TRANSTEC 35MCG/H Transdermální náplast

Středně silné až silné bolesti při nádorovém onemocnění a silné bolesti, které nereagují na

neopioidní analgetika.

Přípravek Transtec není vhodný k léčbě akutní bolesti.

Dávkování

Pacienti starší 18let

Dávkování přípravku Transtec má být přizpůsobeno individuálně každému pacientovi dle charakteru jeho obtíží a reakce na léčbu (intenzita bolesti, míra utrpení, individuální odezva na léčbu). Má být podána nejnižší možná dávka, která zajistí adekvátní úlevu od bolesti. K zajištění takového individuálního přizpůsobení léčby jsou k dispozici tři síly transdermálních náplastí: Transtec 35 μg/h, Transtec 52,5 μg/h a Transtec 70 μg/h.

Volba počáteční dávky:

U pacientů, kteří dosud neužívali žádná analgetika, má být léčba zahájena náplastí nejnižší síly (Transtec 35 μg/h). Pacienti, kterým byla již podávána analgetika I. stupně dle WHO (neopioidní), nebo II. stupně dle WHO (slabé opioidy), také mají zahájit léčbu náplastí Transtec 35 μg/h. V souladu s doporučeními WHO je možné s přihlédnutím k celkovému zdravotnímu stavu pacienta v podávání neopioidních analgetik pokračovat.

Při převádění z analgetik III stupně (silné opioidy) na přípravek Transtec se musí při výběru počáteční síly transdermální náplasti, vzít v úvahu charakter předešlé medikace, způsob podání a průměrná denní dávka, aby nedošlo k opětovnému návratu bolesti.

Obecně lze doporučit individuální titraci dávky a zahájení léčby náplastí nejnižší síly (Transtec 35 μg/h).

Klinická zkušenost prokázala, že pacienti, již dříve léčení vysokými denními dávkami silných opioidů (průměrně v rozsahu 120 mg orálního morfínu) mohou zahájit léčbu nejbližší vyšší silou transdermální náplasti (viz také bod 5.1).

Pro adaptaci na individuální dávku po určitou dobu má být v průběhu titrace podáváno v

dostatečné míře analgetikum s okamžitým účinkem.

Potřebná síla přípravku Transtec musí být přizpůsobena individuální potřebě pacienta a v

pravidelných intervalech kontrolována.

Po aplikaci první transdermální náplasti přípravku Transtec se sérové koncentrace buprenorfinu zvyšují u pacientů pozvolna, bez rozdílu mezi pacienty, kteří již dříve byli analgetiky léčeni a pacienty, kteří analgetiky léčeni nebyli. Z toho důvodu je na začátku léčby rychlý nástup účinku nepravděpodobný. Proto se první hodnocení analgetického účinku má provést až po 24 hodinách. Předchozí analgetická léčba (s výjimkou transdermálních opioidů) se má během prvních

12 hodin po převedení na přípravek Transtec podávat v původní dávce a v následujících

12 hodinách má být podávána vhodná úlevová medikace podle potřeby.

Titrace dávky a udržovací terapie

Náplast přípravku Transtec má být vyměněna nejpozději po 96 hodinách (4 dnech). Aby používání bylo pohodlné, je možné měnit náplast v pravidelných intervalech dvakrát týdně, např. každé pondělí ráno a čtvrtek večer. Dávka má být titrována individuálně až do dosažení analgetického účinku. Jestliže není analgezie na konci počáteční aplikační doby dostatečná, je možné dávku zvýšit, buď použitím více než jedné léčivé náplasti stejné síly nebo přechodem na léčivou náplast se silnějším účinkem. Současně nemají být aplikovány více než dvě léčivé náplasti, bez ohledu na jejich sílu.

Před aplikací další síly náplasti přípravku Transtec je třeba vzít v úvahu celkové množství opioidů podávaných navíc k náplasti, tj. celkovou potřebnou dávku opioidů, a podle toho dávku přizpůsobit. Dodatečné podávání rychle působících silných analgetik k léčbě průlomové bolesti může být nezbytné nejen během titrování dávky, ale i během udržovací léčby.

Pokud jsou dodatečné dávky analgetik vyžadovány pravidelně, je možné zvážit přechod na

nejbližší vyšší sílu buprenorfinové náplasti. Zvláštní populace

Pediatrická populace

Použití léčivého přípravku Transtec nebylo u těchto pacientů klinicky hodnoceno, a proto se nedoporučuje.

