DIGOXIN ENEO 0,05MG/ML Perorální roztok

Digoxin ENEO je indikován k léčbě

• Srdečního selhání

• Supraventrikulárních poruch rytmu: zpomalení nebo snížení fibrilace síní nebo flutteru síní Přípravek Digoxin ENEO je indikován k léčbě dětí.

Dávkování

Pediatrická populace

Léčba začíná jednou počáteční dávkou podle tabulky 1.

Po 8 hodinách následují udržovací dávky rozdělené do 2 nebo 3 dávek za 24 hodin: každých 8 hodin

se podává jedna třetina počáteční dávky.

Dávky se neliší podle zjevné závažnosti léčeného onemocnění, ale liší se podle tělesné hmotnosti

dítěte.

Tabulka 1: Dávkování u dětí s normální funkcí ledvin.

V případě renální insuficience, která je často pozorována u levostranného srdečního selhání v důsledku sníženého průtoku renální arterií, ji lze zhruba odhadnout stanovením hladin kreatininu nebo azotemie; udržovací dávka má být snížena použitím koeficientu, který se zvyšuje se závažností renální insuficience, viz tabulka 2.

Tabulka 2: Dávkování u dětí s renální insuficiencí

Měření hladin digoxinu v plazmě je nezbytné pro úpravu dávkování, zejména ke konci prvního týdne, u těžkých forem nebo obtížně léčitelných případů a u novorozenců (zejména u novorozenců mladších 72 hodin, u nichž není snadné posoudit funkci ledvin). Hladiny digoxinu se mají měřit při podezření na předávkování (zejména v případě renální insuficience), nebo pokud se zdá, že je nutné zvýšení dávky (nedostatečná odpověď na obvyklé dávky).

Krevní vzorek má být (pomocí mikrometody) odebrán v očekávaném ustáleném stavu, tj. na konci prvního týdne a nejméně 8 hodin po poslední dávce. Doporučené koncentrace jsou mezi 2 a 3 ng/ml (odpovídá 2,55 a 3,8 nmol/l) u kojenců do 2 let a mezi 1 a 2 ng/ml (odpovídá 1,3 a 2,55 nmol/l) u dětí starších 2 let. Tyto hodnoty nemají být překračovány.

Způsob podání

Perorální užívání

Digoxin perorální roztok se dodává s odměrnou stříkačkou, která se má používat k odměřování všech dávek. Stříkačka se připojí k adaptéru na hrdle lahvičky a dávkování se pak provádí s lahvičkou

otočenou dnem vzhůru.

Přípravek se má podávat přímo do úst pacienta pomocí odměrné stříkačky.

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Atrioventrikulární blokády druhého a třetího stupně, které nejsou podporovány kardiostimulátorem.

• Komorová hyperexcitabilita (včetně extrasystol) vyskytující se v době, kdy je pacient stále pod vlivem digoxinového léku (viz bod 4.4).

• Síňové tachykardie (flutter, tachysystolie) a síňová fibrilace spojené s Wolffovým-Parkinsonovým-Whiteovým syndromem.

• Komorová tachykardie a fibrilace.

• Neregulovaná hypokalemie.

• Současné užívání sultopridu, intravenózních solí vápníku nebo třezalky (viz bod 4.5).

• V případě komorové hyperexcitability (zejména extrasystol) spojené s hypersenzitivitou,

  předávkováním nebo hypokalemií je nutné digoxin vysadit.

• V případě podstoupení léčby elektrickým šokem je vhodné užívání tohoto léku ukončit 3 dny (2 poločasy rozpadu) předem.

• Tento léčivý přípravek se obecně nedoporučuje podávat v kombinaci s midodrinem (viz bod 4.5).

  Bezpečnostní opatření pro užívání:

• Tento lék má být používán s opatrností v případě hypertrofické kardiomyopatie a restriktivní

  kardiomyopatie.

• Doporučuje se pečlivé sledování léčby, včetně EKG (elektrokardiogramu), zejména

  v následujících situacích:

  • Těžká renální insuficience: Je nutné upravit dávkování na základě clearance kreatininu.

  • Těžká jaterní insuficience: U pacientů s významnou dysfunkcí jater je doporučeno dbát

    opatrnosti.

