Rychlá úleva od středně silné až silné bolesti u pacientů ve věku 6 let a starších s traumatem a související bolestí, kteří jsou při vědomí.

Přípravek Penthrox si podává pacient sám pod dohledem osoby proškolené v podávání této látky, lékaře, lékárníka, zdravotní sestry nebo paramedika za použití inhalátoru Penthrox. Je inhalován pomocí inhalátoru Penthrox.

Inhalátor Penthrox je určen k podávání analgetika Penthrox (methoxyfluran). Přípravek Penthrox se nalévá do přístroje a při vdechování pacientem přes přístroj pacient vdechuje páry přípravku Penthrox. Připojený zásobník s aktivním uhlím (AC) adsorbuje páry přípravku Penthrox, které pacient vydechuje inhalátorem Penthrox (viz bod 5.2).

Dávkování

Dospělí a děti ve věku 6 let a starší

Jedna lahvička přípravku Penthrox o objemu 3 ml jako jednorázová dávka podaná za použití

poskytnutého zdravotnického prostředku. Druhá lahvička má být podána pouze v případě potřeby.

Frekvence, ve které může být Penthrox bezpečně používán, není stanovena (viz bod 4.4). Doporučuje se následující dávkovací režim: ne více než 6 ml v jednom dni, podávání v po sobě jdoucích dny není doporučováno a celková týdenní dávka na pacienta nemá překročit 15 ml.

U dospělých je nástup úlevy od bolesti je rychlý a měl by začít po 6-10 inhalacích. U dětí mohou být nutné dodatečné inhalace. Pacienti mají být instruování, aby inhalovali intermitentně k dosažení

příslušné analgezie. Pacienti jsou schopni vyhodnotit svoji vlastní úroveň bolesti a titrovat množství inhalovaného přípravku Penthrox k docílení dostatečného potlačení bolesti. Kontinuální inhalace obsahu jedné 3ml lahvičky poskytuje analgetickou úlevu po dobu 25-30 minut. Intermitentní inhalace může poskytnout delší analgetický účinek. Pacientům má být doporučeno, aby použili nejnižší možnou dávku pro dosažení úlevy od bolesti (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

Pokud dojde k překročení doporučené dávky, může methoxyfluran způsobit selhání ledvin. Zvýšená pozornost má být věnována pacientům s diagnostikovaným klinickým stavem, který může predisponovat k poškození funkce ledvin (viz bod 4.4).

Porucha funkce jater

Důkladné klinické testování má být provedeno v případě, kdy je Penthrox používán častěji než jednou

za 3 měsíce (viz bod 4.4). Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Penthrox u dětí ve věku od 0 do 6 let nebyla stanovena.

V současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodě 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.

Způsob podání

Inhalační podání.

Pokyny pro přípravu inhalátoru Penthrox a správné podání jsou uvedeny na obrázcích níže.

Před použitím zkontrolujte, zda se v inhalátoru nenachází nějaké předměty, nebo zda jeho části nejsou poškozené či znehodnocené. V případě jejich výskytu inhalátor (zdravotnický prostředek) nepoužívejte.

1. Ujistěte se, že zásobník s aktivním uhlím (AC) je vložen

   do otvoru v horní části inhalátoru Penthrox.

2. Odstraňte rukou uzávěr lahvičky. Případně použijte spodní část inhalátoru

   Penthrox pro uvolnění uzávěru pootočením o polovinu. Oddělte inhalátor od lahvičky a odstraňte uzávěr rukou.

3. Nakloňte inhalátor Penthrox pod úhlem 45° a nalijte celý obsah jedné lahvičky Penthrox

   do spodní části inhalátoru, zatímco s ním budete otáčet.

4. Umístěte zápěstní smyčku přes zápěstí pacienta. Pacient inhaluje a vydechuje Penthrox

   přes náustek, aby dosáhl analgezie. Prvních několik

   vdechů má být jemných a potom má pacient dýchat normálně

   přes inhalátor.

5. Pacient vydechuje do inhalátoru Penthrox. Vydechovaný vzduch prochází přes zásobník AC,

   aby byl adsorbován veškerý vydechovaný methoxyfluran.

6. Pokud je zapotřebí silnější analgezie, může pacient během používání zakrýt prstem otvor na zásobníku s aktivním uhlím.

7. Pokud je požadována další úleva od bolesti, po použití první lahvičky

   použijte druhou lahvičku, pokud je k dispozici.

   Případně použijte druhou lahvičku z nového kombinovaného balení.

   Použijte stejným způsobem jako první lahvičku v kroku 2 a 3.

   Není třeba odstraňovat zásobník AC.

   Použitou lahvičku uložte do přiloženého plastového sáčku.

8. Pacient má být poučen, aby inhaloval intermitentně k dosažení příslušné analgezie. Kontinuální inhalace zkrátí dobu použití. K dosažení analgezie má být podánaco nejnižší dávka.

