Pediatrická populace

Humatrope je indikován k dlouhodobé léčbě dětí s nedostatkem růstového hormonu následkem nedostatečné sekrece normálního endogenního růstového hormonu.

Humatrope je také indikován k léčbě malé postavy u dětí s cytogeneticky prokázaným Turnerovým

syndromem.

Humatrope je indikován k léčbě růstové retardace u prepubertálních dětí s chronickou renální insuficiencí.

Humatrope je také indikován k léčbě pacientů, u kterých je porucha růstu spojena s deficitem SHOX

genu potvrzeným analýzou DNA.

Humatrope je také indikován k léčbě malého vzrůstu u dětí (současná výška SDS <-2.5 a výška adjustovaná na dospělost SDS <-1), které se narodily malé na svůj gestační věk (SGA), s novorozeneckou výškou a/nebo délkou SDS <-2, u kterých nedošlo k růstovému výšvihu (rychlost růstu SDS <0 v průběhu posledního roku) do věku 4 let a více.

Dospělí pacienti

Humatrope je určen dospělým s výrazným nedostatkem růstového hormonu, který byl potvrzen ve dvou různých dynamických testech (např. test s inzulinovou hypoglykemií, test s klonidinem, test s infuzí argininu).

Současně musí být splněna následující kritéria:

a/ Pacienti, kteří měli nedostatek růstového hormonu zjištěn už v dětství, jej musí mít znovu potvrzen stimulačními testy před zahájením léčby Humatropem.

b/ Pacienti, u nichž vznikl nedostatek růstového hormonu až v dospělosti jako následek onemocnění hypothalamu nebo podvěsku mozkového, musí mít současně prokázán nedostatek alespoň jednoho dalšího (s onemocněním souvisejícího) hormonu, s výjimkou prolaktinu. Léčebná substituce tohoto hormonu má být zahájena před začátkem podávání Humatropu.

Dávkování

Dávkování a schéma podávání má být uzpůsobeno individuálním potřebám jedince; obecně:

Pediatričtí pacienti s deficitem růstového hormonu:

Doporučená dávka je 0,025-0,035 mg/kg tělesné hmotnosti denně v podkožní injekci. Tato dávka odpovídá přibližně 0,7-1,0 mg/m² povrchu těla za den.

Pacienti s Turnerovým syndromem:

Doporučená dávka je 0,045-0,050 mg/kg tělesné hmotnosti denně v podkožní injekci podané nejlépe navečer. Tato dávka odpovídá přibližně 1,4 mg/m² tělesného povrchu za den.

Prepubertální pediatričtí pacienti s chronickou renální nedostatečností:

Doporučená dávka je 0,045-0,050 mg/kg tělesné hmotnosti denně v podkožní injekci.

Pediatričtí pacienti s deficitem SHOX genu:

Doporučená dávka je 0,045-0,050 mg/kg tělesné hmotnosti denně v podkožní injekci.

Pediatričtí pacienti, kteří se narodili malí na svůj gestační věk:

Doporučená dávka je 0,035 mg/kg tělesné hmotnosti denně (odpovídá přibližně 1,0 mg/m² povrchu těla za den) podaná subkutánní injekcí, dokud není dosaženo cílové výšky (viz bod 5.1).

Léčba by měla být přerušena po prvním roku léčby, pokud je rychlost růstu SDS nižší než +1,0 SDS. Léčba by měla být ukončena, pokud je rychlost růstu <2 cm/rok a došlo k potvrzenému uzavření růstových štěrbin odpovídající kostnímu věku >14 let (dívky), nebo 16 let (chlapci).

Dospělí pacienti s deficitem růstového hormonu

Doporučená počáteční dávka je 0,15-0,30 mg/den. U starších a obézních pacientů může být zapotřebí nižší dávka.

Tato dávka může být postupně zvyšována podle individuálních potřeb pacienta na základě klinické odpovědi a stanovení hladiny IGF-1. Celková denní dávka obvykle nepřekročí 1 mg. Koncentrace IGF- I mají být udržovány pod horním limitem normálního rozsahu odpovídajícímu věku. Má být užita nejnižší účinná dávka a její potřeba se může s věkem snižovat.

Ženy mohou vyžadovat vyšší dávky než muži, přičemž muži v průběhu času vykazují zvyšující se citlivost vůči IGF-I. To znamená, že existuje riziko, že ženy, zejména na perorální estrogenové léčbě, budou poddávkovány, zatímco muži budou léčeni nadměrně.

