jednotek u pacientů s roztroušenou sklerózou, kteří při zařazení do studie nebyli katetrizováni, byla katetrizace zahájena u 15,2 % pacientů po léčbě přípravkem BOTOX 100 jednotek v porovnání s 2,6 % pacientů dostávajících placebo (viz bod 5.1).

Neurogenní hyperaktivita detruzoru u pediatrických pacientů

* Nežádoucí účinky související se zákrokem.

Při opakovaném podání nebyla zjištěna změna typu nežádoucích účinků.

Viz body 4.2 a 5.1.

PORUCHY KŮŽE A PODKOŽÍ:

Primární hyperhidróza axil

Při léčbě primární hyperhidrózy axil bylo do jednoho měsíce od aplikace injekce u 4,5 % pacientů hlášeno zvýšené pocení mimo axily, přičemž nebyl zjištěn žádný specifický vzorec s ohledem na to, které anatomické oblasti byly takto postiženy. U asi 30 % pacientů potíže ustoupily do čtyř měsíců.

Méně často byla také hlášena slabost ruky (0,7 %), která byla mírná, přechodná, nevyžadovala léčbu

a odezněla bez následků. Tento nežádoucí účinek může souviset s léčbou, injekční technikou nebo

s oběma těmito faktory. Dojde-li k hlášení méně obvyklé svalové slabosti, je třeba zvážit neurologické vyšetření. Navíc je před další aplikací injekce žádoucí přehodnotit injekční techniku, aby byla zajištěna intradermální aplikace injekce.

V nekontrolované bezpečnostní studii přípravku BOTOX (50 jednotek na axilu) u pediatrických pacientů ve věku 12 až 17 let (n=144) se u více než jednoho pacienta (v obou případech u 2 pacientů) objevily bolest v místě injekce a hyperhidróza (pocení mimo oblast axil).

Glabelární vrásky

Následující nežádoucí účinky byly hlášeny ve dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studiích po injekci přípravku BOTOX 20 jednotek u glabelárních vrásek samotných:

Vějířkovité vrásky s glabelárními vráskami nebo bez glabelárních vrásek

Následující nežádoucí účinky byly hlášeny v dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studiích po injekci přípravku BOTOX u vějířkovitých vrásek ve spojení nebo bez spojení s glabelárními vráskami.

* Nežádoucí účinky související s procedurou.

Vrásky na čele a glabelární vrásky s vějířkovitými vráskami nebo bez vějířkovitých vrásek

Následující nežádoucí účinky byly hlášeny v dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studiích po injekci přípravku BOTOX při současné léčbě vrásek na čele a glabelárních vrásek s vějířkovitými vráskami nebo bez vějířkovitých vrásek:

1 Medián doby do nástupu ptózy víčka byl 9 dnů po léčbě.

2 Medián doby do nástupu ptózy obočí byl 5 dnů po léčbě.

Po opakovaném dávkování nebyla pozorována žádná změna v celkovém bezpečnostním profilu.

Další informace

Následující přehled zahrnuje nežádoucí účinky, které byly oznámeny po uvedení přípravku na trh bez

ohledu na indikaci a jsou uvedeny jako doplnění k nežádoucím účinkům uvedeným v bodě 4.4 a v bodě 4.8.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky, případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

Předávkování přípravkem BOTOX je relativní pojem a závisí na dávce, místa vpichu a vlastnostech podkožní tkáně. Nebyl hlášen žádný případ systémové toxicity, který by byl vyvolán injekčním podáním přípravku BOTOX. Nebyl hlášen žádný případ požití přípravku BOTOX. Zvýšené dávky mohou způsobit lokální nebo vzdálenou celkovou a silnou neuromuskulární paralýzu.

Nebyl hlášen žádný případ požití přípravku BOTOX.

Projevy předávkování nejsou patrny bezprostředně po injekci. Pokud dojde k náhodné injekci nebo požití přípravku, je nutné u pacienta několik dní sledovat rozvíjející se projevy svalové slabosti, které mohou být lokální nebo v místech vzdálených od místa vpichu, což může zahrnovat ptózu, diplopii, dysfagii, dysartrii, celkovou slabost nebo respirační selhání. U těchto pacientů je třeba zvážit další lékařské vyšetření a má být okamžitě zahájena příslušná léčebná terapie, která může zahrnovat hospitalizaci.

Při postižení svaloviny orofaryngu a jícnu může dojít k aspiraci, která může vést ke vzniku aspirační pneumonie. Jestliže dojde k paralýze nebo oslabení dýchacích svalů, je zapotřebí intubace a řízeného dýchání, dokud nedojde k úpravě, včetně možné tracheostomie a prolongované mechanické ventilace, to vše jako dodatek k další všeobecné podpůrné péči.