• Léčba centrálního diabetu insipidu.

• Léčba primární noční enurézy u dětí (od 5 let) s normální schopností koncentrovat moč.

• Symptomatická léčba nykturie u dospělých (do 65 let) spojené s noční polyurií, tj. noční tvorbou moči překračující funkční kapacitu močového měchýře.

Desmopressin způsobuje renální reabsorpci vody v ledvinách s následnou retencí tekutin. V důsledku toho se během léčby desmopressinem doporučuje:

• zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou

• zvyšovat dávku postupně a opatrně (bez překročení maximální doporučené

• dávky)

• dodržovat restrikci příjmu tekutin

• zajistit, aby u pediatrických pacientů bylo podávání přípravku pod dohledem dospělé osoby

  Dávkování

  Obecně

  V případě známek retence vody/hyponatremie (bolest hlavy, nauzea/zvracení, nárůst tělesné hmotnosti a v závažných případech křeče a kóma) je třeba léčbu přerušit, dokud se pacient plně nezotaví.

  Při obnovení léčby se má zajistit přísná restrikce příjmu tekutin a mají být monitorovány hladiny sodíku

  v séru (viz bod 4.4). Může být nutné upravit dávku.

  Ve všech případech má být úprava dávky prováděna postupně s ohledem na dostatečnou dobu mezi jednotlivými dávkami.

  Jestliže se nedosáhne léčebného účinku v průběhu 4 týdnů při odpovídající titraci dávky v týdenních

  intervalech, léčba má být ukončena.

  Centrální diabetes insipidus

  Dospělí a děti: Vhodná počáteční dávka je 60 mikrogramů sublinguálně 3× denně. Dávkování se pak upravuje podle odpovědi pacienta. Klinické zkušenosti ukázaly, že denní dávka se pohybuje v rozsahu 120 mikrogramů až 720 mikrogramů sublingválně. U většiny pacientů je udržovací dávka 60 až 120 mikrogramů 3× denně.

  Primární noční enuréza

  Vhodná počáteční dávka je 120 mikrogramů sublingválně před spaním. Není-li tato dávka dostatečně účinná, lze ji zvýšit na 240 mikrogramů. Je třeba dodržovat restrikci příjmu tekutin.

  Tento léčivý přípravek je určen k léčbě až po dobu 3 měsíců. Nutnost pokračování v léčbě se má znovu posoudit na základě období minimálně jednoho týdne, kdy nebude přípravek podáván.

  Nykturie u dospělých

  K diagnostikování noční polyurie mají pacienti s nykturií minimálně 2 dny před zahájením léčby sledovat četnost močení a měřit objem moči. Jestliže noční produkce moči převyšuje funkční kapacitu měchýře nebo třetinu 24hodinové produkce moči, je to považováno za noční polyurii.

  Doporučená počáteční dávka je 60 mikrogramů desmopressinu sublingválně před spaním. Není-li tato dávka po jednom týdnu dostatečně účinná, lze ji zvýšit na 120 mikrogramů a následně na 240 mikrogramů sublingválně vždy v týdenních intervalech. Je třeba dodržet restrikci příjmu tekutin.

  Plazmatické hladiny sodíku mají být změřeny před zahájením léčby a také 3 dny po zahájení léčby. Totéž platí v případě zvýšení dávky a kdykoliv během léčby, pokud to ošetřující lékař považuje za nutné, viz bod 4.4.

  Není-li dosaženo adekvátního klinického účinku do 4 týdnů pomocí týdenní titrace dávky, má být léčba ukončena.

  Zvláštní skupiny pacientů Starší pacienti

  Léčba nykturie nemá být zahájena u pacientů ve věku > 65 let (viz bod 4.3).

  Porucha funkce ledvin

  U pacientů s lehkou poruchou funkce ledvin není potřeba dávku snižovat.

  Přípravek Dursea je kontraindikován u pacientů se středně těžkou a těžkou renální insuficiencí (viz

  bod 4.3).

  Porucha funkce jater

  U pacientů s poruchou funkce jater není nutná úprava dávky (viz bod 5.2).

  Pediatrická populace

  Tento léčivý přípravek je indikován u dětí k léčbě centrálního diabetu insipidu a primární noční enurézy. Doporučené dávkování pro diabetes insipidus u pediatrických pacientů je stejné jako u dospělých. Tento léčivý přípravek se nemá používat k léčbě primární noční enurézy u dětí mladších 5 let.

  Způsob podání

  Přípravek Dursea se podává sublinguálně.

  Tento léčivý přípravek se podá pod jazyk, kde se volně rozpustí bez zapití vodou.

  Při léčbě primární noční enurézy a nykturie má být příjem tekutin snížen na minimum 1 hodinu před podáním večerní dávky a minimálně 8 hodin po jejím podání (viz bod 4.4).