V případě přetrvávajících edémů nebo vážné parestezie mají být dávky somatotropinu sníženy, aby se zabránilo vzniku syndromu karpálního tunelu (viz bod 4.8).

Způsob podání

Přípravek Humatrope se podává subkutánní injekcí po rekonstituci.

Místa vpichu subkutánních injekcí se mají měnit, aby se předešlo tukové atrofii v místě vpichu. Návod k rekonstituci léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.

Somatropin se nesmí používat v případě prokázání nádorové aktivity. Intrakraniální nádory musí být inaktivní a před zahájením léčby růstovým hormonem musí být protinádorová léčba ukončena. Léčba má být ukončena v případě průkazného růstu nádoru

Humatrope nesmí být rozpouštěn dodávaným diluentem a podán pacientům, kteří jsou citliví na glycerol

nebo metakresol.

Humatrope nesmí být používán k léčbě malého vzrůstu u dětí po uzavření růstových štěrbin.

Léčba přípravkem Humatrope nesmí být zahájena u pacientů, kteří jsou v akutním kritickém stavu po operaci na otevřeném srdci, po nitrobřišní operaci, po mnohočetných zraněních, nebo u pacientů s akutní dyspnoí (viz bod 4.4).

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Sledovatelnost

Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků má se přehledně zaznamenat název podaného přípravku a číslo šarže.

Maximální doporučená denní dávka nemá být překročena (viz bod 4.2).

U bývalých pediatrických pacientů, kteří byli léčeni růstovým hormonem během dětství před dosažením konečné tělesné výšky, musí být po uzavření růstových štěrbin znovu potvrzen deficit růstového hormonu. Teprve poté může být zahájena další substituční léčba v dávkách pro dospělé.

Léčbu přípravkem Humatrope mají vykonávat pouze lékaři, kteří mají zkušenosti v diagnóze a léčbě pacientů s deficiencí růstového hormonu.

Dosud nebylo prokázáno, že substituční léčba růstovým hormonem má vliv na poměr recidivy nebo opětovného růstu intrakraniálních nádorů, běžná klinická praxe však požaduje pravidelné kontroly hypofýzy u pacientů s předchozí poruchou funkce hypofýzy. U těchto pacientů se před zahájením substituce růstového hormonu doporučuje počáteční vyšetření.

U pacientů léčených somatropinem s nádorovým onemocněním prodělaným v dětství bylo hlášeno zvýšené riziko sekundárních neoplazmat (benigních nebo maligních). Nejčastějším typem těchto sekundárních nádorů byly především intrakraniální nádory.

V případech vážné nebo opakující se bolesti hlavy, problémů zrakových, nauzey a zvracení je doporučována fundoskopie k vyšetření otoku papily. Pokud je otok papily potvrzen, má být zvážena diagnóza benigní intrakraniální hypertenze a případně vysazena léčba růstovým hormonem.

V současnosti nejsou k dispozici dostatečné podklady pro návrh klinického rozhodování u pacientů po proběhlé nitrolební hypertenzi. Je-li znovu zahájeno léčení růstovým hormonem, je nezbytné pečlivě sledovat příznaky nitrolební hypertenze.

U pacientů s endokrinními onemocněními včetně deficitu růstového hormonu může častěji dojít k epifyzeolýze v oblasti velkých kloubů. Každé dítě, u kterého se projeví během léčby růstovým hormonem kulhání, má být vyšetřeno.

Růstový hormon zvyšuje extrathyroidní konverzi T4 na T3 a může tak odhalit počínající hypotyreózu. U všech pacientů se proto doporučuje sledování funkcí štítné žlázy.

U pacientů s hypopituitarismem má být po podání somatropinu substituční terapie pečlivě sledována. U pediatrických pacientů má léčba pokračovat, dokud nedojde k zástavě růstu. Doporučené dávky

nemají být překračovány kvůli potenciálnímu riziku akromegalie, hyperglykemie a glykosurie.

Před zahájením léčby růstovým hormonem při chronické renální insuficienci má být pacient sledován po dobu jednoho roku k potvrzení sekundární poruchy růstu. Během léčby růstovým hormonem má být současně prováděna konzervativní léčba renální insuficience. V případě transplantace ledvin má být léčba růstovým hormonem přerušena.