Starší pacienti

Úprava dávkování přípravku Transtec u starších pacientů není nutná.

Pacienti s renální insuficiencí

Vzhledem k tomu, že farmakokinetika buprenorfinu není u renálního selhání změněna, je

možné jeho použití u pacientů s renální insuficiencí, včetně dialyzovaných.

Pacienti s hepatální insuficiencí

Buprenorfin je metabolizován v játrech. Intenzita a trvání jeho účinku mohou být u pacientů se zhoršenými jaterními funkcemi ovlivněny. Z toho důvodu mají být pacienti s jaterní nedostatečností během léčby přípravkem Transtec pečlivě monitorováni.

Způsob podání

Přípravek Transtec má být aplikován na nepodrážděný, čistý a neochlupený hladký povrch kůže, ale nikoli na místa s rozsáhlými jizvami. Na horní části těla se dává přednost těmto místům: horní část zad nebo pod klíční kostí na hrudníku. Zbývající ochlupení má být ostříháno nůžkami (neholit). Je-li potřeba očistit místo aplikace, má být omyto vodou. Nemá se používat mýdlo nebo jiné prostředky. Nemají se používat pleťové přípravky, které by mohly, v místě vybraném pro aplikaci přípravku Transtec, ovlivnit přilnavost náplasti.

Kůže musí být před aplikací úplně suchá. Transtec musí být aplikován bezprostředně po vyjmutí

ze sáčku. Po odstranění pásky, se náplast na místě pevně přitlačí dlaní po dobu přibližně

30 sekund.

Koupání, sprchování nebo plavání nemá na náplast vliv. Nemá však být vystavena nadměrnému

teplu (např. sauna, infračervené záření).

Náplast přípravku Transtec má být ponechána maximálně 4 dny. Další náplast přípravku Transtec má být po odstranění předchozí náplasti aplikována na jinou část kůže. Před aplikací nové náplasti na stejnou část kůže má uplynout nejméně jeden týden.

Cíle léčby a ukončení léčby

Před zahájením léčby přípravkem Transtec má být společně s pacientem dohodnuta léčebná strategie včetně délky léčby, cílů léčby a plánu ukončení léčby v souladu s pokyny pro léčbu bolesti. Během léčby má lékař s pacientem často komunikovat, aby zhodnotil potřebu pokračování léčby, zvážil její ukončení a v případě potřeby upravil dávkování. Pokud pacient již nevyžaduje léčbu přípravkem Transtec, může být vhodné dávku postupně snižovat, aby se předešlo příznakům z vysazení. Při nedostatečném tlumení bolesti je třeba zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese základního onemocnění (viz bod 4.4).

Délka léčby

Přípravek Transtec se nemá používat déle, než je nutné. Jestliže je vzhledem k povaze a tíži onemocnění třeba dlouhodobá léčba bolesti přípravkem Transtec, pak má být pečlivě a pravidelně vyhodnocována ( je-li nezbytné i přerušena) ke stanovení, zda a v jakém rozsahu je další léčba potřebná.

Přerušení podávání náplasti Transtec

Po odstranění náplasti Transtec klesají sérové koncentrace buprenorfinu pozvolna, a proto

analgetický účinek ještě po určitou dobu přetrvává. To je nutné vzít v úvahu, pokud se má

pokračovat v léčbě jinými opioidy. Obecně platí pravidlo, že další opioidy nemají být podávány během 24 hodin po odstranění náplasti Transtec. V současné době jsou zatím k dispozici jen omezené údaje pro stanovení počáteční dávky jiných opioidů po ukončení léčby náplastí Transtec.

Přípravek Transtec je kontraindikován:

• při známé hypersenzitivitě na léčivou látku buprenorfin nebo na kteroukoli pomocnou

  látku uvedenou v bodě 6.1

• u pacientů závislých na opioidech a při odvykací léčbě

• u stavů s vážným poškozením dechového centra a jeho funkcí nebo kde k takovému poškození může

  dojít

• u pacientů, kterým jsou podávány inhibitory MAO nebo je užívali během posledních dvou týdnů (viz bod 4.5)

• u pacientů trpících onemocněním myasthenia gravis

• u pacientů v deliriu tremens

• v těhotenství (viz bod 4.6).

Pouze se zvláštní opatrností se musí přípravek Transtec používat při akutní alkoholové intoxikaci, křečových stavech, u pacientů s úrazem hlavy, v šoku, za sníženého stavu vědomí nejasného původu, při zvýšeném intrakraniálním tlaku bez možnosti ventilace.