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

• Habituální nebo psychogenní polydipsie (v jejímž důsledku dochází k tvorbě moči vyšší než 40

  ml/kg/24 hodin).

• Známá nebo suspektní srdeční insuficience a další stavy vyžadující léčbu diuretiky.

• Středně těžká až těžká renální insuficience (clearance kreatininu nižší než 50 ml/min).

• Známá hyponatremie.

• Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH).

• Pacienti mladší než 5 let, pokud je léčivý přípravek používán k léčbě primární noční enurézy.

• Pacienti starší než 65 let, pokud je léčivý přípravek používán k léčbě primární noční enurézy nebo

  nykturie.

• Pacienti neschopní dodržovat restrikci příjmu tekutin.

Před zahájením léčby

Před zahájením léčby desmopressinem u indikací izolované noční enurézy u dětí a nykturie u dospělých se

má vyloučit organická vezikosfinkterová anomálie.

Desmopressin má být podáván s opatrností a jeho dávkování má být v případě potřeby sníženo u

starších pacientů a pacientů s kardiovaskulárními poruchami (koronární insuficience, arteriální

hypertenze), stejně jako u pacientů s rizikem intrakraniální hypertenze.

Desmopressin má být pacientům podáván s opatrností a v případě potřeby má být dávka snížena u

pacientů

trpících astmatem, cystickou fibrózou, epilepsií, migrénou nebo stavy charakterizovanými poruchami

rovnováhy tekutin a/nebo elektrolytů.

Při vysokých dávkách, zejména v případě diabetu insipidu, může desmopressin někdy způsobit mírné zvýšení krevního tlaku, které vymizí se snížením dávky.

V případě kortikotropní insuficience nebo insuficience štítné žlázy je nutné tyto stavy upravit před zahájením léčby desmopressinem a po celou dobu jejího trvání, aby se zabránilo intoxikaci vodou.

U pacientů s nykturií je veden mikční deník, který vyhodnocuje frekvenci a objem močení, pro diagnózu noční polyurie alespoň 2 dny před zahájení léčby.

Pediatrická populace

Terapeutické zvládnutí noční enurézy u dětí obecně začíná opatřeními v rámci životního stylu včetně nočního alarmu pomočování. Je důležité, aby zdravotničtí pracovníci zvážili tato opatření před zahájením léčby desmopressinem.

U dětí s izolovanou noční enurézou si má pacient před zahájením léčby zaznamenat frekvenci močení a časy pití po dobu 48 hodin a počet mokrých nocí po dobu 7 dnů.

Monitorování léčby

Hyponatremie / Otrava vodou

U pacientů s urgentní inkontinencí, organickými příčinami zvýšené frekvence močení nebo nykturie (např. benigní hyperplazie prostaty, infekce močových cest, žlučové kameny/nádory, polydipsie nebo maladaptivní diabetes mellitus) je třeba primárně řešit konkrétní příčinu problému.

Během léčby primární noční enurézy a nykturie má být příjem tekutin omezen na minimum v období mezi

1 hodinou před podáním večerní dávky a minimálně 8 hodin po jejím podání (viz bod 4.2).

Ve dnech následujících po zahájení léčby nebo po zvýšení dávky se doporučuje monitorovat tělesnou hmotnost pacienta. Rychlý a výrazný nárůst tělesné hmotnosti může být známkou nadměrné retence tekutin.

Bez současného snížení příjmu tekutin může léčba vést k retenci vody a/nebo hyponatremii (bolest hlavy, nauzea/zvracení, rychlý narůst tělesné hmotnosti a v těžkých případech křeče a kóma). V případě výskytu těchto příznaků, v indikacích izolované noční enurézy u dětí a nykturie u dospělých, je nutné léčbu přerušit a vyšetřit krevní obraz se zhodnocením hladiny sodíku. Pokud je léčba obnovena, restrikce tekutin má být přísnější.

Všichni pacienti nebo jejich ošetřovatelé mají být pečlivě poučeni o restrikci tekutin.

Zvýšené riziko hyponatremie je u starších pacientů a u pacientů s nízkou hladinou sodíku v plazmě a u

pacientů s vysokým objemem diurnální moči (nad 2,8 až 3 litry).

Aby se předešlo hyponatremii, je třeba věnovat zvláštní pozornost retenci tekutin a častému monitorování plazmatických hladin sodíku za následujících stavů:

• souběžná léčba léky, o kterých je známo, že vyvolávají poruchy sekrece ADH (SIADH), jako jsou tricyklická antidepresiva, SSRI, chlorpromazin a karbamazepin,

• souběžná léčba NSAID.