9. Vraťte uzávěr na lahvičku přípravku Penthrox. Použitý

inhalátor Penthrox a použitou lahvičku vložte do uzavřeného plastového sáčku a odstraňte je odpovídajícím způsobem (viz bod 6.6).

Lékař, zdravotní sestra, paramedic nebo osoba proškolená ohledně podávání této látky musí

poskytnout a vysvětlit pacientovi příbalovou informaci.

K použití jako anestetikum.

Hypersenzitivita na methoxyfluran, jakékoliv fluorované anestetikum nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

Maligní hypertermie: pacienti, u kterých je známo, že trpí maligní hypertermií nebo k ní mají genetickou predispozici.

Pacienti nebo pacienti se známou rodinnou anamnézou závažných nežádoucích reakcí na podání inhalovaných anestetik.

Pacienti s anamnézou vykazující příznaky poškození jater po předchozím použití methoxyfluranu nebo anestezii pomocí halogenovaných uhlovodíků.

Klinicky významná porucha funkce ledvin.

Změněná úroveň vědomí v důsledku jakékoliv příčiny včetně poranění hlavy, drog nebo alkoholu. Klinicky evidentní kardiovaskulární nestabilita.

Kliniky evidentní respirační deprese.

Onemocnění ledvin

Pro zajištění bezpečného použití přípravku Penthrox jako analgetika mají být dodržována následující opatření.

• Používejte nejnižší účinnou dávku k potlačení bolesti

• Používejte s opatrností u starších osob nebo u ostatních pacientů se známými rizikovými

  faktory onemocnění ledvin.

• Používejte s opatrností u pacientů s diagnózou klinického stavu, který může vést

  k poškození ledvin

  Methoxyfluran způsobuje ve vysokých dávkách signifikantní nefrotoxicitu. Předpokládá se, že nefrotoxicita je spojena s anorganickými fluoridovými ionty, produktu metabolického rozpadu. Pokud je methoxyfluran podáván dle instrukcí pro analgetickou indikaci, jednorázová dávka 3 ml methoxyfluranu má za následek sérové hladiny anorganických fluoridových iontů nižší než 10 mikromolů/l. Pokud byl v minulosti přípravek používán jako anestetikum, způsoboval methoxyfluran při vysokých dávkách signifikantní nefrotoxicitu, kdy docházelo k vzestupu sérových hladin anorganických fluoridových iontů na více než 40 mikromolů/l. Nefrotoxicita se rovněž vztahuje k rychlosti metabolismu. Proto faktory zvyšující rychlost metabolismu, jako například léky indukující jaterní enzymy, mohou zvyšovat riziko toxicity u methoxyfluranu, stejně jako podskupiny osob s genetickými odchylkami, které vedou k variantě rychlého metabolizátora (viz bod 4.5).

  Onemocnění jater

  Methoxyfluran je metabolizován v játrech, proto zvýšená expozice u pacientů s poruchou funkce jater může způsobovat toxicitu. Penthrox nesmí být používán u pacientů, kteří mají v anamnéze příznaky poškození jater po předchozím použití methoxyfluranu nebo anestezii halogenovanými uhlovodíky (viz bod 4.3). Penthrox má být používán s opatrností u pacientů s poruchou funkce jater nebo s rizikem jaterní dysfunkce (jako jsou například enzymové induktory – viz například bod 4.5).

  Bylo hlášeno, že předchozí expozice anestetikům ve formě halogenovaných uhlovodíků (včetně methoxyfluranu v minulosti používaného jako anestetikum), zejména pokud je interval kratší než 3 měsíce, může zvýšit riziko poškození jater.

  Má být provedeno důkladné klinické testování, pokud má být použit Penthrox častěji než jednou za 3

  měsíce.

  Deprese kardiovaskulárního systému / použití u starších osob

  Potenciální účinky na krevní tlak a srdeční frekvenci jsou známé skupinové účinky vysokých dávek methoxyfluranu používaných při anestezii a ostatních anestetik. Nezdají se být významné při

  analgetických dávkách. Neexistuje zvláštní schéma systolických hladin krevního tlaku pacientů po podání methoxyfluranu jako analgetika napříč věkovými skupinami. Jelikož se však riziko může potenciálně zvýšit u starších osob s hypotenzí a bradykardií, má být volen opatrný přístup v důsledku možného snížení krevního tlaku.

  Účinky na centrální nervový systém (CNS)

  Sekundární farmakodynamické účinky včetně potenciálních účinků na CNS, jako například sedace, euforie, amnézie, schopnost koncentrace, změněná senzomotorická koordinace a změna nálady představují rovněž známé skupinové účinky. Podávání methoxyfluranu samotným pacientem v analgetických dávkách bude omezeno výskytem účinků na CNS, jako například sedace. Přesto že může být na možnost účinků na CNS nahlíženo jako na rizikový faktor potenciálního zneužití, jsou hlášení po uvedení na trh velmi vzácná.