1. 522 pacientů v kritickém stavu po operaci na otevřeném srdci, po nitrobřišní operaci, po mnohočetných zraněních, nebo s akutním respiračním selháním byl pozorován vliv růstového hormonu na průběh rekonvalescence ve dvou placebem kontrolovaných studiích. U pacientů léčených růstovým hormonem (dávky 5,3 – 8 mg/den) byla úmrtnost vyšší (41,9 % vs. 19,3 %) oproti placebu. U pacientů léčených dlouhodobě růstovým hormonem pro schválené indikace, u kterých nastane výše popsaný kritický stav, nebyla bezpečnost pokračování léčby růstovým hormonem stanovena. Proto má být u těchto pacientů v akutním kritickém stavu zvážen poměr výhod a rizik při pokračování léčby růstovým hormonem.

   Současné použití s perorální léčbou estrogenem

   Pokud žena používající somatropin zahájí perorální estrogenovou léčbu, může být nutné zvýšit dávku somatropinu, aby se udržela hladina sérového IGF-I v rozmezí normálních hodnot odpovídajících věku. Naopak, pokud žena léčená somatropinem přestane užívat perorální estrogenovou léčbu, může být nutné snížit dávku somatropinu, aby se předešlo přebytku růstového hormonu a/nebo nežádoucím účinkům (viz bod 4.5). Jestliže je provedena změna cesty podání estrogenové substituce (perorální na transdermální nebo naopak), má být dávka růstového hormonu znovu nastavena. V průběhu léčby může být pozorováno zvýšení senzitivity k růstovému hormonu (vyjádřené jako změna v sérové hladině IGF- I po podání růstového hormonu), zvláště u mužů.

   Nasazení léčby somatropinem může mít za následek inhibici 11βHSD-1 a snížení sérové koncentrace kortisolu. U pacientů léčených somatropinem může být odhalen dříve nediagnostikovaný centrální (sekundární) hypoadrenalismus vyžadující substituční léčbu glukokortikoidy. Navíc pacienti léčení substituční léčbou glukokortikoidy pro dříve diagnostikovaný hypoadrenalismus mohou vyžadovat po zahájení léčby somatropinem zvýšení jejich udržovacích nebo stresových dávek (viz bod 4.5).

   Prader-Willi Syndrom

   Po zahájení léčby růstovým hormonem byly hlášeny případy spánkové apnoe a náhlé smrti u pediatrických pacientů postižených syndromem Prader-Willi a s přítomností alespoň jednoho z následujících rizikových faktorů: závažná obezita, předchozí obstrukce horních cest dýchacích nebo spánková apnoe a neidentifikovaná respirační infekce. U pacientů s deficitem růstového hormonu, kteří

   zároveň trpí syndromem Prader-Willi, má lékař při preskripci růstového hormonu zvážit poměr přínosu a rizika léčby. Humatrope není indikován u pacientů trpících syndromem Prader-Willi s nediagnostikovaným deficitem růstového hormonu.

   Protože somatropin může snižovat citlivost na inzulin, pacienti mají být monitorováni, aby byla odhalena případná intolerance glukózy. U pacientů s diabetem mellitem může být po zahájení léčby somatropinem zapotřebí úpravy dávky inzulinu. Pacienti s diabetem mellitem nebo intolerancí glukózy mají být během léčby somatropinem pečlivě monitorováni.

   Starší pacienti (věk ≥ 65 let) jsou citlivější k účinku přípravku Humatrope a mohou být náchylnější

   k rozvoji závažných nežádoucích účinků. Zkušenosti u pacientů nad 80 let jsou omezené. Není dostatek zkušeností s dlouhotrvající léčbou dospělých.

   Před zahájením léčby dětí s SGA mají být před zahájením léčby vyloučeny další možné příčiny poruchy růstu.

   Před zahájením léčby dětí s SGA a následně v ročních intervalech se doporučuje sledování plazmatické hladiny inzulinu a glukózy v krvi nalačno. U pacientů s vyšším rizikem vývoje diabetu mellitu (např. rodinná anamnéza, obezita, závažná inzulinová rezistence, acanthosis nigricans) má být proveden perorální glukózový toleranční test. Jestliže dojde k rozvoji diabetu, růstový hormon nemá být podáván, dokud nedojde ke stabilizaci antidiabetické terapie. Růstový hormon může být nadále podáván společně s pečlivým sledováním metabolických parametrů. Může být zapotřebí zvýšení dávky inzulinu.

   Před zahájením léčby dětí s SGA a následně v půlročních intervalech se doporučuje sledování plazmatických koncentrací IGF-I. Pokud hladiny IGF-I opakovaně překračují +2 SD v porovnání k referenčním hodnotám odpovídajícím pohlaví, věku a vývoje puberty, mají být při úpravě dávky brán do úvahy poměr IGF-I/IGFBP-3.