Buprenorfin způsobuje příležitostně respirační útlum. Z toho důvodu je třeba opatrnosti při léčbě pacientů se zhoršenou respirační funkcí nebo u pacientů užívajících léky, které mohou způsobit útlum dýchání.

Ve studiích provedených s přípravkem Transtec na zdravých dobrovolnících a pacientech nebyly po vysazení pozorovány abstinenční příznaky. Avšak po dlouhodobém používání přípravku Transtec nelze abstinenční příznaky, podobně jako při vysazení opioidů, zcela vyloučit (viz také 4.8). Příznaky jsou: neklid, úzkost, nervozita, nespavost, hyperkineze, třes a gastrointestinální obtíže.

U pacientů zneužívajících opioidy substituce buprenorfinem může zabránit abstinenčním příznakům. To vedlo k určitému zneužívání buprenorfinu a pacientům podezřelým ze zneužívání drog je třeba jej předepisovat s opatrností.

Tolerance a porucha užívání opioidů (zneužívání a závislost)

Při opakovaném podávání opioidů, jako je Transtec, může vzniknout tolerance, fyzická a psychická závislost a porucha užívání opioidů (opiod use disorder, OUD). Opakované používání přípravku Transtec může vést k OUD. Vyšší dávka a delší trvání léčby opioidy může zvýšit riziko vzniku OUD. Zneužití nebo úmyslné zneužití přípravku Transtec může vést k předávkování a/nebo úmrtí. Riziko vzniku OUD je zvýšené u pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou (rodiče nebo sourozenci) poruch spojených s užíváním návykových látek (včetně poruch spojených s konzumací alkoholu), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s osobní anamnézou jiných duševních poruch (např. deprese, úzkosti a poruchy osobnosti).

Před zahájením léčby přípravkem Transtec a v jejím průběhu mají být s pacientem dohodnuty cíle léčby a plán ukončení léčby (viz bod 4.2). Před zahájením léčby a v jejím průběhu má být pacient rovněž informován o rizicích a příznacích OUD. Pokud se tyto příznaky objeví, mají být pacienti upozorněni, aby kontaktovali svého lékaře.

Pacienty bude třeba sledovat, zda se u nich neprojeví příznaky chování, při kterém vyhledávají drogy (např. příliš časné žádosti o doplnění léků). To zahrnuje kontrolu souběžně užívaných opioidů a

psychoaktivních léků (např. benzodiazepinů). U pacientů se známkami a příznaky OUD je třeba zvážit konzultaci s odborníkem na léčbu závislosti.

Buprenorfin je metabolizován v játrech. Intenzita a trvání účinku mohou být u pacientů s poruchami jaterních funkcí změněny. Z toho důvodu mají být takoví pacienti během léčby přípravkem Transtec pečlivě sledováni.

Sportovci si musí být vědomi, že tento léčivý přípravek může vyvolat pozitivní reakci na anti-

dopingové testy.

Riziko plynoucí ze současného užívání se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky Současné užívání přípravku Transtec a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Transtec současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.

Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Poruchy dýchání spojené se spánkem

Opioidy mohou způsobovat poruchy dýchání spojené se spánkem včetně centrální spánkové apnoe (CSA) a hypoxemie spojené se spánkem. Používání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. Je třeba zvážit snížení celkové dávky opioidů u pacientů, u nichž se projevuje CSA.

Serotoninový syndrom

Souběžné podávání přípravku Transtec a dalších serotonergních látek, např. selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) nebo tricyklických antidepresiv, může vést k serotoninovému syndromu, což je potenciálně život ohrožující onemocnění (viz bod 4.5).

Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními látkami klinicky opodstatněná, doporučuje se pacienta pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a zvýšení dávky.

Symptomy serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální symptomy.

V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti symptomů zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby.

Pediatrická populace

Užití léčivého přípravku se nedoporučuje u pacientů mladších 18 let, protože v této věkové skupině nebyl přípravek Transtec klinicky hodnocen.

Pacienti s horečkou/ působení vnějšího tepla

Horečka a působení vnějšího tepla mohou zvýšit permeabilitu kůže. Teoreticky může za takových okolností dojít během léčby ke zvýšení sérových koncentrací buprenorfinu. Proto je při léčbě přípravkem Transtec nutné věnovat pozornost zvýšené možnosti opioidních reakcí u pacientů s horečkou nebo v případech zvýšené teploty kůže z jiných příčin.