  Respirační deprese

  Respirační deprese byla rovněž hlášena při podávání analgetických dávek (bod 4.8). Vzhledem k riziku

  respirační deprese a hypoxie je nutné monitorovat dýchání. Časté opakované použití

  V důsledku omezení týkajícího se dávky přípravku Penthrox (viz bod 4.2) a trvání úlevy od bolesti není přípravek Penthrox vhodný pro poskytování úlevy od průlomové bolesti/exacerbace bolesti při chronických bolestivých stavech. Penthrox není rovněž vhodný pro úlevu od bolesti související s traumatem u rychle se opakujících epizod u stejného pacienta.

  Butylhydroxytoluen

  Penthrox obsahuje pomocnou látku butylhydroxytoluen (E321) jako stabilizátor.

  Butylhydroxytoluen může způsobovat lokální kožní reakce (např. kontaktní dermatitidu) nebo

  podráždění očí a sliznic. Viz bod 6.1.

  Expozice při výkonu zaměstnání

  Zdravotničtí pracovníci, kteří jsou opakovaně v kontaktu s pacienty používajícími inhalátory Penthrox, mají být informováni o jakýchkoliv příslušných směrnicích z oblasti ochrany zdraví a bezpečnosti při výkonu povolání v případě použití inhalačních látek. Za účelem omezení expozice methoxyfluranem při výkonu povolání má být inhalátor Penthrox vždy používán se zásobníkem s aktivním uhlím, který adsorbuje vydechovaný methoxyfluran. Pacienty je třeba poučit, aby vydechovali do inhalátoru Penthrox; vydechovaná pára tak bude procházet zásobníkem s aktivním uhlím, kde bude vydechovaný methoxyfluran adsorbován. Vícenásobné použití inhalátoru Penthrox bez zásobníku s aktivním uhlím vede ke zvýšenému riziku.

  Zvýšení hladin jaterních enzymů, dusíku močoviny v krvi a kyseliny močové v séru bylo hlášeno u pracovníků porodnických oddělení vystavených přípravku v porodnicích, kde byl methoxyfluran používán v minulosti u gynekologických pacientek v předporodních a fázích a v průběhu porodu.

  U zdravotnických pracovníků, kteří byli v kontaktu s přípravkem Penthrox, byly hlášeny nezávažné přechodné reakce, jako jsou závratě, bolest hlavy, nauzea nebo malátnost, a hypersenzitivní reakce na methoxyfluran nebo další složky. Měření hladiny expozice methoxyfluranu provedená u nemocničního personálu prokázala hodnoty výrazně nižší než hodnoty spojované s nefrotoxicitou.

Metabolismus methoxyfluranu je zprostředkován enzymy CYP 450, zejména CYP 2E1, CYP 2B6 a do určité míry CYP 2A6. Je možné, že enzymatické induktory (jako například alkohol nebo isoniazid v případě CYP 2E1 a fenobarbital nebo rifampicin v případě CYP 2A6 a karbamazepin, efavirenz, rifampicin nebo nevirapin v případě CYP 2B6), které zvyšují rychlost metabolismu methoxyfluranu, mohou zvyšovat svoji potenciální toxicitu a je třeba se vyhnout jejich souběžnému podání s methoxyfluranem.

Má se předcházet současnému použití methoxyfluranu s léky (např. kontrastními látkami a některými antibiotiky), u kterých je známo, že mají nefrotoxický účinek, neboť může dojít k aditivnímu nefrotoxickému účinku. Mezi antibiotika se známým nefrotoxickým potenciálem patří tetracyklin, gentamicin, kolistin, polymyxin B a amfotericin B. Doporučuje se vyhnout použití anestezie sevofluranem po analgezii methoxyfluranem, jelikož sevofluran zvyšuje hladiny fluoridů v séru a nefrotoxicita methoxyfluranu je spojena se zvýšenou hladinou fluoridů v séru.

Současné použití přípravku Penthrox s látkami tlumícími CNS, jako jsou například opioidy, sedativa nebo hypnotika, celková anestetika, fenothiaziny, trankvilizéry, myorelaxancia, antihistaminika se sedativním účinkem,a alkohol, může vyvolat zvýšené tlumící účinky. Pokud jsou opioidy podávány současně s přípravkem Penthrox, má být pacient pečlivě sledován, což představuje normální klinickou praxi při podáním opioidů.

Při použití methoxyfluranu jako anestetika ve vyšších dávkách 40-60 ml, bylo hlášeno:

1. Interakce přípravku s jaterními enzymovými induktory (např. barbituráty) zvyšujícími metabolismus methoxyfluranu a vedoucí k několika hlášeným případům nefrotoxicity. Není dostatek informací, aby bylo prokázáno, zda enzymatická indukce ovlivňuje poškození jater po analgetické dávce methoxyfluranu.