   Vzhledem k omezeným zkušenostem se nedoporučuje zahájení léčby přípravkem Humatrope u dětí

   s SGA a dětí s deficitem SHOX genu ve věku blížícímu se pubertě.

   Pokud je u dětí, které se narodily malé na svůj gestační věk (SGA), léčba růstovým hormonem ukončena před dosažením cílové výšky, může dojít k částečné ztrátě možné cílové výšky.

   Pankreatitida

   Ačkoli je vzácná, má být pankreatitida zvažována u pacientů léčených somatropinem, u nichž se objevila bolest břicha, a to zvláště u dětí.

   Vývoj skoliózy u pediatrických pacientů

   U dětí se může v obdobích rychlého růstu vyvíjet skolióza. Příznaky skoliózy je nutné během léčby

   sledovat.

   Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v denní dávce, to znamená, že je

   v podstatě „bez sodíku“.

U pacientů s diabetem mellitem, kteří zároveň používají somatropin, může být zapotřebí úprava dávky inzulinu a/nebo perorálních antidiabetik.

Současná léčba glukokortikoidy snižuje růst podporující účinek přípravku Humatrope. Pacientům s deficitem ACTH má být náhradní léčba glukokortikoidy pečlivě upravena, aby se předešlo inhibičnímu účinku na růst. Růstový hormon snižuje přeměnu kortisonu na kortisol a může odhalit dříve

nediagnostikovaný centrální hypoadrenalismus nebo způsobit neúčinnost nízkých dávek substitučních glukokortikoidů (viz bod 4.4).

U žen užívajících perorální estrogenovou substituci může být k dosažení cíle léčby nutná vyšší dávka růstového hormonu (viz bod 4.4).

Somatropin může zvyšovat enzymatickou aktivitu cytochromu P450 (CYP) a může tak vést ke snížení plazmatických koncentrací a snížení účinnosti přípravků metabolizovaných prostřednictvím CYP3A, jako jsou pohlavní hormony, kortikosteroidy, cyklosporin a antikonvulziva.

Těhotenství

Není známo, zda Humatrope, podaný těhotným ženám může poškodit plod nebo narušit reprodukční

schopnost. Humatrope má být podán těhotným ženám pouze v případě nezbytnosti.

Kojení

Nejsou k dispozici žádné studie s podáváním Humatrope kojícím matkám. Není známo, zda tento lék je vylučován do lidského mléka. Protože je však mnoho léků do lidského mléka vylučováno, má být Humatrope podáván kojícím matkám s opatrností.

Fertilita

Studie reprodukční toxicity na zvířatech nebyly s přípravkem Humatrope provedeny.

Humatrope nemá žádný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Následující tabulka podává seznam nežádoucích účinků a laboratorních nálezů pozorovaných ve spontánních hlášeních a v klinických hodnoceních. V každé skupině frekvencí jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Ohodnocení frekvencí výskytu: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Pediatrická populace

1. klinických studiích s deficiencí růstového hormonu se asi u 2 % pacientů vyvinou protilátky proti růstovému hormonu. Pokud se používá vyšších dávek (u Turnerova syndromu), vyvinou se protilátky až u 8 % pacientů Afinita těchto protilátek proti růstovému hormonu je však nízká a nedochází k ovlivnění rychlosti růstu. U každého pacienta, který neodpovídá na léčbu, mají být zkoumány

protilátky proti růstovému hormonu.

Na začátku léčby byly pozorovány mírné a přechodné otoky.

U malého počtu dětí, které byly léčeny růstovým hormonem, došlo k vývinu leukémie. Vztah mezi leukémií a léčbou růstovým hormonem je nejistý.

Dospělí pacienti

U pacientů s deficitem růstového hormonu vzniklým v dospělosti byly na počátku léčby hlášeny přechodné otoky, bolesti svalů a kloubů.

Dospělí pacienti, u kterých došlo k vývinu deficitu již v dětství, mají méně nežádoucích účinků než

pacienti, u kterých došlo k deficitu až v dospělosti. Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím Státního ústavu pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10. Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Akutní předávkování by mohlo vést k hypoglykemii a následnému přechodu do hyperglykemie. Dlouhodobé předávkování by se mohlo projevit známkami a příznaky akromegalie v souladu se známým účinkem nadbytku lidského růstového hormonu.