Při užívání inhibitorů MAO posledních 14 dnů před podáním opioidu pethidinu byly pozorovány život ohrožující interakce postihující centrální nervový systém, respirační a kardiovaskulární funkce. Stejné interakce mezi inhibitory MAO a přípravkem Transtec nelze vyloučit (viz také bod 4.3).

Pokud je přípravek Transtec aplikován spolu s jinými opioidy, anestetiky, hypnotiky, sedativy, antidepresivy, neuroleptiky a obecně s léky, které tlumí dýchání a centrální nervový systém, mohou být účinky na CNS zesíleny. Současné používání léčivého přípravku Transtec

s gabapentinoidy (gabapentin a pregabalin) může vést k respirační depresi, hypotenzi, hluboké

sedaci, kómatu nebo úmrtí (viz bod 4.4). Totéž platí také pro alkohol.

Přípravek Transtec je třeba používat s opatrností při souběžném podávání se serotonergními léčivými látkami, např. selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) nebo tricyklickými antidepresivy, neboť dochází ke zvýšení rizika serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující onemocnění (viz bod 4.4).

Při současném podání s inhibitory nebo induktory CYP 3A4 může být účinnost přípravku Transtec

zesílena (inhibitory) nebo zeslabena (induktory).

Sedativa, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky

Současné užívání opioidů spolu se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a úmrtí v důsledku aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného užívání (viz bod 4.4).

Současné podávání buprenorfinu s anticholinergiky nebo léky s anticholinergní aktivitou (např. tricyklická antidepresiva, antihistaminika, antipsychotika, svalová relaxancia, antiparkinsonika) může vést ke zvýšení nežádoucích anticholinergních účinků.

Těhotenství

Údaje o podávání buprenorfinu těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro lidi není známo.

Vysoké dávky buprenorfinu ke konci těhotenství mohou vyvolat respirační útlum u novorozence, dokonce i po krátké době podávání. Dlouhodobé podávání buprenorfinu během posledního trimestru těhotenství může způsobit u novorozence abstinenční příznaky.

Z toho důvodu je přípravek Transtec během těhotenství kontraindikován.

Kojení

Buprenorfin je vylučován do mateřského mléka. Studie na potkanech prokázaly, že buprenorfin tlumí tvorbu mléka.

Přípravek Transtec nemá být používán během kojení.

Fertilita

Účinek buprenorfinu na fertilitu u lidí není znám. Buprenorfin ve studiích u zvířat fertilitu neovlivnil (viz bod 5.3).

Přípravek Transtec má výrazný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

I při používání podle návodu může přípravek Transtec ovlivnit pacientovy reakce tak, že naruší schopnost bezpečně řídit a obsluhovat stroje.

To platí zejména pro zahájení léčby, při jakékoli změně dávkování, a pokud je přípravek Transtec podáván spolu s jinými centrálně působících látkami, včetně alkoholu, trankvilizérů, sedativ a hypnotik.

Pacienti, kteří jsou takto ovlivněni (pociťují závratě, ospalost nebo rozmazané či dvojité vidění) nesmí během používání přípravku Transtec a nejméně 24 hodin po jeho odstranění řídit nebo obsluhovat stroje.

Pokud u pacientů stabilizovaných na určité dávce nejsou uvedené příznaky přítomny, nemusí

pro ně být léčba nutně překážkou v řízení dopravních prostředků nebo obsluze strojů.

Následující nežádoucí účinky byly zaznamenány po použití přípravku Transtec v klinických studiích a postamarketingovém sledování.

Vyjádření frekvence podle MedDRA:

velmi časté (≥ 1/10)

časté (≥ 1/100, < 1/10)

méně časté (≥ 1/1 000, < 1/100) vzácné (≥ 1/10 000, < 1/1 000) velmi vzácné (≤ 1/10 000)

není známo (z dostupných údajů nelze určit)

1. nejčastěji hlášené systémové nežádoucí účinky byly nauzea a

   zvracení

2. nejčastěji hlášené lokální nežádoucí účinky byl erytém a pruritus.