Dále

V indikacích izolované noční enurézy u dětí a nykturie u dospělých musí být léčba desmopressinem přerušena během interkurentních stavů charakterizovaných nerovnováhou vody a/nebo elektrolytů, jako jsou: infekční epizoda, horečka, gastroenteritida.

Pomocné látky se známým účinkem

Přípravek Dursea obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné sublinguální tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Látky, o nichž je známo, že stimulují vylučování ADH, například tricyklická antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), chlorpromazin a karbamazepin, stejně tak jako antidiabetika skupiny derivátů sulfonylurey např. chlorpropamid mohou vyvolávat doplňkový antidiuretický účinek vedoucí ke zvýšení nebezpečí retence vody (viz bod 4.4).

Retenci vody/hyponatremii mohou vyvolávat i nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), viz bod 4.4. Souběžná léčba diuretiky je kontraindikována (viz bod 4.3).

Souběžná léčba loperamidem může mít za následek trojnásobné zvýšení koncentrace desmopressinu v séru, což může vést ke zvýšenému nebezpečí retence vody a/nebo hyponatremie. Ačkoliv to nebylo zkoumáno, stejný účinek mohou vyvolat i jiná léčiva zpomalující intestinální peristaltiku. Toto však nebylo zkoumáno.

Souběžná léčba dimetikonem může vést ke snížené absorpci desmopressinu

Je nepravděpodobné, že by docházelo k interakcím mezi desmopressinem a látkami ovlivňujícími metabolismus jater, protože studie in vitro s lidskými mikrosomy neukázaly významný metabolismus desmopressinu játry. Studie interakcí in vivo však nebyly provedeny.

Fertilita

Studie fertility nebyly provedeny. In vitro analýza modelu kotyledonu prokázala, že při podání terapeutické koncentrace odpovídající doporučené dávce desmopressin neprochází placentou.

Těhotenství

Údaje o limitovaném počtu (n = 53) těhotných žen léčených s diabetem insipidem, stejně tak jako údaje o limitovaném počtu (n = 54) těhotných žen s von Willebrandovou chorobou, neprokazují žádný nepříznivý účinek desmopressinu na těhotenství nebo na zdraví plodu či novorozence. Zatím nejsou k dispozici žádné jiné relevantní epidemiologické údaje.

Studie na zvířatech neprokázaly přímý ani nepřímý škodlivý vliv na těhotenství, na embryonální/fetální vývoj, na porod, ani na vývoj po narození.

Desmopressin má být těhotným ženám podáván s opatrností.

Kojení

Výsledky analýz mateřského mléka kojících matek, které užívaly vysoké dávky desmopressinu (300 μg intranazálně) ukazují, že desmopressin přechází do mateřského mléka, ale množství desmopressinu, které může přejít na dítě, je značně nízké, a pravděpodobně nižší, než je potřebné k ovlivnění diurézy.

Zda se desmopressin hromadí v mateřském mléce při opakovaném podávání, nebylo studováno.

Přípravek Dursea nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Shrnutí bezpečnostního profilu

Nejzávažnější nežádoucí účinek u desmopressinu je hyponatremie, viz níže pod „Popis vybraných nežádoucích účinků“.

Dospělí

Nejčastějším hlášeným nežádoucím účinkem byla bolest hlavy (12 %). Další časté nežádoucí účinky byly hyponatremie (6 %), závrať (3 %), hypertenze (2 %) a gastrointestinální poruchy (nauzea (4 %), zvracení (1 %), bolest břicha (3 %), průjem (2 %) a zácpa (1 %)). Méně časté nežádoucí účinky jsou ovlivnění spánkových vzorců/úrovně vědomí, které se prezentují jako insomnie (0,96 %), somnolence (0,4 %) nebo astenie (0,06 %).

Anafylaktické reakce nebyly v rámci klinických studií pozorovány, ale byly hlášeny spontánně.

Pediatrická populace

Nejčastějším hlášeným nežádoucí účinkem byla bolest hlavy (1 %). Méně časté byly psychické poruchy (ovlivnění lability (0,1 %), agresivita (0,1 %), úzkost (0,05 %), výkyvy nálady (0,05 %), noční můry (0,05 %)), které obvykle po přerušení léčby vymizí, a gastrointestinální poruchy (bolest břicha (0,65 %), nauzea (0,35 %), zvracení (0,2 %) a průjem (0,15 %)).

Anafylaktické reakce nebyly v rámci klinických studií pozorovány, ale byly hlášeny spontánně.