2. Snížení krevního průtoku ledvinami, a tak očekávaný zvýšený účinek na ledviny při použití v kombinaci s léčivými přípravky (např. barbituráty) snižujícími srdeční výdej.

3. Tlumení srdeční činnosti (jako skupinový účinek), které může být zvýšeno ostatními léčivými přípravky tlumícími srdeční činnost, např. intravenózně podávaný praktolol během operace srdce.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné klinické údaje o účincích methoxyfluranu na fertilitu. Omezené údaje ze studií

na zvířatech neuvádějí žádné účinky na morfologii spermatu. Těhotenství

Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Tam, kde byl methoxyfluran použit při porodnické analgezii u těhotných žen, se vyskytlo jedno hlášení neonatální respirační deprese spojené s vysokou hladinou methoxyfluranu u plodu. Kde však byly podány nízké koncentrace nebo byly vysoké koncentrace udržovány po krátkou dobu, dle doporučeného dávkování, byl zjištěn malý účinek methoxyfluranu na plod. Nebyly hlášeny žádné komplikace plodu, které by byly výsledkem analgezie za použití methoxyfluranu u matky ve všech studiích provedených u porodnické analgezie.

Stejně jako v případě všech léčivých přípravků má být věnována pozornost při podávání během těhotenství, zejména v prvním trimestru.

Kojení

Není dostatek informací o vylučování methoxyfluranu do lidského mléka. Methoxyfluran má být podáván kojící matce s opatrností.

Přípravek Penthrox může mít malý vliv na schopnost řízení a používání strojů. Po podání methoxyfluranu se mohou vyskytnout závratě, somnolence a ospalost (viz bod 4.8). Pacienti mají být informováni, že nemají řídit nebo obsluhovat stroj, pokud se cítí ospale nebo pociťují závratě.

Souhrn bezpečnostního profilu

Běžné nezávažné reakce jsou CNS reakce, jako například závratě a somnolence, a jsou všeobecně

snadno reverzibilní.

Závažná nefrotoxicita závislá na dávce byla spojena s methoxyfluranem pouze, pokud byl použit ve vysokých dávkách po delší dobu při celkové anestezii. Methoxyfluran proto není nadále pro anestezii používán. Viz bod 4.4 Onemocnění ledvin. Doporučená maximální dávka přípravku Penthrox nemá být proto překročena.

Při analgetickém použití methoxyfluranu může dojít k poškození jater (frekvence není známa). Viz

bod 4.4 Onemocnění jater.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Následující tabulka se skládá z nežádoucích účinků:

• pozorovaných v klinických studiích u přípravku Penthrox při analgezii

• pozorovaných při analgetickém použití metoxyfluranu po uvedení na trh

• spojených s použitím methoxyfluranu při analgezii zjištěných ve vědecké literatuře Následující četnosti jsou základem pro vyhodnocení nežádoucích účinků:

velmi časté (≥1/10);

časté (≥1/100 až <1/10);

méně časté (≥1/1000 až <1/100); vzácné (≥1/10000 až <1/1,000); velmi vzácné (<1/10000);

není známo (z dostupných údajů nelze určit).

* *izolovaná hlášení získaná při analgetickém použití methoxyfluranu po uvedení na trh

^Ostatní případy spojené s použitím methoxyfluranu při analgezii po uvedení na trh a ve vědecké literatuře

Pediatrická populace

Bezpečnostní profil přípravku Penthrox byl v placebem kontrolované studii u pediatrických pacientů (MEOF-002) ve věku 6 až 18 let konzistentní s bezpečnostním profilem pozorovaným u dospělých. Většina příhod byla mírné intenzity a nezávažná, nejčastějšími příhodami byly závrať (41,3 % ve skupině s methoxyfluranem oproti 12,0 % ve skupině s placebem) a euforická nálada (12,0 % ve skupině s methoxyfluranem oproti 0,0 % ve skupině s placebem).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

Pokud dojde k předávkování, mohou se projevit anestetické účinky se známkami nadměrné ospalosti (včetně ztráty vědomí), snížení krevního tlaku, respirační deprese, bledost a svalová relaxace. Po vysazení přípravku Penthrox se zmíněné účinky předávkování zpravidla rychle upraví, často bez potřeby dalšího zásahu; je-li to nutné, mohou však být uplatněna podpůrná kardiorespirační opatření.

Vysoké dávky methoxyfluranu způsobují na dávce závislou nefrotoxicitu. Selhání ledvin při vysokém výdeji se vyskytlo několik hodin nebo dní po podání opakovaných vysokých analgetických nebo anestetických dávek methoxyfluranu.