   Poruchy imunitního systému

   Velmi vzácné: závažné alergické reakce*

   Poruchy metabolismu a výživy

   Vzácné: nechutenství

   Psychiatrické poruchy

   Méně časté: zmatenost, poruchy spánku, neklid

   Vzácné: psychotické projevy (např. halucinace, úzkost, noční děsy), pokles libida

   Velmi vzácné: závislost, změny nálad

   Poruchy nervového systému

   Časté: závratě, bolesti hlavy

   Méně časté: sedace, spavost

   Vzácné: poruchy koncentrace, poruchy řeči, poruchy rovnováhy, necitlivost, parestézie (např. pálivé či bodavé vjemy v kůži)

   Velmi vzácné: svalové fascikulace, poruchy chuťového vnímání

   Poruchy oka

   Vzácné: poruchy vidění, rozmazané vidění, otoky víček

   Velmi vzácné: miosa

   Poruchy ucha a labyrintu

   Velmi vzácné: bolesti ucha

   Srdeční poruchy a cévní poruchy

   Méně časté: oběhové poruchy (jako je hypotenze nebo vzácně i oběhový kolaps)

   Vzácné: návaly

   Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

   Časté: dyspnoe

   Vzácné: deprese dýchání

   Velmi vzácné: hyperventilace, škytavka

   Gastrointestinální poruchy

   Velmi časté: nauzea

   Časté: zvracení, zácpa

   Méně časté: sucho v ústech

   Vzácné: pálení žáhy

   Velmi vzácné: říhání

   Poruchy kůže a podkožní tkáně Velmi časté: erytém, pruritus Časté: exantém, pocení

   Méně časté: vyrážka

   Vzácné: urtika

   Velmi vzácné: pustulky a puchýřky

   Není známo: kontaktní dermatitida, změny zbarvení kůže v místě aplikace

   Poruchy ledvin a močových cest

   Méně časté: retence moče, poruchy mikce

   Poruchy reprodukčního systému a prsu

   Vzácné: pokles erekce

   Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

   Časté: otok, únava

   Méně časté: malátnost

   Vzácné: abstinenční příznaky*, reakce v místě podání

   Velmi vzácné: bolesti na hrudníku

   * viz odstavec c)

3. V některých případech se objeví opožděná alergická reakce se zřetelnými známkami zánětu.

V takových případech musí být léčba přípravkem Transtec ukončena.

Závislost na lécích

Opakované používání přípravku Transtec může vést k závislosti na lécích, a to i při terapeutických dávkách. Riziko závislosti na lécích se může lišit v závislosti na individuálních rizikových faktorech pacienta, dávkování a délce léčby opioidy (viz bod 4.4).

Vznik abstinenčních příznaků po přerušení léčby přípravkem Transtec je nepravděpodobný. Důvodem je velmi pomalé uvolňování buprenorfinu z opioidních receptorů a pozvolný poklese sérových koncentrací buprenorfinu (po odstranění poslední náplasti obvykle přesahuje dobu 30 hodin). Nicméně po dlouhodobém používání náplastí přípravku Transtec nelze zcela vyloučit rozvoj abstinenčních příznaků podobných těm, které se objevují při vysazení opiátů. Tyto příznaky zahrnují: agitovanost, úzkost, nervozitu, nespavost, hyperkinezi, třes a gastrointestinální poruchy.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

Buprenorfin má široké rozmezí bezpečnosti. V důsledku řízeného uvolňování malého množství

buprenorfinu do krevního oběhu nejsou vysoké nebo toxické koncentrace buprenorfinu v krvi

pravděpodobné. Maximální sérové koncentrace buprenorfinu po aplikaci náplasti Transtec 70 μg/h je 10krát nižší než po intravenózním podání terapeutické dávky 0,3 mg buprenorfinu.

Příznaky

V zásadě lze při předávkování buprenorfinem očekávat příznaky podobné jako u jiných centrálně působících analgetik (opioidů). Jsou to: útlum dýchání, sedace, ospalost, nauzea, zvracení, kardiovaskulární selhání a výrazná mióza. Po předávkování opioidy se může rovněž vyskytnout kóma, zástava dechu a úmrtí.

Léčba

Jsou nutná rychlá naléhavá opatření: udržet volné dýchací cesty (aspirace!), udržovat dýchání a krevní oběh v závislosti na symptomech. Naloxon ovlivňuje tlumivý respirační účinek buprenorfínu jen omezeně. Je třeba podávat vysoké dávky, a to buď ve formě opakovaných bolusů nebo infuse (např. začít bolusem 1-2 mg intravenózně. K dosažení adekvátního antagonistického účinku se doporučuje podání ve formě infuze, udržující konstantní hladiny naxolonu v plazmě.) Nicméně má být zahájena přiměřená ventilace.