Nykturie

Nežádoucí účinky desmopressinu byly popsány u pacientů, včetně populace ve věku 65 let a starších, léčených s nykturií během klinických studií. Celkem přibližně 35 % pacientů zaznamenalo nežádoucí účinky během titrační fáze. Většina případů klinicky významné hyponatremie (sodík v séru < 130 mmol/l) se objevila u pacientů ve věku 65 let nebo starších (viz bod 4.3). Hyponatremie se objevila buď brzy po zahájení léčby, nebo během zvýšení dávky. Jiné nežádoucí účinky než hyponatremie jsou většinou nezávažné. Během dlouhodobé léčby zaznamenalo 24 % pacientů nežádoucí účinky.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Dospělí

Frekvence nežádoucích účinků hlášených v klinických studiích provedených s perorálně podaným desmopressinem u dospělých pacientů při léčbě nykturie (n = 1 557) kombinovaných s postmarketingovým sledováním u všech indikací pro dospělé pacienty (včetně CDI) jsou uvedeny v tabulce 1. Nežádoucí účinky z postmarketingu jsou ve sloupci „Není známo“).

Tabulka 1 Tabulkový seznam nežádoucích účinků u dospělých

*Hyponatremie může způsobit bolest hlavy, bolest břicha, nauzeu, zvracení, nárůst tělesné hmotnosti, závrať, zmatenost, malátnost, vertigo a v závažných případech křeče a kóma.

** Bylo pozorováno pouze u CDI.

Pediatrické populace

Frekvence nežádoucích účinků hlášených v klinických studiích provedených s perorálně podaným desmopressinem u dětí a dospívajících při léčbě primární noční enurézy (n = 1 923) jsou uvedeny v tabulce 2. Nežádoucí účinky z postmarketingu jsou ve sloupci „Není známo“.

Tabulka 2 Tabulkový seznam nežádoucích účinků u pediatrické populace

*Hyponatremie může způsobit bolest hlavy, bolest břicha, nauzeu, zvracení, nárůst tělesné hmotnosti a v

závažných případech křeče a kóma.

** Hlášení z postmarketingu byla stejná u dětí a dospívajících (< 18 let).

***Hlášení z postmarketingu téměř výlučně u dětí a dospívajících (< 18 let).

****Hlášení z postmarketingu primárně u dětí (< 12 let).

Zvláštní populace

U starších pacientů a pacientů s nízkou hladinou sodíku v plazmě může být zvýšené riziko rozvoje hyponatremie, viz body 4.2 a 4.4.

Popis vybraných nežádoucích účinků

Nejzávažnějším nežádoucím účinkem desmopressinu je hyponatremie, která může způsobit bolest hlavy, bolest břicha, nauzeu, zvracení, zvýšení tělesné hmotnosti, závrať, zmatenost, malátnost, vertigo a v závažných případech křeče a kóma. Příčinou potenciální hyponatremie je očekávaný antidiuretický účinek. Hyponatremie je reverzibilní a u dětí se často vyskytuje v souvislosti se změnami v denním režimu, které ovlivňují příjem tekutin a/nebo pocení. Většina dospělých léčených s nykturii, u kterých se rozvinula hyponatremie, vykazovala nízké hladiny sodíku v plazmě po 3 dnech podávání nebo po zvýšení dávky.

Zvláštní opatrnosti je třeba věnovat dětem i dospělým, viz bod 4.4.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

V případě závažného předávkování s velkým rizikem intoxikace vodou jsou nutná specifická opatření

v nemocničním prostředí, s přísným klinickým a biologickým sledováním.

Toxicita

Předávkování desmopressinem vede k prodlouženému trvání účinku se zvýšeným rizikem retence vody a

hyponatremie.

I běžné dávky spolu s velkým příjmem tekutin mohou způsobit intoxikaci vodou. Dávky od 0,3 mikrogramů/kg intravenózně a 2,4 mikrogramů/kg intranazálně společně s příjmem tekutin vedly k hyponatremii a záchvatům křečí u dětí i dospělých. Nicméně dávka 40 mikrogramů intranazálně

u 5měsíčního dítěte a dávka 80 mikrogramů intranazálně u 5letého dítěte nezpůsobily žádné příznaky. Dávka 4 mikrogramy podána parenterálně novorozenci způsobila oligurii a zvýšení tělesné hmotnosti.

Příznaky

Předávkování desmopressinem vede ke zvýšenému riziku retence vody s příznaky, jako jsou bolest hlavy, nauzea, hyponatremie, hypoosmolalita, oligurie, útlum CNS, záchvaty křečí, plicní edém. Viz také bod 4.8.

Léčba

Ačkoli má být léčba hyponatremie individualizovaná, lze poskytnout následující obecná doporučení:

• Hyponatremie je léčena přerušením léčby desmopressinem a restrikcí příjmu tekutin.

• Pokud má pacient příznaky, může mu být podána infuze izotonického nebo hypertonického chloridu sodného.

• Závažná retence tekutin (záchvaty křečí a bezvědomí) je léčena furosemidem.