• Na začátku léčby se také doporučuje pečlivé klinické a elektrokardiografické sledování:

  • U pacientů s atrioventrikulární (AV) blokádou prvního stupně a srdečním selháním.

  • Při zvýšené citlivosti na digitalisové léky (v důsledku onemocnění, jako je respirační nedostatečnost, hypotyreóza nebo hyperkalcemie).

Pokročilé srdeční selhání

V případech pokročilého srdečního selhání je nezbytné důsledné klinické sledování

a monitorování pomocí EKG. Při léčbě pokročilého srdečního selhání je v kombinaci s intenzivní diuretickou léčbou nutné pečlivě monitorovat hladiny draslíku, protože hypokalemie zesiluje

účinek digoxinu na komorovou hyperexcitabilitu.

S tímto stadiem srdečního selhání je často spojena funkční renální insuficience, která odůvodňuje monitorování hladin digoxinu a odpovídající úpravu dávek. K identifikaci příznaků

hyperexcitability, které mohou vyžadovat vysazení léčby (např. bigeminie komor nebo salvy

komorové tachykardie), je často nutná hospitalizace s důsledným monitorováním pomocí EKG.

Poruchy elektrolytové rovnováhy

Vzhledem k tomu, že hypokalemie významně zvyšuje toxicitu digoxinu, je nezbytné posoudit přispívající faktory: hypokalemická diuretika, stimulační laxativa, kortikosteroidy a intravenózní amfotericin B. V případě potřeby je třeba před nasazením léčby zkontrolovat hladinu draslíku

a případnou hypokalemii korigovat.

Během léčby se doporučuje pravidelné sledování hladiny draslíku.

U starších pacientů a pacientů s renální insuficiencí je pravidelné sledování draslíku zásadní.

U těchto pacientů je navíc nutné klinické (nebo dokonce biologické) posouzení stavu hydratace.

Celková anestézie

Ošetřující lékař musí informovat anesteziologa o užívání digoxinu. Anestetika interagují

s digitalisovými léky. Kromě toho zvyšují účinky digoxinu hypoxie, alkalóza a hypokalemie.

Doporučuje se monitorovat hladiny iontů v krvi i hladiny digoxinu.

Interference laboratorních testů

Při analýze vzorků získaných od pacientů užívajících enzalutamid, která využívá

chemiluminiscenční imunoanalýzu na mikročásticích (Chemiluminescent Microparticle Immunoassay, CMIA), může dojít k falešně zvýšeným sérovým hladinám digoxinu, a to

nezávisle na tom, zda jsou pacienti léčeni digoxinem. V případě sporných výsledků se doporučuje potvrdit hladiny digoxinu v séru alternativním stanovením bez známé interference, aby se zabránilo zbytečnému přerušení nebo snížení dávky digoxinu (viz bod 4.5).

Methylparaben (E218)

Digoxin perorální roztok obsahuje methylparaben (E218), který může vyvolat alergické reakce

(pravděpodobně zpožděné).

Ethanol

Dávka 0,3 ml/kg tohoto léčivého přípravku podaná dítěti ve věku 0 let a o tělesné hmotnosti 2,5 kg by vedla k expozici 24,6 mg/kg ethanolu, což může způsobit zvýšení koncentrace alkoholu v krvi (BAC – blood alcohol concentration) o přibližně 4,1 mg / 100 ml.

Mnoho léků může způsobit bradykardii (pomalý srdeční rytmus). To je případ antiarytmik třídy IA, beta-blokátorů, některých antiarytmik třídy III, některých antagonistů vápníku, anticholinesteráz, pilokarpinu atd.

Kontraindikované kombinace

(viz bod 4.3):

Riziko závažných, nebo dokonce smrtelných poruch srdečního rytmu.

Snižuje hladinu digoxinu v důsledku svého enzymatickému účinku, což může vést ke snížení účinnosti, nebo dokonce k závažným následkům (dekompenzace srdečního selhání). Při

souběžném užívání je třeba se vyvarovat náhlého vysazení třezalky a před jejím vysazením i po

jejím vysazení je třeba sledovat plazmatické koncentrace (respektive účinnost) digoxinu.

+ sultoprid:

Zvýšené riziko komorových poruch srdečního rytmu, včetně torsades de pointes.

Nedoporučované kombinace

(viz bod 4.4):

+ midodrin (alfa sympatomimetikum):

Může zesilovat bradykardické účinky midodrinu a ovlivňovat atrioventrikulární a/nebo intraventrikulární vedení.

Pokud je to nevyhnutné, zvyšte klinické sledování a monitorování pomocí EKG.

Kombinace vyžadující opatrnost

• Amiodaron:

  Snižuje automatismus (nadměrná bradykardie) a ovlivňuje atrioventrikulární vedení. Při

  současném užívání s digoxinem zvyšuje hladinu digoxinu v důsledku snížené clearance digoxinu. Doporučuje se klinický dohled a monitorování pomocí EKG s možnou úpravou dávky digoxinu.

• Vápník (perorální sůl) (zejména v kombinaci s vitamínem D):

  Riziko poruch srdečního rytmu. Doporučuje se klinické sledování, EKG a kontrola vápníku.

• Karbamazepin

  Zvyšuje koncentrace karbamazepinu v plazmě a snižuje hladiny digoxinu. Nutno dbát opatrnosti při interpretaci koncentrací v plazmě.

• Cholestyramin

  Snižuje vstřebávání digoxinu v zažívacím traktu. Tyto léky podávejte odděleně od digoxinu (nejlépe s odstupem více než 2 hodiny).

• Klarithromycin a erythromycin

  Zvyšuje hladiny digoxinu zvyšováním jeho absorpce. Během léčby klarithromycinem nebo

  erythromycinem a po jejím ukončení monitorujte hladiny digoxinu.

• Hydrochinidin, chinidin (a extrapolace na deslanosidum):

  Ovlivňuje automatismus (arytmii), tlumí automatismus (nadměrná bradykardie) a ovlivňuje atrioventrikulární vedení. Také zvyšuje hladinu digoxinu v důsledku snížené clearance digoxinu. Je nutný klinický dohled a EKG; při neočekávaných reakcích je třeba upravit dávkování.

• Léky vyvolávající hypokalemii:

  Patří sem amfotericin B (i.v.), kortikosteroidy (glukokortikoidy, mineralokortikoidy), diuretika (samostatně nebo v kombinaci), tetrakosaktid a stimulační laxativa. Hypokalemie zvyšuje toxicitu digoxinu. Je třeba monitorovat hladinu draslíku a v případě potřeby zvážit EKG.

• Itrakonazol

  Zvyšuje hladinu digoxinu, což vede k nauzee, zvracení a poruchám srdečního rytmu. Klinický

  dohled, EKG a úprava dávky digoxinu během léčby itrakonazolem a po této léčbě.

• Léky s tendencí vyvolávat torsades de pointes (kromě sultopridu): Zahrnují antiarytmika třídy I (hydrochinidin, chinidin, disopyramid) a antiarytmika třídy III (amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid), stejně jako sultoprid (benzamidové neuroleptikum) a některá další neuroleptika (thioridazin, chlorpromazin, levomepromazin, trifluoperazin, kyamemazin, sulpirid, amisulprid, tiaprid, haloperidol, pimozid, droperidol) a další léky (cisaprid, difemanil, intravenózní erythromycin, mizolastin, intravenózní spiramycin, intravenózní vinkamin, halofantrin, pentamidin, moxifloxacin, lumefantrin).

  Zvýšené riziko komorových poruch srdečního rytmu, zejména torsades de pointes. Je nezbytné klinické a elektrokardiografické monitorování.

• Ritonavir

  Zvyšuje hladiny digoxinu, zejména při intravenózním podání, v důsledku zvýšené absorpce

  digoxinu nebo snížené renální clearance. Je nutný klinický dohled, monitorování pomocí EKG

  a případná úprava dávkování digoxinu.

• Gastrointestinální topika, antacida a aktivní uhlí:

  Snižují vstřebávání digoxinu v zažívacím traktu.

  Gastrointestinální topika podávejte odděleně od digoxinu (nejlépe s odstupem více než dvě

  hodiny).

• Sukralfát

  Snižuje vstřebávání digoxinu v zažívacím traktu.

  Sukralfát užívejte odděleně od digoxinu (nejlépe s odstupem více než 2 hodiny).

• Sulfasalazin

  Snižuje hladinu digoxinu až o 50 %. Klinický dohled, EKG a v případě potřeby monitorování

  hladiny digoxinu.

  Během léčby sulfasalazinem a po jejím ukončení upravte dávkování digoxinu.

• Telithromycin

  Zvyšuje hladiny digoxinu zvyšováním jeho absorpce. Klinický dohled a v případě potřeby monitorování hladiny digoxinu během léčby telithromycinem i po jejím ukončení.

• Verapamil

  Nadměrná bradykardie a atrioventrikulární blokáda v důsledku zvýšených účinků digoxinu na automatismus a vedení, jakož i snížená renální a extrarenální eliminace. Klinický dohled, EKG a v případě potřeby monitorování hladiny digoxinu.

  Během léčby verapamilem a po jejím ukončení upravte dávkování digoxinu.

  Další faktory

• Beta-blokátory při srdečním selhání

  Mohou způsobit poruchy automatismu (bradykardie, sinusová zástava) a abnormality

  sinoatriálního a atrioventrikulárního vedení.

• Enzalutamid

Stanovení koncentrací digoxinu v séru pomocí chemiluminiscenční imunoanalýzy na mikročásticích (Chemiluminescent Microparticle Immunoassay, CMIA) během léčby

enzalutamidem může způsobit falešně zvýšené sérové hladiny digoxinu. Výsledky je třeba

potvrdit jiným typem stanovení (viz bod 4.4).

Těhotenství

Studie na zvířatech neprokázaly teratogenní ani fetotoxické účinky digoxinu. V klinické praxi nebyly dosud – při omezeném počtu těhotenství, během nichž byl digoxin užíván – zjištěny žádné specifické malformace ani fetální toxicita v těle matky. K vyhodnocení důsledků vystavení léku během

těhotenství jsou však nutné další studie.

Koncentrace naměřené na konci těhotenství jsou obecně výrazně nižší než koncentrace zjištěné několik týdnů po porodu.

V důsledku toho by se užívání digoxinu během těhotenství mělo zvažovat pouze v případě nutnosti. Aby byla zajištěna adekvátní digitalizace, je nezbytné časté monitorování koncentrací v plazmě, zejména s blížícím se termínem porodu.

Kojení

Tento přípravek přechází do mateřského mléka ve velmi malých množstvích, takže jeho koncentrace jsou mnohem nižší než terapeutické dávky pro novorozence.

V období léčby je kojení možné.

Není relevantní.

Četnost nežádoucích účinků uvedených níže je definována podle následující konvence: velmi časté

(≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1 / 10 000 až < 1 /

1 000).

1Na EKG je charakteristický pohárkovitý tvar ST segmentu typický pro impregnaci digoxinem

a neznamená předávkování.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické

pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře

sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

Symptomy:

• Srdeční poruchy s potenciálně závažnými nebo fatálními poruchami EKG: mohou být pozorovány všechny poruchy vedení a excitability.

• Gastrointestinální poruchy (anorexie, nauzea, zvracení, průjem), bolesti hlavy, závratě a žluté

  zabarvení zraku.

• Oční poruchy, zejména u starších pacientů, by měly vzbudit podezření na předávkování.

• Psychiatrické poruchy (křeče, delirium, halucinace, psychóza), zejména u velmi starých pacientů, by také měly vzbudit podezření na předávkování.

  Léčba

• V případě terapeutického předávkování: úplné vysazení digoxinu (což často stačí k odstranění symptomů) a klid na lůžku. Vyvarujte se antiarytmik nebo vysokých dávek isoproterenolu; v případě bradykardie podávejte atropin; v případě hyperexcitability myokardu zvažte podání fenytoinu nebo lidokainu.

• V případě masivní intoxikace: hospitalizace na specializovaném oddělení pro včasné provedení výplachu žaludku (do 3 hodin po požití), nepřetržité monitorování srdeční činnosti a případné

  zavedení endokavitární sondy při těžké bradykardii nebo poruchách vedení. Užijte specifické monoklonální protilátky Fab.